Prognosi di sopravvivenza a lungo termine dopo ictus

Prognosi basata sull’evidenza

Come dimostra il caso di studio, la discussione sulla sopravvivenza dopo ictus può essere impegnativa. Anche se la prognosi era spesso parte della formazione medica nei primi anni del 1900, il corpo sempre fiorente di conoscenze mediche cliniche ha lentamente spinto questo dalla maggior parte dei programmi medici. I principali progressi negli ultimi 50 anni si sono concentrati maggiormente sull’estensione della vita, con la qualità/quantità di quella vita rimanente spesso vista come priorità minori.,1,2

Nel contesto moderno, la prognosi svolge un ruolo centrale in oncologia e i documenti di sopravvivenza al cancro sono numerosi. Per ogni tipo di cancro ci sono risorse sostanziali che documentano i tassi di sopravvivenza a 1 e 5 anni, spesso stratificati dall’età, dal sesso, dalla razza, dallo stadio tumorale, dal grado, dall’istologia e dal trattamento di una persona. Di conseguenza, i medici citano regolarmente i tassi di sopravvivenza e recidiva ai loro pazienti con cancro. Ci sono anche numerosi indici di rischio di mortalità per uso generale da parte dei medici nel processo decisionale medico per la popolazione geriatrica.,3 Fino a poco tempo fa non esisteva nulla di lontanamente simile per l’ictus, sebbene sia la quinta causa di morte negli Stati Uniti, la seconda causa di morte nel mondo e la principale causa di disabilità.

Prognosi di sopravvivenza dopo ictus

Un recente articolo4 sulla sopravvivenza a lungo termine dopo ictus fornisce aspettative di vita per età, sesso e gravità della disabilità misurata dalla scala Rankin modificata (mRS), la misura più utilizzata della disabilità a lungo termine dopo ictus., I risultati dell’aspettativa di vita nell’articolo si basavano su una revisione sistematica della letteratura sull’ictus, inclusi 11 studi chiave che comprendevano più di 35.000 individui seguiti per almeno 1 anno. La prognosi è stata fatta da almeno 3 mesi post-ictus, dopo il periodo acuto di aumento del rischio di mortalità e dopo la maggior parte dei programmi di riabilitazione strutturati. Sono stati considerati tutti i tipi di ictus, insieme a possibili fattori di comorbidità.

Come indicato nello studio, è una questione di osservazione empirica che l’età e la gravità hanno i maggiori effetti sulla sopravvivenza a lungo termine., Ad esempio, gli individui di sesso maschile avevano un hazard ratio complessivo (HR) di circa 1,2 rispetto alle donne, indicando un rischio di mortalità del 20% più elevato; il rischio raddoppia approssimativamente (HR=2,0) con ogni decennio di età; e il più grande studio di coorta5 che valutava la sopravvivenza ha riferito che gli effetti del diabete, del fumo e della fibrillazione atriale avevano ciascuno un HR di circa 1,4. Al contrario, gli stessi studi mostrano che quelli con mRS grado 4 hanno quasi 3 volte il rischio rispetto a mRS grado 0, e quelli con mRS 5 hanno 5 volte il rischio., Se fattori diversi dall’età, dal sesso e dalla gravità sono ritenuti rilevanti, anche questi possono essere considerati nell’analisi.

Crediamo che l’insieme completo dei risultati dello studio, comprese le probabilità di sopravvivenza sottostanti, insieme ad alcune istruzioni pratiche per quanto riguarda la prognosi, possa essere efficacemente utilizzato dai medici per fornire una guida basata sull’evidenza sulla sopravvivenza a lungo termine dopo l’ictus. Per facilitare questo, forniamo uno strumento di sopravvivenza basato sul web per calcoli rapidi e precisi a http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/.,

Prognosi di sopravvivenza In generale

L’aspettativa di vita è un termine tecnico preciso che si riferisce alla media (media aritmetica) del tempo di sopravvivenza in un gruppo di persone simili. L’aspettativa di vita è generalmente derivata utilizzando una tabella di vita; vedere il riquadro per un aggiornamento su questo strumento scientifico.

