Evidence-Based prognose
zoals de casestudy aantoont, kan het bespreken van overleving na beroerte een uitdaging zijn. Hoewel prognose vaak deel uitmaakte van de medische opleiding in de vroege jaren 1900, heeft de steeds groeiende lichaam van klinische medische kennis langzaam duwtje dit uit de meeste medische programma ‘ s. Belangrijke vooruitgang in de afgelopen 50 jaar is meer gericht op het verlengen van het leven, waarbij de kwaliteit/kwantiteit van dat resterende leven vaak als minder prioriteiten wordt beschouwd.,1,2
in de moderne context speelt prognose een centrale rol in de oncologie en zijn er tal van rapporten over overleving van kanker. Voor elk type kanker zijn er aanzienlijke middelen documenteren van de 1-en 5-jaar overleving tarieven, vaak gestratificeerd naar leeftijd van een persoon, geslacht, ras, tumorstadium, rang, histologie, en behandeling. Als gevolg daarvan citeren artsen routinematig overlevings-en terugvalcijfers aan hun patiënten met kanker. Er zijn ook talrijke indexen van het sterfterisico voor algemeen gebruik door clinici in medische besluitvorming die voor de geriatrische bevolking maken.,3 tot voor kort bestond er niets vergelijkbaars voor beroerte, hoewel het de vijfde belangrijkste doodsoorzaak in de VS is, de tweede belangrijkste doodsoorzaak in de wereld en de belangrijkste oorzaak van invaliditeit.
overlevingsprognose na een beroerte
een recent artikel 4 over overleving op lange termijn na een beroerte geeft de levensverwachting naar leeftijd, geslacht en ernst van de invaliditeit zoals gemeten door de modified Rankin Scale (mRS), de meest gebruikte maatstaf voor langdurige invaliditeit na een beroerte., De resultaten van de levensverwachting in het artikel waren gebaseerd op een systematisch overzicht van de literatuur over beroerte, waaronder 11 belangrijke studies met meer dan 35.000 personen die gedurende ten minste 1 jaar werden gevolgd. De prognose werd gemaakt vanaf ten minste 3 maanden na de slag, na de acute periode van verhoogd sterfterisico en na de meeste gestructureerde revalidatieprogramma ‘ s. Alle soorten beroertes werden overwogen, samen met mogelijke comorbide factoren.
zoals aangegeven in de studie is het een kwestie van empirische observatie dat leeftijd en ernst de grootste effecten hebben op de overleving op lange termijn., Mannelijke individuen hadden bijvoorbeeld een totale hazard ratio (HR) van ongeveer 1,2 in vergelijking met vrouwen, wat wijst op een 20% hoger sterfterisico; het risico verdubbelt ongeveer (HR=2,0) met elk decennium van de leeftijd; en de grootste cohortstudie 5 die overleving evalueerde, meldde dat de effecten van diabetes, roken en atriumfibrilleren elk een HR van ongeveer 1,4 hadden. Daarentegen tonen dezelfde studies aan dat die met mRS graad 4 bijna drie keer het risico hebben vergeleken met mRS graad 0, en die met mRS 5 vijf keer het risico., Als andere factoren dan leeftijd, geslacht en ernst uiteindelijk relevant worden geacht, kunnen ook deze in de analyse worden overwogen.
wij geloven dat de volledige reeks resultaten van de studie, inclusief de onderliggende overlevingskansen, samen met enige praktische instructie met betrekking tot prognose, effectief kan worden gebruikt door clinici om evidence-based richtlijnen te geven over overleving op lange termijn na een beroerte. Om dit te vergemakkelijken, bieden we een web-based survival tool voor snelle en nauwkeurige berekeningen bij http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/.,
Overlevingsprognoses in het algemeen
De levensverwachting is een precieze technische term die verwijst naar de gemiddelde (rekenkundig gemiddelde) overlevingstijd in een groep van vergelijkbare personen. De levensverwachting wordt over het algemeen afgeleid met behulp van een levenstabel; zie het vak voor een opfriscursus op dit Wetenschappelijke Instrument.
