prognoza oparta na dowodach
Jak pokazuje studium przypadku, omówienie przeżycia po udarze może być trudne. Chociaż rokowanie było często częścią szkolenia medycznego na początku 1900 roku, ciągle rosnący korpus klinicznej wiedzy medycznej powoli popychał to z większości programów medycznych. Główne postępy w ciągu ostatnich 50 lat koncentrowały się bardziej na przedłużaniu życia, a jakość/ilość pozostałego życia często postrzegana jest jako mniejsze priorytety.,1,2
we współczesnym kontekście rokowanie odgrywa kluczową rolę w onkologii, a dokumenty dotyczące przetrwania raka są liczne. Dla każdego rodzaju raka istnieją znaczne zasoby dokumentujące 1-i 5-letnie wskaźniki przeżycia, często stratyfikowane według wieku, płci, rasy, stadium nowotworu, stopnia, histologii i leczenia. W rezultacie lekarze rutynowo cytują wskaźniki przeżycia i nawrotów swoich pacjentów z rakiem. Istnieją również liczne wskaźniki ryzyka śmiertelności do ogólnego stosowania przez lekarzy w podejmowaniu decyzji medycznych dla populacji geriatrycznej.,3 do niedawna nic podobnego nie istniało dla udaru mózgu, chociaż jest to piąta wiodąca przyczyna śmierci w USA, druga wiodąca przyczyna śmierci na świecie i wiodąca przyczyna niepełnosprawności.
prognoza przeżycia po udarze
a recent article4 on long-term survival after stroke provides life expectantties by age, sex, and severity of disability as measured by the modified Rankin Scale (mRS), the mostly used measure of long-term disability after stroke., Wyniki dotyczące średniej długości życia zawarte w artykule zostały oparte na systematycznym przeglądzie literatury dotyczącej udaru mózgu, obejmującym 11 kluczowych badań obejmujących ponad 35 000 osób obserwowanych przez co najmniej 1 rok. Rokowanie wykonano co najmniej 3 miesiące po udarze mózgu, po ostrym okresie zwiększonego ryzyka śmiertelności i po większości ustrukturyzowanych programów rehabilitacyjnych. Rozważano wszystkie rodzaje udarów mózgu, wraz z możliwymi czynnikami współwystępującymi.
jak wskazano w badaniu, jest to kwestia empirycznej obserwacji, że wiek i nasilenie mają największy wpływ na długoterminowe przeżycie., Na przykład u mężczyzn ogólny współczynnik ryzyka (HR) wynosił około 1,2 w porównaniu z kobietami, co wskazuje na 20% wyższe ryzyko śmiertelności; ryzyko to w przybliżeniu podwaja się (HR=2,0)z każdą dekadą życia; a największe badanie kohortowe5 oceniające czas przeżycia wykazało, że wpływ cukrzycy, palenia tytoniu i migotania przedsionków wynosił około 1,4. Z kolei te same badania pokazują, że osoby z mRS stopnia 4 mają prawie 3-krotne ryzyko w porównaniu z mRS stopnia 0, a osoby z mRS stopnia 5 mają 5-krotne ryzyko., Jeśli czynniki inne niż wiek, płeć i nasilenie są ostatecznie uznane za istotne, te też mogą być brane pod uwagę w analizie.
uważamy, że kompletny zestaw wyników badania, w tym podstawowe prawdopodobieństwo przeżycia, wraz z praktycznymi instrukcjami dotyczącymi rokowania, mogą być skutecznie wykorzystane przez lekarzy do dostarczenia opartych na dowodach wskazówek dotyczących długoterminowego przeżycia po udarze mózgu. Aby to ułatwić, udostępniamy internetowe narzędzie przetrwania do szybkich i dokładnych obliczeń w http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/.,
prognozy przeżycia w ogóle
oczekiwana długość życia jest precyzyjnym terminem technicznym odnoszącym się do średniego (średniej arytmetycznej) czasu przeżycia w grupie podobnych osób. Średnia długość życia jest zazwyczaj obliczana za pomocą tabeli życia; patrz ramka dla przypomnienia o tym narzędziu naukowym.