Mentre colloquialmente il termine aspettativa di vita può essere usato per esprimere una visione sommaria sulla prognosi di un paziente, non è pensato per essere una previsione sul tempo di sopravvivenza effettivo di una data persona., Ad esempio, l’aspettativa di vita della popolazione generale dei maschi di 70 anni è di 14 anni, ma la morte molto prima o invece dopo il doppio del tempo è del tutto possibile. Pazienti simili possono vivere una vita molto diversa. Ad esempio, 1 gemello identico può sopravvivere all’altro di 30 anni. È una verità che il tempo di sopravvivenza di un singolo paziente non può essere previsto con un ragionevole grado di precisione. Non è semplicemente difficile; è impossibile (Riquadro Figura 3).,

Per esprimere un parere sulla probabile prognosi di un individuo sono necessarie 1) informazioni sufficienti per identificare fattori, caratteristiche o caratteristiche dell’individuo noti per essere correlati alla sopravvivenza e 2) gruppi identificati (coorti) dell’esperienza di sopravvivenza effettiva di persone situate in modo simile. La prognosi richiede che la persona in questione corrisponda alla sopravvivenza di persone simili. I medici eseguono abitualmente questo tipo di confronto quando fanno diagnosi, identificano le opzioni di trattamento e decidono sulle tecniche chirurgiche., Nel più semplice contesto di aspettativa di vita, identifichiamo semplicemente i gruppi di pazienti appropriati per il confronto, quindi riportiamo la loro sopravvivenza empirica.

Nella nostra esperienza, la maggior parte dei medici si sente sicura nel fornire prognosi di sopravvivenza solo quando una persona è agli estremi dello spettro di sopravvivenza—quando la prognosi è scarsa, da un lato, o molto buona dall’altro. Quando la prognosi è scarsa e l’intervento medico è frequente e spesso invasivo con lunghe degenze ospedaliere, i pazienti e la famiglia possono già conoscere essenzialmente la prognosi, e non deve essere quantificata con precisione., In quest’ultimo caso, il medico può ritenere che la condizione non influenzi il rischio di mortalità della persona e quindi non influenzi l’aspettativa di vita. In tal caso, il rischio di mortalità e l’aspettativa di vita possono essere considerati normali, e le cifre generali della popolazione possono essere citate, a seconda dei casi, a sostegno di questa affermazione. Nei restanti casi intermedi, che sono abbastanza comuni nella pratica, il clinico potrebbe non avere alcun orientamento noto e, quindi, potrebbe essere riluttante a offrire un’opinione., Per esempio, i medici sanno che il fumo riduce l’aspettativa di vita, ma pochi saprebbero da quanto, o come dipende dal numero di pack-anni. Più difficili sono ancora i casi con molteplici fattori di rischio complessi, come malattie cardiache, diabete e obesità.

Non ci si aspetterebbe da un clinico impegnato a praticare o sviluppare le competenze scientifiche per fare calcoli accurati dell’aspettativa di vita in ogni caso, anche nella propria disciplina medica., Inoltre, la sopravvivenza in alcune condizioni è cambiata molto negli ultimi 20 anni, rendendo meno applicabili le conoscenze acquisite nella scuola di medicina. Tali calcoli sono esattamente nel regno di direttori medici, attuari di vita, sottoscrittori e ricercatori medici. Eppure alcuni medici (specialmente oncologi) usano abitualmente letteratura specifica dal loro campo di competenza per fornire almeno cifre approssimative di sopravvivenza. Crediamo che lo stesso possa essere fatto per i casi di ictus.,

Prognosi di sopravvivenza dopo ictus

La tabella riproduce i dati riassuntivi dell’aspettativa di vita dal suddetto articolo sulla sopravvivenza a lungo termine dopo ictus.4 Per un uomo di età 70, come la persona descritta nel caso di studio di apertura, le cui disabilità sono coerenti con il grado Rankin 4, l’aspettativa di vita dichiarata è di 6 anni aggiuntivi. Cioè, tra un gruppo di uomini situati in modo simile, la media aritmetica, o media, il tempo di sopravvivenza è di 6 anni.,

Il fatto che l’aspettativa di vita per questo gruppo sia inferiore alla corrispondente cifra generale della popolazione di 14 anni indica che l’aspettativa di vita di Mr. P non è normale. Ma questa singola cifra di aspettativa di vita non specifica con certezza esattamente quanto tempo vivrà.