hoewel in de volksmond de term levensverwachting kan worden gebruikt om een samenvatting van de prognose van een patiënt uit te drukken, is het niet bedoeld als een voorspelling over de werkelijke overlevingstijd van een bepaalde persoon., Zo is de levensverwachting van mannen van 70 jaar over het algemeen 14 jaar, maar overlijden veel eerder of in plaats daarvan na twee keer zo lang is heel goed mogelijk. Vergelijkbare patiënten kunnen heel verschillende levensduren hebben. Een identieke tweeling kan bijvoorbeeld 30 jaar langer leven dan de andere. Het is een waarheid als een koe dat de overlevingstijd van een individuele patiënt niet met enige redelijke mate van precisie kan worden voorspeld. Het is niet alleen moeilijk, het is onmogelijk (kader Figuur 3).,
om een mening te geven over de waarschijnlijke prognose van een individu vereist 1) voldoende informatie om factoren, kenmerken of kenmerken van het individu te identificeren waarvan bekend is dat het verband houdt met overleving en 2) geïdentificeerde groepen (cohorten) van de werkelijke overlevingservaring van personen die op een vergelijkbare locatie zijn gelegen. Prognose vereist aanpassing van de persoon in kwestie aan de overleving van vergelijkbare personen. Artsen routinematig uit te voeren dit soort vergelijking bij het maken van diagnoses, het identificeren van behandelingsopties, en beslissen over chirurgische technieken., In de eenvoudigste levensverwachting-context, identificeren we alleen de juiste patiëntengroepen voor vergelijking, dan rapporteren we over hun empirische overleving.in onze ervaring hebben de meeste artsen er vertrouwen in om alleen overlevingsprognoses te geven wanneer een persoon zich aan het uiterste van het overlevingsspectrum bevindt—wanneer de prognose aan de ene kant slecht of aan de andere kant zeer goed is. Wanneer de prognose slecht is en de medische interventie frequent en vaak invasief is bij lange ziekenhuisverblijven, kunnen patiënten en familie de prognose in wezen al kennen, en het hoeft niet met enige precisie te worden gekwantificeerd., In het laatste geval kan de arts het gevoel hebben dat de aandoening het sterfterisico van de persoon niet beïnvloedt en dus de levensverwachting niet beïnvloedt. In dat geval kan worden gezegd dat het sterfterisico en de levensverwachting normaal zijn, en kunnen, waar nodig, Algemene bevolkingscijfers worden aangehaald om deze verklaring te ondersteunen. In de overige intermediaire gevallen, die in de praktijk vrij gebruikelijk zijn, kan de arts geen bekende gidsen hebben en dus terughoudend zijn om een advies uit te brengen., Clinici weten bijvoorbeeld dat roken de levensverwachting verlaagt, maar weinigen zouden weten door hoeveel, of hoe het afhankelijk is van het aantal pack-jaren. Moeilijker nog steeds zijn gevallen met meerdere complexe risicofactoren, zoals hart-en vaatziekten, diabetes, en obesitas.
van een praktiserend clinicus wordt niet verwacht dat hij de wetenschappelijke expertise heeft of ontwikkelt om in alle gevallen nauwkeurige berekeningen van de levensverwachting te maken, zelfs niet in zijn eigen medische discipline., Bovendien is de overleving in sommige omstandigheden in de afgelopen 20 jaar sterk veranderd, waardoor de kennis die is opgedaan in de medische school minder toepasbaar is. Dergelijke berekeningen zijn vierkant in het rijk van medische directeuren, actuarissen van het leven, underwriters, en medische onderzoekers. Toch gebruiken sommige artsen (vooral oncologen) routinematig specifieke literatuur uit hun gegeven vakgebied om ten minste geschatte overlevingscijfers te leveren. Wij zijn van mening dat hetzelfde kan worden gedaan voor gevallen van beroerte.,
Overlevingsprognoses na een beroerte
de tabel geeft de samenvattende levensverwachting weer van het eerder genoemde artikel over overleving op lange termijn na een beroerte.4 voor een man van 70 jaar, zoals de persoon die in de eerste casestudy wordt beschreven, met een handicap die overeenkomt met Rankin graad 4, is de opgegeven levensverwachting 6 extra jaren. Dat wil zeggen, bij een groep van op dezelfde wijze gesitueerde mannen, is het rekenkundig gemiddelde, of gemiddelde, overlevingstijd 6 jaar.,
het feit dat de levensverwachting voor deze groep lager is dan het overeenkomstige algemene bevolkingscijfer van 14 jaar wijst erop dat de levensverwachting van Mr.P niet normaal is. Maar deze enkele levensverwachting geeft niet met zekerheid precies aan hoe lang hij zal leven.
