prognostic bazat pe dovezi
după cum demonstrează studiul de caz, discuția despre supraviețuirea după accident vascular cerebral poate fi dificilă. Deși prognosticul a fost adesea parte a formării medicale la începutul anilor 1900, organismul tot mai înmugurire de cunoștințe medicale clinice a nudged încet acest lucru de la cele mai multe programe medicale. Progresele majore din ultimii 50 de ani s-au concentrat mai mult pe extinderea vieții, calitatea/cantitatea vieții rămase fiind adesea văzută ca priorități mai mici.,1,2
în contextul modern, prognosticul joacă un rol central în oncologie, iar documentele de supraviețuire a cancerului sunt numeroase. Pentru fiecare tip de cancer există resurse substanțiale care documentează ratele de supraviețuire de 1 și 5 ani, adesea stratificate în funcție de vârsta, sexul, rasa, stadiul tumorii, gradul, histologia și tratamentul unei persoane. Ca urmare, medicii citează în mod obișnuit ratele de supraviețuire și recidivă la pacienții lor cu cancer. Există, de asemenea, numeroși indici de risc de mortalitate pentru uz general de către clinicieni în luarea deciziilor medicale pentru populația geriatrică.,3 până de curând, nimic similar nu a existat pentru accident vascular cerebral, deși este a cincea cauză principală de deces în SUA, a doua cauză principală de deces în lume și principala cauză de dizabilitate.Prognoza supraviețuirii după accident vascular cerebral un articol recent4 privind supraviețuirea pe termen lung după accident vascular cerebral oferă așteptări de viață în funcție de vârstă, sex și severitatea dizabilității, măsurată prin scala Rankin modificată (mRS), cea mai utilizată măsură a dizabilității pe termen lung după accident vascular cerebral., Rezultatele speranței de viață din articol s-au bazat pe o revizuire sistematică a literaturii de AVC, incluzând 11 studii cheie care au cuprins mai mult de 35.000 de persoane urmate timp de cel puțin 1 an. Prognosticul a fost realizat de la cel puțin 3 luni poststroke, urmând perioada acută de risc crescut de mortalitate și după majoritatea programelor structurate de reabilitare. Au fost luate în considerare toate tipurile de accidente vasculare cerebrale, împreună cu posibilii factori comorbizi.după cum este indicat în studiu, este o chestiune de observație empirică că vârsta și severitatea au cele mai mari efecte asupra supraviețuirii pe termen lung., De exemplu, persoanele de sex masculin au avut un ansamblu de hazard ratio (HR) de aproximativ 1.2, comparativ cu femeile, indicând 20% mai mare risc de mortalitate; riscul aproximativ duble (HR=2.0) cu fiecare decadă de vârstă; și cea mai mare cohorta study5 evaluarea supraviețuire a raportat că efectele de diabet zaharat, fumatul, și fibrilație atrială fiecare a avut un HR de aproximativ 1.4. În schimb, aceleași studii arată că cei cu gradul 4 de mRS au de aproape 3 ori riscul comparativ cu gradul 0 de mRS, iar cei cu gradul 5 de 5 ori riscul., Dacă alți factori decât vârsta, sexul și severitatea sunt considerați în cele din urmă relevanți, aceștia pot fi luați în considerare și în analiză.credem că setul complet de rezultate din studiu, inclusiv probabilitățile de supraviețuire de bază, împreună cu unele instrucțiuni practice privind prognosticul, pot fi utilizate în mod eficient de către clinicieni pentru a oferi îndrumări bazate pe dovezi privind supraviețuirea pe termen lung după accident vascular cerebral. Pentru a facilita acest lucru, oferim un instrument de supraviețuire bazat pe web pentru calcule rapide și precise la http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/.,speranța de viață este un termen tehnic precis care se referă la timpul mediu de supraviețuire (media aritmetică) într-un grup de persoane similare. Speranța de viață este, în general, derivată folosind un tabel de viață; a se vedea caseta pentru o perfecționare a acestui instrument științific.