choć potocznie termin długość życia może być używany do wyrażenia poglądu sumarycznego na temat rokowania pacjenta, nie ma być prognozą na temat rzeczywistego czasu przeżycia danej osoby., Na przykład ogólna długość życia populacji mężczyzn w wieku 70 lat wynosi 14 lat, ale śmierć znacznie wcześniej lub zamiast tego po dwukrotnie dłuższym czasie jest całkowicie możliwa. Podobne pacjenci mogą żyć bardzo różne długości życia. Na przykład jeden bliźniak może przeżyć drugiego o 30 lat. Jest to truizm, że indywidualnego czasu przeżycia pacjenta nie można przewidzieć z żadną rozsądną dokładnością. Jest to nie tylko trudne; jest to niemożliwe (Ramka rys. 3).,
aby wydać opinię na temat prawdopodobnej prognozy danej osoby wymaga 1) wystarczających informacji do zidentyfikowania czynników, cech lub cech jednostki, o których wiadomo, że są związane z przeżyciem i 2) zidentyfikowanych grup (kohort) o podobnych rzeczywistych doświadczeniach przeżycia osób. Rokowanie wymaga dopasowania danej osoby do przeżycia podobnych osób. Lekarze rutynowo wykonywać tego rodzaju Porównanie przy stawianiu diagnozy, identyfikowanie możliwości leczenia, i decydując się na technik chirurgicznych., W najprostszym kontekście długości życia, po prostu zidentyfikować odpowiednie grupy pacjentów do porównania, a następnie raport o ich empirycznego przeżycia.
z naszego doświadczenia wynika, że większość lekarzy czuje się pewnie w dostarczaniu prognoz przeżycia tylko wtedy, gdy dana osoba znajduje się w skrajnych warunkach spektrum przeżycia—gdy rokowanie jest słabe, z jednej strony, lub bardzo dobre z drugiej. Gdy rokowanie jest słabe, a interwencja medyczna jest częsta i często inwazyjna przy długich pobytach w szpitalu, pacjenci i rodzina mogą już zasadniczo znać rokowanie i nie muszą być precyzyjnie określane ilościowo., W tym drugim przypadku klinicysta może czuć, że stan nie wpływa na ryzyko śmiertelności osoby, a zatem nie wpływa na oczekiwaną długość życia. W takim przypadku można uznać, że ryzyko śmiertelności i średnia długość życia są normalne, a na poparcie tego stwierdzenia można, w stosownych przypadkach, przytoczyć ogólne dane dotyczące populacji. W pozostałych przypadkach pośrednich, które są dość powszechne w praktyce, klinicysta może nie mieć żadnych znanych wskazówek, a tym samym może być niechętny do wyrażenia opinii., Na przykład lekarze wiedzą, że palenie zmniejsza oczekiwaną długość życia, ale niewielu wie, jak bardzo, lub jak to zależy od liczby pack-lat. Jeszcze trudniejsze są przypadki z wieloma złożonymi czynnikami ryzyka, takimi jak choroby serca, cukrzyca i otyłość.
zapracowany lekarz praktykujący nie powinien mieć ani rozwijać wiedzy naukowej, aby dokonać dokładnych obliczeń średniej długości życia w każdym przypadku, nawet w swojej własnej dyscyplinie medycznej., Co więcej, przetrwanie w niektórych warunkach zmieniło się znacznie w ciągu ostatnich 20 lat, dzięki czemu wiedza zdobyta w szkole medycznej jest mniej przydatna. Takie obliczenia są dokładnie w sferze dyrektorów medycznych, aktuariuszy życiowych, underwriterów i badaczy medycznych. Jednak niektórzy lekarze (zwłaszcza onkolodzy) rutynowo używać specyficznej literatury z danej dziedziny wiedzy, aby zapewnić co najmniej przybliżone dane przeżycia. Wierzymy, że to samo można zrobić w przypadku udaru mózgu.,
prognozy przeżycia po udarze mózgu
tabela odtwarza sumaryczne dane dotyczące długości życia z wyżej wymienionego artykułu na temat długoterminowego przeżycia po udarze mózgu.4 dla mężczyzny w wieku 70 lat, takiego jak osoba opisana w wstępnym studium przypadku, którego niepełnosprawność jest zgodna z 4. stopniem Rankin, podana średnia długość życia wynosi 6 dodatkowych lat. Oznacza to, że wśród grupy podobnie usytuowanych mężczyzn średnia arytmetyczna lub średni czas przeżycia wynosi 6 lat.,
fakt, że średnia długość życia dla tej grupy jest mniejsza niż odpowiadająca jej ogólna liczba ludności wynosząca 14 lat wskazuje, że średnia długość życia Pana P nie jest normalna. Ale ta pojedyncza długość życia nie precyzuje dokładnie, jak długo będzie żył.
