Langsigtet overlevelsesprognose efter slagtilfælde

evidensbaseret prognose

som casestudiet viser, kan diskussion af overlevelse efter slagtilfælde være udfordrende. Selvom prognose ofte var en del af medicinsk træning i begyndelsen af 1900 ‘ erne, har den stadigt spirende krop af klinisk medicinsk viden langsomt nudged dette fra de fleste medicinske programmer. Store fremskridt i de sidste 50 år har fokuseret mere på at forlænge livet, med kvalitet/kvantitet af det resterende liv ofte set som mindre prioriteter.,1,2

i den moderne sammenhæng betaler prognose en central rolle i onkologi, og kræftoverlevelsespapirer er mange. For hver type kræft er der betydelige ressourcer, der dokumenterer 1-og 5-års overlevelsesrate, ofte stratificeret af en persons alder, køn, race, tumorstadium, klasse, histologi, og behandling. Som et resultat citerer læger rutinemæssigt overlevelses-og tilbagefaldshastigheder til deres patienter med kræft. Der er også adskillige dødelighedsrisikoindekser til generel brug af klinikere i medicinsk beslutningstagning for den geriatriske befolkning.,3 indtil for nylig intet fjernt lignende eksisterede for slagtilfælde, selv om det er den femte førende dødsårsag i USA, anden førende dødsårsag i verden, og den førende årsag til handicap.

overlevelsesprognose efter slagtilfælde

en nylig artikel4 om langvarig overlevelse efter slagtilfælde giver forventede levealder efter alder, køn og sværhedsgrad af handicap målt ved den modificerede Rankin-skala (mRS), det mest anvendte mål for langvarig handicap efter slagtilfælde., De forventede levealder i artiklen var baseret på en systematisk gennemgang af slaglitteraturen, herunder 11 nøgleundersøgelser omfattende mere end 35.000 individer fulgt i mindst 1 år. Prognosen blev foretaget fra mindst 3 måneder efter slagtilfælde efter den akutte periode med øget dødelighedsrisiko og efter de fleste strukturerede rehabiliteringsprogrammer. Alle typer slagtilfælde blev overvejet sammen med mulige comorbide faktorer.

som angivet i undersøgelsen er det et spørgsmål om empirisk observation, at alder og sværhedsgrad har de største effekter på overlevelse på lang sigt., For eksempel, mandlige personer, havde en samlet hazard ratio (HR) for omkring 1,2 sammenlignet med kvinder, der angiver 20% højere dødelighed, risiko, risikoen approximatly dobbeltværelser (HR=2.0) med hvert årti af alder; og den største kohorte study5 evaluering af overlevelse rapporterede, at virkningerne af diabetes, rygning, og atrieflimren hver havde en HR på ca 1.4. Derimod, de samme undersøgelser viser, at dem med fru klasse 4 har næsten 3 gange risikoen sammenlignet med fru klasse 0, og dem med fru 5 har 5 gange risikoen., Hvis andre faktorer end alder, køn og sværhedsgrad i sidste ende anses for relevante, kan disse også overvejes i analysen.

Vi mener, at det komplette sæt af resultater fra undersøgelsen, herunder de underliggende overlevelse sandsynligheder, sammen med nogle praktiske instruktion om prognose, der effektivt kan bruges af klinikere til at give evidensbaseret vejledning på lang sigt overlevelse efter slagtilfælde. For at lette dette leverer vi et diebbaseret overlevelsesværktøj til hurtige og nøjagtige beregninger ved http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/.,