in deze context zijn we bezig met het geven van een accurate en nuttige beschrijving van overleving die is afgestemd op de betreffende zaak. Brede uitspraken zoals die in de casestudy, hoewel correct, zijn niet helemaal nuttig., Meestal zijn preciezere verklaringen nodig, hoewel de presentatie van het gemiddelde voor de groep wellicht niet voldoende is. Inderdaad kan een enkel cijfer geen volledige beschrijving geven van iemands prognose voor overleving. Wat nodig is, zijn alle details over overleven. Deze zijn belichaamd in de overlevingskansen van 1, 2 of meer jaar, die in feite gegeven worden in de algemeen bekende overlevingscurves, vaak gepresenteerd in de medische literatuur (doos).,
Het berekenen van Overlevingscurves na beroerte
de figuur toont overlevingscurves voor 70-jarige mannen van een online rekenmachine (http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/) gebaseerd op hetzelfde gepubliceerde onderzoek dat in de tabel wordt getoond. De calculator produceert survival curves op basis van elke combinatie van leeftijd, geslacht en handicap. Zoals opgemerkt, zijn leeftijd en ernst van de handicap de 2 factoren met het grootste effect op de overleving na een beroerte., Seks is ook opgenomen omdat dit standaard is in de meeste overlevingsanalyse, en inderdaad vrouwelijk zijn is een bescheiden positieve factor onder personen met een lichte of geen handicap na een beroerte.
Klik om een grotere
figuur te tonen. Overlevingscurven naar Rankin-graad: 70-jarige mannen
in de figuur zijn er 7 curven, één voor elk van de Rankin-graden 0 tot 5 en de algemene populatie (GP)., Merk op dat elke curve begint op tijd 0 (leeftijd 70) met 100% van de personen in leven en dan afneemt met het verstrijken van de tijd. Merk ook op dat de curves voor meer ernstige invaliditeit uniform lager zijn dan die voor minder ernstige invaliditeit, wat de lagere overleving op elke leeftijd en tijd weerspiegelt.
De rode curve (tweede van de bodem) is voor Rankin graad 4, die van toepassing is op Mr. P en exacte overlevingswaarden geeft, gedetailleerd in de tabel onder de grafiek. Bijvoorbeeld, 79% van de mensen overleven 2 jaar, 61% overleven 3 jaar,…, 5% overleven 16 jaar, en slechts 1% overleven 20 jaar.,
in de gemarkeerde rij, voor Rankin graad 4, merkt u op dat 100% -79% = 21% zal leven 0 tot 2 jaar meer, 18% zal leven 2 tot 4 jaar, 16% zal leven 4 tot 6 jaar, 13% zal leven 6 tot 8 jaar, 10% zal leven 8 tot 10 jaar, 8% zal leven 10 tot 12 jaar, 6% zal leven 12 tot 14 jaar, en 8% zal leven 12 of meer jaar. De som van deze 8 waarschijnlijkheden is 100%, naar gelang van het geval.
merk op dat het tijdsinterval van 2 jaar dat de meest waarschijnlijke overlevingstijd aangeeft 0 tot 2 jaar is; toch valt slechts 18% (minder dan een vijfde) van de groep in deze bin., Om meer van de overlevingstijden vast te leggen, kon jaren 0 tot 4 worden gebruikt, maar dit zou slechts 39% van de waargenomen waarden bevatten.
de mediane overlevingstijd – ook bekend als de meer waarschijnlijke dan niet overlevingstijd—is de tijd waarna precies 50% van de initiële groep nog in leven is. Door interpolatie van de gegevens in de figuur is dit 5,4 jaar. Dat wil zeggen, 50% van vergelijkbare patiënten zal overleven ten minste 5,4 extra jaren, en de andere 50% zal zijn overleden vóór dit tijdstip.
praktische toepassing
Wat moet men dan tegen de Heer P en zijn gezin zeggen?, Natuurlijk zijn zulke discussies zowel kunst als wetenschap. Er is veel over het eerste geschreven; we concentreren ons hier op het tweede: wat kan er gezegd worden, in plaats van hoe dat te doen.