w obecnym kontekście zależy nam na dokładnym i pomocnym opisie przeżycia, dostosowanym do danego przypadku. Ogólne stwierdzenia, takie jak te przedstawione w studium przypadku, choć prawidłowe, nie są do końca pomocne., Zwykle potrzebne są bardziej precyzyjne stwierdzenia, chociaż przedstawienie średniej dla grupy może nie być wystarczające. W rzeczywistości pojedyncza liczba nie może dostarczyć pełnego opisu prognozy przeżycia danej osoby. Wymagane są wszystkie szczegóły dotyczące przetrwania. Są one zawarte w prawdopodobieństwie przeżycia przez 1, 2 lub więcej lat, które są w rzeczywistości podane w powszechnie znanych krzywych przeżycia, często prezentowane w literaturze medycznej (Box).,
Obliczanie krzywych przeżycia po udarze
rysunek pokazuje krzywe przeżycia dla 70-letnich mężczyzn z kalkulatora internetowego (http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/) na podstawie tych samych opublikowanych badań pokazanych w tabeli. Kalkulator tworzy krzywe przeżycia na podstawie dowolnej kombinacji wieku, płci i niepełnosprawności. Jak zauważono, wiek i stopień niepełnosprawności to 2 czynniki o największym wpływie na przeżycie po udarze mózgu., Seks jest również uwzględniany, ponieważ jest to standard w większości analiz przeżywalności, a bycie kobietą jest umiarkowanie pozytywnym czynnikiem wśród osób z łagodnymi lub bez niepełnosprawności po udarze mózgu.
Kliknij, aby zobaczyć większe
rysunek. Krzywe przeżycia według stopnia Rankina: 70-letni mężczyźni
na rysunku jest 7 krzywych, po jednym dla każdej z Stopni Rankina od 0 do 5 i populacji ogólnej (GP)., Zauważ, że każda krzywa zaczyna się w czasie 0 (wiek 70) z 100% osób żyjących, a następnie zmniejsza się z upływem czasu. Należy również zauważyć, że krzywe dla cięższej niepełnosprawności są równomiernie niższe niż dla mniej ciężkiej niepełnosprawności, odzwierciedlając niższe przeżycie w każdym wieku i czasie.
czerwona krzywa (druga od dołu) jest dla stopnia Rankina 4, który odnosi się do Mr.P i zapewnia dokładne wartości przeżycia, wyszczególnione w tabeli poniżej wykresu. Na przykład 79% ludzi przeżywa 2 lata, 61% przeżywa 3 lata,…, 5% przeżywa 16 lat, a tylko 1% przeżywa 20 lat.,
w podświetlonym wierszu, dla stopnia Rankin 4, zauważ, że 100% -79%=21% będzie żyć od 0 do 2 lat więcej, 18% będzie żyć od 2 do 4 lat, 16% będzie żyć od 4 do 6 lat, 13% będzie żyć od 6 do 8 lat, 10% będzie żyć od 8 do 10 lat, 8% będzie żyć od 10 do 12 lat, 6% będzie żyć od 12 do 14 lat, a 8% będzie żyć 12 lub więcej lat. Suma tych 8 prawdopodobieństw wynosi odpowiednio 100%.
zauważ, że 2-letni przedział czasu, który rejestruje najbardziej prawdopodobny czas przeżycia, wynosi od 0 do 2 lat; jednak tylko 18% (mniej niż jedna piąta) grupy wpada do tego kosza., Aby uchwycić więcej czasu przeżycia, można użyć lat od 0 do 4, ale to zawierałoby tylko 39% obserwowanych wartości.
mediana czasu przeżycia—znana również jako czas przeżycia bardziej prawdopodobny niż nie—to czas, po którym dokładnie 50% początkowej grupy żyje. Przez interpolację z danych na rysunku, jest to 5,4 roku. Oznacza to, że 50% podobnych pacjentów przeżyje co najmniej 5,4 dodatkowego roku, a pozostałe 50% zmarło przed tym punktem czasowym.
zastosowanie praktyczne
Co zatem należy powiedzieć Panu P i jego rodzinie?, Oczywiście takie dyskusje to zarówno sztuka jak i nauka. Wiele napisano o tym pierwszym; skupiamy się tutaj na tym drugim: co można powiedzieć, a nie na tym, jak to zrobić.
