Langsiktig Overlevelse Prognose Etter Hjerneslag

Bevis-Basert Prognose

Som Case-Studie viser diskusjon om overlevelse etter hjerneslag kan være utfordrende. Selv om prognosen var ofte en del av medisinsk opplæring i begynnelsen av 1900-tallet, den stadig voksende kroppen av klinisk medisinsk kunnskap har sakte dyttet dette fra de fleste medisinske programmer. Store fremskritt de siste 50 årene har fokusert mer på å forlenge livet, med kvalitet/kvantitet av at gjenværende levetid ofte sett på som mindre prioriteringene.,1,2

I den moderne kontekst, prognose betaler en sentral rolle i onkologi, og kreftoverlevelse papirer er mange. For hver type av kreft er det betydelige ressurser som dokumenterer 1 – og 5-års overlevelse, ofte stratifisert med en persons alder, kjønn, rase, svulst stage, grade, histology og behandling. Som et resultat, leger rutinemessig tilbud overlevelse og tilbakefall til sine pasienter med kreft. Det er også mange dødelighet risiko indekser for generell bruk av klinikere i medisinske beslutninger for eldres befolkningen.,3 Inntil nylig ikke noe eksternt lignende eksistert i slag, selv om det er den femte største dødsårsaken i USA, nest største dødsårsaken i verden, og er den største årsaken til uførhet.

Overlevelse Prognose Etter Hjerneslag

En fersk article4 på langsiktig overlevelse etter hjerneslag gir liv forventninger etter alder, kjønn og alvorlighetsgrad av funksjonshemming målt ved modifisert Rankin-Skala (mRS), den mest brukte mål på lang sikt uførhet etter hjerneslag., Livet-forventede resultater i artikkelen var basert på en systematisk gjennomgang av hjerneslag litteratur, inkludert 11-tasten for studier som omfatter mer enn 35.000 personer som følges i minst 1 år. Prognosen ble laget fra minst 3 måneder poststroke, etter den akutte perioden av økt dødelighet, risiko og etter de fleste strukturert rehabiliteringsprogram. Alle typer slag ble vurdert, sammen med eventuelle komorbide faktorer.

Som angitt i studien, er det en sak av empiric observasjon som alder og alvorlighetsgrad har de største effekter på langsiktig overlevelse., For eksempel, mannlige individer hadde en samlet hazard ratio (HR) på ca 1.2 sammenlignet med kvinner, noe som indikerer 20% høyere dødelighet risiko; risikoen ca dobbeltrom (HR=2.0) med hvert tiår av alder, og den største gruppen study5 evaluering av overlevelse rapportert at effekten av diabetes, røyking, og atrieflimmer hver hadde en PULS på ca 1.4. I kontrast, den samme studier viser at de med fru klasse 4 har nesten 3 ganger risiko sammenlignet med fru klasse 0, og de med mRS 5 har 5 ganger risiko., Hvis andre faktorer enn alder, kjønn, og alvorlighetsgraden er til syvende og sist som anses som relevante, disse kan også bli vurdert i analysen.

Vi tror komplett sett av resultater fra undersøkelsen, inkludert underliggende overlevelse sannsynligheter, sammen med noen praktiske instruksjon om prognose, kan effektivt brukes av klinikere for å skaffe bevis-basert veiledning på langsiktig overlevelse etter hjerneslag. For å forenkle dette tilbyr vi en web-basert overlevelse verktøy for raske og nøyaktige beregninger på http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/.,

Overlevelse Prognoser Generelt

forventet levealder er en presis teknisk begrep som refererer til gjennomsnittlig (aritmetisk gjennomsnitt) overlevelse tid i en gruppe med lignende mennesker. Forventet levealder er generelt avledet ved hjelp av et liv bordet; se Boksen for en oppfriskning på dette vitenskapelig verktøy.