1. Identificeer de juiste Rankin-Groep. Voor meneer P is het graad 4, omdat hij niet kan lopen, maar behoudt een bepaalde vaardigheid in zelfzorg.
2. Let op dat de mediane overlevingstijd voor mannen van 70 jaar in deze groep 5,4 jaar is. Dat wil zeggen, Mr. P heeft een 50% kans om nog ongeveer 5 jaar te overleven.
3., Merk op dat bij mannen zoals hij, de gemiddelde overlevingstijd (dat wil zeggen, de levensverwachting) is 6 jaar.
4. Leg uit dat Mr. P een 8% kans heeft om minstens 14 jaar te overleven, wat de gemiddelde overlevingstijd is voor mannen van zijn leeftijd in de algemene bevolking. Omdat hij geen normale levensverwachting heeft, is het niet verwonderlijk dat hij een verminderde kans heeft om te leven wat de normale hoeveelheid tijd zou zijn.
5., Breng over wat bekend is over de gehele overlevingsverdeling voor mannen zoals hij— alle overlevingsmogelijkheden en—kansen-als dat van belang is. Het gezin kan bijvoorbeeld een sterk verlangen hebben om thuis voor de patiënt te zorgen, hoewel het begrijpt dat de last van doing do misschien niet langer dan 2 jaar houdbaar is. Hun begrip dat de patiënt is vrij waarschijnlijk (79%) om meer dan 2 jaar te leven kan goed invloed hebben op hun besluitvorming.,
het kan natuurlijk zijn dat een persoon extra risicofactoren heeft die de prognose slechter maken dan gemiddeld in de Rankin graad 4-groep, of misschien omgekeerd, geen andere risicofactoren, waardoor de prognose gunstiger is voor het individu. In dergelijke gevallen zouden de berekende cijfers enigszins pessimistisch of optimistisch zijn. Niettemin vormen zij een rationeel uitgangspunt voor verdere wetenschappelijke aanpassingen.
beperkingen en conclusies
zoals te zien is, zijn er beperkingen inherent aan de wetenschap., Het is duidelijk dat er in 100% van de gevallen geen specifieke overlevingstijd zal zijn, zelfs niet als deze wordt afgerond tot op het dichtstbijzijnde gehele getal, of zelfs maar een klein bereik van dergelijke cijfers. Zoals opgemerkt, is het onmogelijk om de exacte overlevingstijd van een individu nauwkeurig te voorspellen, behalve in de meest ongewone omstandigheden. Ook in het geval van beroerte en andere neurologische letsels kan het verstandig zijn om discussies van de prognose op lange termijn uit te stellen tot na functioneel herstel is plateaued, als een deel van de personen met zelfs uitzonderlijk ernstige acute beroertes kan eigenlijk terugkeren naar de basislijn.,
verder zijn er beperkingen in de praktijk. Zoals gedocumenteerd door Nicholas Christakis, MD, PhD, in Death Foretold, voorspellingen van overleving door artsen zijn bekend als systematisch optimistisch, en des te beter de arts de patiënt kent.6 daarentegen, zoals meer dan 50 jaar geleden onderzocht door Paul Meehl, zijn evidence-based voorspellingen gedocumenteerd als over het algemeen superieur aan klinische.,7-9
tegelijkertijd kan een arts vaak factoren, kenmerken of kenmerken van een bepaalde persoon identificeren die hen beter of slechter maken dan gemiddeld in een andere vergelijkbare groep, wat erop wijst dat de nominale cijfers enige aanpassing vereisen. In economische kringen staat dit bekend als tailoring. In dergelijke gevallen wordt het empirische bewijs met betrekking tot het effect van bekende factoren in aanmerking genomen alvorens rekening te houden met andere factoren.,
de oplossing voor de behandelaar is dan om, ondanks de inherente beperkingen, zoveel mogelijk gebruik te maken van het wetenschappelijk bewijs om de patiënt over te brengen wat bekend is over de overleving van personen die op vergelijkbare wijze zijn gesitueerd. De cijfers en tabellen hier, samen met de online calculator, kunnen clinici voorzien van de beste momenteel beschikbare gegevens over de prognose van hun beroerte patiënten.
Leave a Reply