Overlevelsesprognoser generelt

forventet levealder er et præcist teknisk udtryk, der henviser til den gennemsnitlige (aritmetiske gennemsnitlige) overlevelsestid i en gruppe af lignende personer. Forventet levealder er generelt afledt ved hjælp af en livstabel; se boksen for en genopfriskning af dette videnskabelige værktøj.selvom udtrykket forventet levealder i daglig tale kan bruges til at udtrykke et resum view af en patients prognose, er det ikke meningen at være en forudsigelse om en given persons faktiske overlevelsestid., For eksempel er den generelle befolknings forventede levetid for mænd 70 år 14 år, men døden meget før eller i stedet efter dobbelt så lang tid er helt mulig. Lignende patienter kan leve meget forskellige levetider. For eksempel kan 1 identisk tvilling overleve den anden med 30 år. Det er en truisme, at en individuel patients overlevelsestid ikke kan forudsiges med nogen rimelig grad af præcision. Det er ikke kun vanskeligt, det er umuligt (boks figur 3).,

at afgive en udtalelse om en persons sandsynlige prognose kræver 1) tilstrækkelig information til at identificere faktorer, træk eller karakteristika for den enkelte, der vides at være relateret til overlevelse, og 2) identificerede grupper (kohorter) af lignende situerede personers faktiske overlevelseserfaring. Prognose kræver at matche den pågældende person til overlevelse af lignende personer. Læger rutinemæssigt udføre denne form for sammenligning, når de foretager diagnoser, identificere behandlingsmuligheder, og træffe beslutning om kirurgiske teknikker., I den enkleste levealder-kontekst identificerer vi blot de passende patientgrupper til sammenligning og rapporterer derefter om deres empiriske overlevelse.

I vores erfaring, at de fleste læger føler mig sikker i at yde overlevelse prognoser kun, når en person er på den ekstreme overlevelse spektrum—når prognosen er dårlig, på den ene side, eller meget godt på den anden. Når prognosen er dårlig, og medicinsk indgriben er hyppig og ofte invasiv med lange hospitalsophold, kan patienter og familie allerede i det væsentlige kende prognosen, og den behøver ikke kvantificeres med nogen præcision., I sidstnævnte tilfælde kan klinikeren føle, at tilstanden ikke påvirker personens dødelighedsrisiko og derfor ikke påvirker forventet levealder. I så fald kan risikoen for dødelighed og forventet levealder siges at være normal, og generelle befolkningstal kan nævnes som passende til støtte for denne erklæring. I de resterende mellemliggende tilfælde, som er ret almindelige i praksis, har klinikeren muligvis ikke nogen kendte vejledninger og kan således være tilbageholdende med at afgive en mening., Klinikere ved for eksempel, at rygning reducerer forventet levealder, men få ville vide, hvor meget, eller hvordan det afhænger af antallet af pakkeår. Sværere er stadig tilfælde med flere komplekse risikofaktorer, såsom hjertesygdomme, diabetes og fedme.

en travl praktiserende kliniker forventes ikke at have eller udvikle den videnskabelige ekspertise til at foretage nøjagtige beregninger af forventet levealder i alle tilfælde, selv i deres egen medicinske disciplin., Desuden har overlevelse under nogle forhold ændret sig meget i de sidste 20 år, hvilket gør viden opnået i medicinsk skole mindre anvendelig. Sådanne beregninger er helt og holdent i realm af medicinske direktører, aktuarer, forsikringsgivere, og medicinske forskere. Alligevel bruger nogle læger (især onkologer) rutinemæssigt specifik litteratur fra deres givne ekspertiseområde for at give mindst omtrentlige overlevelsestal. Vi mener, at det samme kan gøres for slagtilfælde.,

Overlevelsesprognoser efter slagtilfælde

tabellen gengiver de sammenfattende forventede levealder fra ovennævnte artikel om langvarig overlevelse efter slagtilfælde.4 for en mand Alder 70, såsom den person, der er beskrevet i åbningen casestudie, hvis handicap er i overensstemmelse med Rankin klasse 4, den angivne levealder er 6 Yderligere år. Det vil sige, Blandt en gruppe af lignende beliggende mænd, er det aritmetiske gennemsnit eller gennemsnit overlevelsestid 6 år.,

det faktum, at levetiden for denne gruppe er mindre end den tilsvarende generelle befolkningstal på 14 år, indikerer, at Mr. P ‘ S forventede levetid ikke er normal. Men denne enkelt forventede levetid angiver ikke med sikkerhed præcis, hvor længe han vil leve.