Nel contesto attuale, ci occupiamo di fornire una descrizione accurata e utile della sopravvivenza che sia adattata al caso in questione. Dichiarazioni generali come quelle offerte nel caso di studio, anche se corrette, non sono del tutto utili., Di solito sono necessarie dichiarazioni più precise, anche se presentare la media per il gruppo potrebbe non essere sufficiente. Infatti una singola figura non può fornire una descrizione completa della prognosi di una persona per la sopravvivenza. Ciò che è richiesto sono tutti i dettagli riguardanti la sopravvivenza. Questi sono incarnati nelle probabilità di sopravvivere per 1, 2 o più anni, che sono, infatti, date nelle curve di sopravvivenza comunemente note, spesso presentate nella letteratura medica (Box).,

Calcolo delle curve di sopravvivenza dopo l’ictus

La figura mostra le curve di sopravvivenza per i maschi di 70 anni da un calcolatore online (http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/) sulla base della stessa ricerca pubblicata mostrata nella tabella. La calcolatrice produce curve di sopravvivenza in base a qualsiasi combinazione di età, sesso e disabilità. Come notato, l’età e la gravità della disabilità sono i 2 fattori con il maggiore effetto sulla sopravvivenza dopo l’ictus., Il sesso è incluso anche perché farlo è standard nella maggior parte delle analisi di sopravvivenza, e in effetti essere femminile è un fattore modestamente positivo tra le persone con disabilità lievi o nulle dopo l’ictus.

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Figura. Curve di sopravvivenza per grado Rankin: uomini di 70 anni

Nella figura, ci sono 7 curve, una per ciascuno dei gradi Rankin da 0 a 5 e la popolazione generale (GP)., Si noti che ogni curva inizia al tempo 0 (età 70) con il 100% delle persone vive e poi diminuisce con il passare del tempo. Si noti inoltre che le curve per disabilità più gravi sono uniformemente inferiori a quelle per disabilità meno gravi, riflettendo la sopravvivenza inferiore ad ogni età e ora.

La curva rossa (seconda dal basso) è per il grado 4 di Rankin, che si applica a Mr. P e fornisce valori di sopravvivenza esatti, dettagliati nella tabella sotto il grafico. Ad esempio, il 79% delle persone sopravvive a 2 anni, il 61% sopravvive a 3 anni,…, il 5% sopravvive a 16 anni e solo l ‘ 1% sopravvive a 20 anni.,

Nella riga evidenziata, per il grado 4 di Rankin, osservare che il 100% -79%=21% vivrà da 0 a 2 anni in più, il 18% vivrà da 2 a 4 anni, il 16% vivrà da 4 a 6 anni, il 13% vivrà da 6 a 8 anni, il 10% vivrà da 8 a 10 anni, l ‘8% vivrà da 10 a 12 anni, il 6% vivrà da 12 a 14 anni e l’ 8% vivrà da 12 o più anni. La somma di queste 8 probabilità è del 100%, a seconda dei casi.

Si noti che l’intervallo di tempo di 2 anni che cattura il tempo di sopravvivenza più probabile è da 0 a 2 anni; tuttavia solo il 18% (meno di un quinto) del gruppo cade in questo bin., Per catturare più dei tempi di sopravvivenza, si potrebbero usare anni da 0 a 4, ma questo conterrebbe solo il 39% dei valori osservati.

Il tempo di sopravvivenza mediano—noto anche come il tempo di sopravvivenza più probabile che non—è il tempo dopo il quale esattamente il 50% del gruppo iniziale è ancora vivo. Per interpolazione dai dati nella Figura, questo è di 5,4 anni. Cioè, il 50% di pazienti simili sopravviverà almeno 5,4 anni aggiuntivi e l’altro 50% sarà deceduto prima di questo punto temporale.