Mens folkemunne begrepet forventet levealder kan brukes til å uttrykke et sammendrag om en pasients prognose, det er ikke ment å være en prognose om en gitt person er faktisk overlevelse tid., For eksempel, den generelle befolkningen levealder for menn alder 70 er 14 år, men mye død før eller i stedet etter å ha dobbelt så lang tid er fullt mulig. Tilsvarende pasienter kan leve veldig forskjellig lifespans. For eksempel, 1 enegget tvilling kan overleve den andre av 30 år. Det er en selvfølgelighet at en person pasientens overlevelse tid, kan ikke forutsies med noen rimelig grad av presisjon. Det er ikke bare vanskelig, det er umulig (Boks Figur 3).,

for Å gi en mening om en person er sannsynlig prognose krever 1) tilstrekkelig informasjon til å identifisere faktorer, funksjoner eller egenskaper av den enkelte kjent for å være relatert til overlevelse og 2) identifiserte grupper (kohorter) av tilsvarende ligger personers faktiske overlevelsen erfaring. Prognosen krever matchende vedkommende for overlevelse av lignende personer. Medisinske leger rutinemessig utføre denne typen sammenligning når du gjør diagnoser, identifisere behandling valg, og valg av kirurgiske teknikker., I det enkleste liv-forventet sammenheng, kan vi bare finne den aktuelle pasient grupper for sammenligning, så rapporten på sine empiric overlevelse.

I vår erfaring at de fleste leger føler seg trygge i å gi overlevelse prognoser bare når en person er på ytterpunktene av overlevelse spektrum—når prognosen er dårlig, på den ene siden, eller veldig bra på den andre. Når prognosen er dårlig og medisinsk intervensjon er hyppige og ofte invasiv med lange sykehusopphold, pasienter og pårørende kan allerede i hovedsak kjenner prognose, og det trenger ikke være kvantifisert med noen presisjon., I sistnevnte tilfelle, klinikeren kan føle at tilstanden påvirker ikke personens dødelighet, risiko og derfor ikke påvirke levealderen. I så fall, dødelighet, risiko og forventet levealder kan sies å være normal, og generelle befolkningen tallene kan bli sitert, som hensiktsmessig, for å støtte denne uttalelsen. I de resterende mellomliggende tilfeller, noe som er ganske vanlig i praksis, klinikeren kan ikke ha noen kjent veiskilt, og dermed kan være tilbakeholdne med å tilby en mening., For eksempel klinikere vet at røyking reduserer forventet levealder, men få ville vite hvor mye, eller hvor det kommer an på antall pack-årene. Vanskeligere fortsatt er tilfeller med flere komplekse risikofaktorer, slik som hjerte-og karsykdommer, diabetes og fedme.

En travel praktiserende kliniker vil ikke kunne forventes å ha eller å utvikle vitenskapelig kompetanse til å gjøre nøyaktige beregninger av forventet levealder i hvert tilfelle, selv i sin egen medisinske disiplin., Videre overlevelse i noen forhold har endret seg mye i de siste 20 årene, å gjøre kunnskap og erfaringer i medical school mindre aktuelt. Slike beregninger er rett i riket av medisinsk styremedlemmer, liv aktuarer, underwriters, og medisinske forskere. Men noen leger (spesielt onkologer) gjør rutinemessig bruk av spesifikke litteratur fra sine gitt kompetanse til å gi minst omtrentlig overlevelse tall. Vi tror at det samme kan gjøres for hjerneslag tilfeller.,

Overlevelse Prognoser Etter Hjerneslag

Tabellen gjengir sammendraget levealder tall fra nevnte artikkel på langsiktig overlevelse etter hjerneslag.4 For en mann alder 70, slik som den personen som er beskrevet i åpningen Case-Studie, som har nedsatt funksjonsevne er i samsvar med Rankin klasse 4, uttalte forventet levealder er 6 år ekstra. Det er, blant en gruppe av tilsvarende ligger menn, aritmetisk gjennomsnitt, eller gjennomsnittlig overlevelse tid er 6 år.,

Det faktum at forventet levealder for denne gruppen er mindre enn den tilsvarende generelle befolkningen figur 14 år indikerer at Herr P ‘ s forventet levealder er ikke normalt. Men dette enkelt levealder figur angir ikke med sikkerhet nøyaktig hvor lenge han vil leve.