deși termenul de speranță de viață poate fi folosit pentru a exprima o viziune sumară despre prognosticul unui pacient, nu este menit să fie o predicție despre timpul real de supraviețuire al unei persoane date., De exemplu, speranța generală de viață a populației la vârsta de 70 de ani este de 14 ani, dar moartea mult mai devreme sau mai degrabă după două ori mai mult timp este în întregime posibilă. Pacienții similari pot trăi perioade de viață foarte diferite. De exemplu, 1 geamăn identic poate supraviețui celuilalt cu 30 de ani. Este un truism că timpul de supraviețuire al unui pacient individual nu poate fi prezis cu niciun grad rezonabil de precizie. Nu este doar dificil; este imposibil (caseta Figura 3).,pentru a da o opinie cu privire la prognosticul probabil al unui individ, este nevoie de 1) informații suficiente pentru a identifica factorii, caracteristicile sau caracteristicile individului cunoscut a fi legat de supraviețuire și 2) grupuri identificate (cohorte) de experiență reală de supraviețuire a persoanelor situate în mod similar. Prognoza necesită potrivirea persoanei în cauză cu supraviețuirea persoanelor similare. Medicii efectuează în mod obișnuit acest tip de comparație atunci când fac diagnostice, identifică opțiunile de tratament și decid asupra tehnicilor chirurgicale., În cel mai simplu context al speranței de viață, identificăm doar grupurile de pacienți adecvate pentru comparație, apoi raportăm supraviețuirea lor empirică.în experiența noastră, majoritatea medicilor se simt încrezători în furnizarea de prognoze de supraviețuire numai atunci când o persoană se află la extremele spectrului de supraviețuire—când prognosticul este slab, pe de o parte sau foarte bun pe de altă parte. Atunci când prognosticul este slab și intervenția medicală este frecventă și adesea invazivă, cu șederi spitalicești lungi, pacienții și familia pot cunoaște deja în mod esențial prognosticul și nu trebuie cuantificat cu nicio precizie., În ultimul caz, clinicianul poate simți că afecțiunea nu afectează riscul de mortalitate al persoanei și, prin urmare, nu afectează speranța de viață. În acest caz, se poate spune că riscul de mortalitate și speranța de viață sunt normale, iar cifrele generale ale populației pot fi citate, după caz, pentru a susține această afirmație. În celelalte cazuri intermediare, care sunt destul de frecvente în practică, clinicianul poate să nu aibă ghiduri cunoscute și, prin urmare, poate fi reticent în a oferi o opinie., De exemplu, clinicienii știu că fumatul reduce speranța de viață, dar puțini ar ști de cât de mult, sau modul în care aceasta depinde de numărul de ani de ambalaj. Mai dificile sunt încă cazuri cu mai mulți factori de risc complexi, cum ar fi bolile de inimă, diabetul și obezitatea.un clinician practicant ocupat nu ar fi de așteptat să aibă sau să dezvolte expertiza științifică pentru a face calcule exacte ale speranței de viață în fiecare caz, chiar și în propria disciplină medicală., În plus, supraviețuirea în anumite condiții s-a schimbat mult în ultimii 20 de ani, ceea ce face ca cunoștințele dobândite în școala medicală să fie mai puțin aplicabile. Astfel de calcule sunt în mod direct în domeniul directorilor medicali, Actuarilor de viață, subscriitorilor și cercetătorilor medicali. Cu toate acestea, unii medici (în special oncologi) folosesc în mod obișnuit literatură specifică din domeniul lor de expertiză pentru a oferi cel puțin cifre aproximative de supraviețuire. Credem că același lucru se poate face și pentru cazurile de accident vascular cerebral.,
prognoze de supraviețuire după accident vascular cerebral