Applicazione pratica

Cosa dire allora al signor P e alla sua famiglia?, Naturalmente, tali discussioni sono sia arte che scienza. Molto è stato scritto sul primo; ci concentriamo qui sul secondo: cosa si può dire, piuttosto che su come farlo.

1. Identificare il gruppo Rankin appropriato. Per il signor P è di grado 4, perché non può camminare ma conserva una certa capacità nella cura di sé.

2. Osservare che il tempo mediano di sopravvivenza per i maschi di età 70 in questo gruppo è di 5,4 anni. Cioè, il signor P ha il 50% di possibilità di sopravvivere a circa altri 5 anni.

3., Si noti che tra gli uomini come lui, il tempo medio di sopravvivenza (cioè l’aspettativa di vita) è di 6 anni.

4. Spiega che il signor P ha una probabilità dell ‘ 8% di sopravvivere almeno 14 anni, che è il tempo medio di sopravvivenza per gli uomini della sua età nella popolazione generale. Poiché non ha una normale aspettativa di vita, non sorprende che abbia una ridotta possibilità di vivere quella che sarebbe la normale quantità di tempo.

5., Trasmettere ciò che è noto circa l’intera distribuzione di sopravvivenza per gli uomini come lui— tutte le possibilità di sopravvivenza e le probabilità—se questo è di interesse. Ad esempio, la famiglia può avere un forte desiderio di prendersi cura del paziente a casa, anche se la comprensione che l’onere di fare fare non può essere sostenibile per più di 2 anni. La loro comprensione che il paziente è abbastanza probabile (79%) per vivere più di 2 anni può influenzare il loro processo decisionale.,

Può essere, naturalmente, che una persona ha ulteriori fattori di rischio che rendono la prognosi peggiore della media tra il gruppo di grado 4 di Rankin, o forse al contrario, nessun altro fattore di rischio, rendendo la prognosi più favorevole per l’individuo. In questi casi le cifre calcolate sarebbero in qualche modo pessimistiche o ottimistiche. Tuttavia, essi forniscono un punto di partenza razionale da cui potrebbero essere fatti ulteriori aggiustamenti scientifici.

Limitazioni e conclusioni

Come si può vedere, ci sono limitazioni inerenti alla scienza., Più ovviamente, nessun tempo di sopravvivenza specifico, anche se arrotondato al numero intero più vicino, o anche qualsiasi intervallo ristretto di tali cifre, si verificherà nel 100% dei casi. Come notato, è impossibile prevedere con precisione il tempo di sopravvivenza esatto di una singola persona se non nelle circostanze più insolite. Inoltre, nel caso di ictus e altre lesioni neurologiche può essere prudente posticipare le discussioni sulla prognosi a lungo termine fino a quando il recupero funzionale non si è stabilizzato, poiché una percentuale di persone con ictus acuti anche eccezionalmente gravi può effettivamente tornare alla linea di base.,

Inoltre, ci sono limitazioni nei praticanti. Come documentato da Nicholas Christakis, MD, PhD, in Death Foretold, le previsioni di sopravvivenza dei medici sono note per essere sistematicamente ottimistiche, e più meglio il medico conosce il paziente.6 Al contrario, come esplorato più di 50 anni fa da Paul Meehl, le previsioni basate sull’evidenza sono state documentate per essere generalmente superiori a quelle cliniche.,7-9

Allo stesso tempo, un clinico può spesso identificare fattori, caratteristiche o caratteristiche di una determinata persona che li rendono migliori o peggiori della media in un gruppo altrimenti simile, suggerendo che le cifre nominali potrebbero richiedere un certo aggiustamento. Negli ambienti economici questo è noto come sartoria. In tali casi l’evidenza empirica riguardante l’effetto di fattori noti è considerata prima di tenere conto di altri fattori.,

La soluzione per il praticante, quindi, è fare affidamento sulle prove scientifiche possibili, nonostante i suoi limiti intrinseci, al fine di trasmettere al paziente ciò che è noto sulla sopravvivenza di persone situate in modo simile. Le figure e le tabelle qui, insieme al calcolatore online, possono fornire ai medici le migliori prove attualmente disponibili sulla prognosi dei loro pazienti con ictus.