I den foreliggende kontekst, vi er opptatt med å gi en nøyaktig og nyttig beskrivelse av overlevelse som er skreddersydd til saken. Bredt uttrykk, for eksempel de som tilbys i Case-Studie, selv om det er riktig, er ikke helt nyttig., Mer presise utsagn er vanligvis nødvendig, selv om du presenterer gjennomsnitt for gruppen kan ikke være tilstrekkelig. Faktisk en enkelt figur kan ikke gi en fullstendig beskrivelse av en persons prognose for å overleve. Hva som kreves er alle detaljene om overlevelse. Disse er nedfelt i sannsynligheten for å overleve i 1, 2, eller flere år, som er, faktisk, gitt i kjent overlevelse kurver, ofte presentert i medisinsk litteratur (Safe).,

Beregning av Overlevelse Kurver Etter Hjerneslag

Figuren viser overlevelse kurver for 70 år gamle menn fra en online kalkulator (http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/) basert på samme publisert forskning som er vist i Tabellen. Kalkulatoren gir overlevelse kurver basert på en kombinasjon av alder, kjønn og funksjonshemming. Som nevnt, alder og alvorlighetsgrad av funksjonshemming er det 2 faktorer som har den største effekten på overlevelse etter hjerneslag., Sex er også inkludert fordi det er standard i de fleste overlevelse analyse, og faktisk å være kvinne er en beskjeden positiv faktor blant personer med mild eller ingen funksjonshemninger følgende slag.

– >

Klikk for å se større

Figur. Overlevelse Kurver Av Rankin Klasse: 70 År Gamle Menn

I Figuren, er det 7 kurver, en for hver av Rankin karakterer 0 til 5, og den generelle befolkningen (GP)., Legg merke til at hver kurve starter ved tid 0 (alder 70) med 100% av personer som er i live, og deretter avtar med passering av tid. Legg også merke til at kurvene for mer alvorlig funksjonshemming er jevnt over lavere enn for mindre alvorlig funksjonshemming, noe som gjenspeiler lavere overlevelse på hver alder og tid.

Den røde kurven (andre fra bunnen) er for Rankin klasse 4, som gjelder for Mr. P og gir eksakte overlevelse verdier, som detaljert i tabellen under grafen. For eksempel, 79% av folk overleve 2 år, og 61% overleve 3 år, …, 5% overleve 16 år, og bare 1% overleve 20 år.,

I den merkede raden, for Rankin klasse 4, observerer at 100%-79%=21% vil leve 0 til 2 år, 18% vil bo 2 til 4 år, 16% vil bo 4 til 6 år, 13% vil leve 6 til 8 år, 10% vil leve 8 til 10 år, 8% vil leve 10 til 12 år, 6% vil leve 12 til 14 år, og 8% vil leve 12 år eller mer. Summen av disse 8 sannsynligheter er 100%, hva som er relevant.

legg Merke til at 2-års intervall som fanger mest sannsynlig overlevelse tid er 0 og 2 år, men bare 18% (mindre enn en femtedel) av gruppen faller inn i denne utskuffen., For å fange opp mer av overlevelse ganger, år 0 til 4 kan brukes, men dette ville inneholde bare 39% av de observerte verdiene.

median overlevelse tid—også kjent som mer sannsynlig enn ikke overlevelse gang—er tiden for når nøyaktig 50% av den opprinnelige gruppen er fortsatt i live. Ved interpolering fra dataene i Figuren, er dette 5.4 år. Det er 50% av tilsvarende pasienter vil overleve minst 5.4 flere år, og den andre 50% vil ha gått bort før dette tidspunkt.