tabelul reproduce cifrele sumare ale speranței de viață din articolul menționat anterior despre supraviețuirea pe termen lung după accident vascular cerebral.4 pentru un bărbat în vârstă de 70 de ani, cum ar fi persoana descrisă în studiul de caz de deschidere, ale cărui dizabilități sunt în concordanță cu gradul 4 Rankin, speranța de viață declarată este de 6 ani suplimentari. Adică, într-un grup de bărbați situați în mod similar, media aritmetică sau media timpului de supraviețuire este de 6 ani.,faptul că speranța de viață pentru acest grup este mai mică decât cifra populației generale corespunzătoare de 14 ani indică faptul că speranța de viață a Domnului P nu este normală. Dar această cifră unică a speranței de viață nu specifică cu certitudine exact cât va trăi.în contextul actual, suntem preocupați să oferim o descriere exactă și utilă a supraviețuirii, care este adaptată cazului în cauză. Declarații generale, cum ar fi cele oferite în studiul de caz, deși corecte, nu sunt în întregime utile., De obicei sunt necesare declarații mai precise, deși prezentarea mediei pentru grup poate să nu fie suficientă. Într-adevăr, o singură cifră nu poate oferi o descriere completă a prognosticului unei persoane pentru supraviețuire. Ceea ce este necesar sunt toate detaliile privind supraviețuirea. Acestea sunt încorporate în probabilitățile de supraviețuire timp de 1, 2 sau mai mulți ani, care sunt, de fapt, date în curbele de supraviețuire cunoscute, frecvent prezentate în literatura medicală (caseta).,
calcularea curbelor de supraviețuire după accident vascular cerebral
Figura arată curbele de supraviețuire pentru bărbații în vârstă de 70 de ani dintr-un calculator online (http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/) pe baza aceleiași cercetări publicate prezentate în tabel. Calculatorul produce curbe de supraviețuire bazate pe orice combinație de vârstă, sex și dizabilitate. După cum sa menționat, vârsta și severitatea dizabilității sunt cei 2 factori cu cel mai mare efect asupra supraviețuirii după accident vascular cerebral., Sexul este, de asemenea, inclus, deoarece acest lucru este standard în majoritatea analizelor de supraviețuire și, într-adevăr, a fi femeie este un factor modest pozitiv în rândul persoanelor cu dizabilități ușoare sau fără dizabilități după accident vascular cerebral.
Click pentru a vizualiza mai mari
Figura. Curbele de supraviețuire după gradul Rankin: bărbați în vârstă de 70 de ani
în figură, există 7 curbe, câte una pentru fiecare dintre clasele Rankin de la 0 la 5 și populația generală (GP)., Observați că fiecare curbă începe la ora 0 (vârsta 70) cu 100% dintre persoane în viață și apoi scade odată cu trecerea timpului. De asemenea, observați că curbele pentru dizabilitatea mai severă sunt uniform mai mici decât cele pentru dizabilitatea mai puțin severă, reflectând supraviețuirea mai mică la fiecare vârstă și timp.curba roșie (a doua din partea de jos) este pentru gradul 4 Rankin, care se aplică Domnului P și oferă valori exacte de supraviețuire, detaliate în tabelul de mai jos. De exemplu, 79% dintre oameni supraviețuiesc 2 ani, 61% supraviețuiesc 3 ani,…, 5% supraviețuiesc 16 ani și doar 1% supraviețuiesc 20 de ani.,în rândul evidențiat, pentru clasa Rankin 4, observați că 100% -79%=21% vor trăi între 0 și 2 ani, 18% vor trăi între 2 și 4 ani, 16% vor trăi între 4 și 6 ani, 13% vor trăi între 6 și 8 ani, 10% vor trăi între 8 și 10 ani, 8% vor trăi între 10 și 12 ani, 6% vor trăi între 12 și 14 ani, iar 8% vor trăi între 12 și mai mulți ani. Suma acestor 8 probabilități este de 100%, după caz.
observați că intervalul de timp de 2 ani care captează cel mai probabil timp de supraviețuire este de la 0 la 2 ani; totuși, doar 18% (mai puțin de o cincime) din grup se încadrează în acest coș., Pentru a capta mai multe perioade de supraviețuire, s-ar putea folosi anii 0 până la 4, dar aceasta ar conține doar 39% din valorile observate.timpul mediu de supraviețuire-cunoscut și ca timpul de supraviețuire mai probabil decât nu—este timpul după care exact 50% din grupul inițial sunt încă în viață. Prin interpolarea din datele din figură, aceasta este de 5,4 ani. Adică, 50% dintre pacienții similari vor supraviețui cel puțin 5, 4 ani suplimentari, iar ceilalți 50% vor fi decedat înainte de acest moment.
aplicație practică
Ce trebuie spus atunci Domnului P și familiei sale?, Desigur, astfel de discuții sunt atât artă, cât și știință. S-au scris multe despre PRIMUL; ne concentrăm aici pe acesta din urmă: ce se poate spune, mai degrabă decât pe cum să facem acest lucru.