1. Określ odpowiednią grupę Rankin. Dla Pana P jest to klasa 4, bo nie może chodzić, ale zachowuje pewne umiejętności w opiece nad sobą.
2. Należy zauważyć, że mediana czasu przeżycia dla mężczyzn w wieku 70 lat w tej grupie wynosi 5,4 roku. Oznacza to, że Pan P ma 50% szans na przeżycie około 5 lat więcej.
3., Zauważ, że wśród ludzi takich jak on, średni czas przeżycia (tj. długość życia) wynosi 6 lat.
4. Wyjaśnij, że Pan P ma 8% szans na przeżycie co najmniej 14 lat, co jest średnim czasem przeżycia dla mężczyzn w jego wieku w populacji ogólnej. Ponieważ nie ma normalnej długości życia, nic dziwnego, że ma zmniejszoną szansę na przeżycie, co byłoby normalną ilością czasu.
5., Przekaż to, co jest znane na temat całego rozkładu przeżycia dla ludzi takich jak on-wszystkie możliwości przeżycia i prawdopodobieństwa-jeśli jest to interesujące. Na przykład rodzina może mieć silne pragnienie opieki nad pacjentem w domu, chociaż zrozumienie, że ciężar robienia do może nie być trwały dłużej niż 2 lata. Ich zrozumienie, że pacjent jest dość prawdopodobne (79%) żyć dłużej niż 2 lata może mieć wpływ na ich podejmowanie decyzji.,
może być oczywiście, że dana osoba ma dodatkowe czynniki ryzyka, które sprawiają, że rokowanie gorsze niż średnia wśród Rankin grade 4 grupy, a może odwrotnie, nie ma innych czynników ryzyka, co rokowanie bardziej korzystne dla danej osoby. W takich przypadkach obliczone dane byłyby albo nieco pesymistyczne, albo optymistyczne. Niemniej jednak stanowią one racjonalny punkt wyjścia do dalszych dostosowań naukowych.
ograniczenia i wnioski
jak widać, w nauce są ograniczenia., Najwidoczniej w 100% przypadków nie wystąpi żaden szczególny czas przeżycia, nawet jeśli zostanie zaokrąglony do najbliższej liczby całkowitej, ani nawet żaden wąski zakres takich liczb. Jak zauważono, nie można dokładnie przewidzieć dokładnego czasu przeżycia danej osoby, z wyjątkiem najbardziej niezwykłych okoliczności. Ponadto, w przypadku udaru mózgu i innych urazów neurologicznych rozsądne może być odroczenie dyskusji o długoterminowych rokowań do czasu, gdy odzyskanie funkcjonalne ulegnie pogorszeniu, ponieważ odsetek osób z nawet wyjątkowo ciężkim ostrym udarem mózgu może rzeczywiście powrócić do stanu wyjściowego.,
Ponadto istnieją ograniczenia w praktykach. Jak udokumentowane przez Nicholas Christakis, MD, PhD, w śmierci przepowiedziane, przewidywania przeżycia przez lekarzy są znane jako systematycznie optymistyczne, a tym bardziej, że lepiej lekarz zna pacjenta.6 natomiast, jak badał ponad 50 lat temu Paul Meehl, udokumentowano, że przewidywania oparte na dowodach są ogólnie lepsze od klinicznych.,7-9
w tym samym czasie lekarz może często zidentyfikować czynniki, cechy lub cechy danej osoby, które czynią je lepszymi lub gorszymi od średniej wśród podobnej grupy, sugerując, że liczby nominalne mogą wymagać pewnej korekty. W kręgach gospodarczych jest to znane jako krawiectwo. W takich przypadkach dowody empiryczne dotyczące wpływu znanych czynników są brane pod uwagę przed uwzględnieniem innych czynników.,
rozwiązaniem dla lekarza jest zatem poleganie na dowodach naukowych, jak to możliwe, pomimo jego nieodłącznych ograniczeń, w celu przekazania pacjentowi tego, co wiadomo o przetrwaniu podobnie położonych osób. Poniższe dane liczbowe i tabele wraz z kalkulatorem internetowym mogą dostarczyć lekarzom najlepszych obecnie dostępnych dowodów na rokowanie pacjentów po udarze mózgu.
Leave a Reply