Praktisk Anvendelse

Hva bør så være, sa Mr. P og hans familie?, Selvfølgelig, slike diskusjoner er både kunst og vitenskap. Mye har vært skrevet om tidligere; vi konsentrerer oss her på sistnevnte: det som kan sies, snarere enn på hvordan å gjøre det.

1. Identifisere passende Rankin Gruppe. For Mr. P det er klasse 4, fordi han ikke kan gå, men beholder noen evne til egenomsorg.

2. Det gjøres oppmerksom på at median overlevelse tid for menn alder 70 i denne gruppen er på 5,4 år. Det er, Mr. P har en 50% sjanse til å overleve omtrent 5 år.

3., Vær oppmerksom på at blant menn som ham, gjennomsnittlig overlevelse tid (dvs. forventet levealder) er 6 år.

4. Forklar at Mr. P har en 8% sjanse for å overleve på minst 14 år, som er gjennomsnittlig overlevelsestid for menn på hans alder i befolkningen generelt. Fordi han ikke har en normal levealder, det er ikke overraskende at han har en redusert sjanse for å leve, hva ville være den normale tiden.

5., Formidle hva som er kjent om hele overlevelse fordelingen for menn som ham— alle overlevelse muligheter og sannsynligheter, hvis det er av interesse. For eksempel, familien kan ha et sterkt ønske om å ta vare på pasienten hjemme, selv forstå at byrden ved å gjøre gjør kan ikke være bærekraftig for mer enn 2 år. Forståelsen av at pasienten er ganske sannsynlig (79%) for å leve mer enn 2 år, kan også påvirke deres beslutninger.,

Det kan være, selvfølgelig, at en person har flere risikofaktorer som gjør at prognosen er dårligere enn gjennomsnittet blant Rankin klasse 4-gruppe, eller kanskje omvendt, ingen andre risiko faktorer, noe som gjør prognose mer gunstig for den enkelte. I slike tilfeller er det beregnet tall ville enten være litt pessimistiske eller optimistiske. Likevel gir de et rasjonelt utgangspunkt for videre vitenskapelig justeringer kan gjøres.

Begrensninger og Konklusjoner

Som du kan se, det er iboende begrensningene i vitenskapen., Mest åpenbart ingen spesifikk overlevelse tid, selv om avrundet til nærmeste heltall eller til og med noen smalt spekter av slike tall, vil oppstå i 100% av tilfellene. Som nevnt, det er umulig å forutsi nøyaktig en person som er nøyaktig overlevelse tid, bortsett fra i de mest uvanlige omstendigheter. Også, i tilfelle av hjerneslag og andre nevrologiske skader det kan være klokt å utsette diskusjoner av langsiktig prognose før etter funksjonell bedring har plateaued, som en andel av personer med svært alvorlig akutt slag kan faktisk gå tilbake til baseline.,

Videre er det begrensninger i teknikken. Som dokumentert av Nicholas Christakis, MD, PhD, i Døden Forutsagt, prognoser for overlevelse av leger er kjent for å være systematisk optimistisk, og mer så jo bedre legen kjenner pasienten.6 Av kontrast, som utforsket mer enn 50 år siden av Paul Meehl, bevis-basert spådommer har blitt dokumentert å være generelt overlegen kliniske seg.,7-9

På samme tid, en kliniker kan ofte identifisere faktorer, funksjoner eller egenskaper ved en gitt person som gjør dem bedre eller dårligere enn gjennomsnittet blant en ellers lik gruppe, noe som tyder på at den nominelle tall kan kreve litt justering. I økonomiske kretser dette er kjent som skreddersøm. I slike tilfeller er det empiriske bevis om effekten av kjente faktorer er vurdert før regnskap for andre faktorer.,

løsningen for utøveren, da, er å stole på vitenskapelige bevis som mulig, til tross for sin iboende begrensninger, for å formidle til pasienten hva som er kjent om overlevelse av tilsvarende ligger mennesker. Figurer og tabeller her, sammen med online kalkulator, kan gi klinikere med den beste tiden tilgjengelig bevis på prognosen for sine slagpasienter.