1. Identificați grupul Rankin corespunzător. Pentru Domnul P este gradul 4, pentru că nu poate merge, dar păstrează o anumită abilitate în îngrijirea de sine.
2. Observați că timpul mediu de supraviețuire pentru bărbații cu vârsta de 70 de ani în acest grup este de 5, 4 ani. Asta este, Domnul P are o șansă de 50% pentru a supraviețui aproximativ 5 ani mai mult.
3., Rețineți că în rândul bărbaților ca el, timpul mediu de supraviețuire (adică speranța de viață) este de 6 ani.
4. Explicați că Domnul P are o șansă de 8% de a supraviețui cel puțin 14 ani, care este timpul mediu de supraviețuire pentru bărbații de vârsta sa în populația generală. Deoarece nu are o speranță normală de viață, nu este surprinzător faptul că are șanse reduse de a trăi ceea ce ar fi timpul normal.
5., Transmiteți ceea ce se știe despre întreaga distribuție de supraviețuire pentru bărbați ca el— toate posibilitățile și probabilitățile de supraviețuire—dacă acest lucru este de interes. De exemplu, familia poate avea o dorință puternică de a avea grijă de pacient la domiciliu, deși înțelegerea faptului că sarcina de a face nu poate fi durabilă pentru mai mult de 2 ani. Înțelegerea lor că pacientul este destul de probabil (79%) să trăiască mai mult de 2 ani poate afecta bine luarea deciziilor.,poate fi, desigur, că o persoană are factori de risc suplimentari care fac prognosticul mai rău decât media în rândul grupului Rankin grad 4, sau poate invers, nu există alți factori de risc, făcând prognosticul mai favorabil pentru individ. În astfel de cazuri, cifrele calculate ar fi fie oarecum pesimiste, fie optimiste. Cu toate acestea, ele oferă un punct de plecare rațional de la care ar putea fi făcute ajustări științifice suplimentare.după cum se poate observa, există limitări inerente științei., Cel mai evident, nici un timp specific de supraviețuire, chiar dacă este rotunjit la cel mai apropiat număr întreg sau chiar orice gamă îngustă de astfel de cifre, nu va apărea în 100% din cazuri. După cum s-a menționat, este imposibil să se prevadă cu exactitate timpul exact de supraviețuire al unei persoane, cu excepția celor mai neobișnuite circumstanțe. De asemenea, în caz de accident vascular cerebral și alte leziuni neurologice poate fi prudent să amâne discuțiile de prognostic pe termen lung până după recuperarea funcțională a plateaued, ca o proporție de persoane cu accidente vasculare cerebrale acute chiar extrem de severe pot reveni de fapt la linia de bază.,mai mult, există limitări în practicieni. După cum a fost documentat de Nicholas Christakis, MD, PhD, în moartea prezisă, predicțiile supraviețuirii de către medicii medicali sunt cunoscute a fi sistematic optimiste și cu atât mai bine cu cât medicul cunoaște pacientul.6 în schimb, așa cum a fost explorat în urmă cu mai bine de 50 de ani de Paul Meehl, predicțiile bazate pe dovezi au fost documentate pentru a fi în general superioare celor clinice.,În același timp, un clinician poate identifica adesea factori, caracteristici sau caracteristici ale unei anumite persoane care le fac mai bune sau mai rele decât media într-un grup similar, sugerând că cifrele nominale pot necesita o anumită ajustare. În cercurile economice acest lucru este cunoscut sub numele de croitorie. În astfel de cazuri, dovezile empirice privind efectul factorilor cunoscuți sunt luate în considerare înainte de contabilizarea altor factori.,soluția pentru practicant, atunci, este să se bazeze pe dovezile științifice posibile, în ciuda limitărilor sale inerente, pentru a transmite pacientului ceea ce se știe despre supraviețuirea persoanelor situate în mod similar. Cifrele și tabelele de aici, împreună cu calculatorul online, pot oferi clinicienilor cele mai bune dovezi disponibile în prezent cu privire la prognosticul pacienților lor cu accident vascular cerebral.
Leave a Reply