i den nuværende sammenhæng er vi bekymrede for at give en nøjagtig og nyttig beskrivelse af overlevelse, der er skræddersyet til den aktuelle sag. Brede udsagn som dem, der tilbydes i casestudiet, selvom de er korrekte, er ikke helt nyttige., Mere præcise udsagn er normalt nødvendige, selvom det ikke er tilstrækkeligt at præsentere gennemsnittet for gruppen. Faktisk kan et enkelt tal ikke give en fuldstændig beskrivelse af en persons prognose for overlevelse. Hvad der kræves er alle detaljer om overlevelse. Disse er legemliggjort i sandsynlighederne for at overleve i 1, 2 eller flere år, som faktisk er angivet i de almindeligt kendte overlevelseskurver, der ofte præsenteres i den medicinske litteratur (boks).,

Beregningen Overlevelse Kurver Efter Slagtilfælde

Figuren viser overlevelsen kurver for 70-årige mænd fra en online regnemaskine (http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/), baseret på samme offentliggjort forskning, der er vist i Tabellen. Lommeregneren producerer overlevelseskurver baseret på enhver kombination af alder, køn og handicap. Som nævnt er alder og sværhedsgrad af handicap de 2 faktorer med den største effekt på overlevelse efter slagtilfælde., Køn er også inkluderet, fordi det er standard i de fleste overlevelsesanalyser, og at være kvinde er faktisk en beskeden positiv faktor blandt personer med mild eller ingen handicap efter slagtilfælde.

Klik for at se større

Figur. Overlevelse Kurver Af Rankin Kvalitet: 70 Årige Mænd

I den Figur, der er 7 kurver, en for hver af Rankin kvaliteter 0 til 5, og den generelle befolkning (GP)., Bemærk, at hver kurve starter ved Tid 0 (alder 70)med 100% af personer i LIVE og derefter falder med tiden. Bemærk også, at kurverne for mere alvorligt handicap er ensartet lavere end kurverne for mindre alvorligt handicap, hvilket afspejler den lavere overlevelse i hver alder og tid.

den røde kurve (anden fra bunden) er for Rankin grad 4, som gælder for Mr. P og giver nøjagtige overlevelsesværdier, detaljeret i tabellen under grafen. For eksempel overlever 79% af mennesker 2 år, 61% overlever 3 år, …, 5% overlever 16 år, og kun 1% overlever 20 år.,

I den fremhævede række, for Rankin grade 4, bemærke, at 100%-79%=21% vil leve 0 til 2 år, 18% vil leve 2 til 4 år, 16%, skal leve, 4 til 6 år, 13% vil leve 6 til 8 år, 10% vil live 8 til 10 år, 8% vil leve 10 til 12 år, 6%, vil live-12 til 14 år, og 8% vil leve 12 år eller mere. Summen af disse 8 sandsynligheder er 100%, alt efter hvad der er relevant.

Bemærk, at det 2-årige tidsinterval, der fanger den mest sandsynlige overlevelsestid, er 0 til 2 år; alligevel falder kun 18% (mindre end en femtedel) af gruppen i denne bin., For at fange flere af overlevelsestiderne kunne år 0 til 4 bruges, men dette ville kun indeholde 39% af de observerede værdier.

medianoverlevelsestiden—også kendt som den mere sandsynlige end ikke overlevelsestid—er den tid, hvorefter nøjagtigt 50% af den indledende gruppe stadig lever. Ved interpolation fra dataene i figuren er dette 5,4 år. Det vil sige, at 50% af lignende patienter vil overleve mindst 5, 4 Yderligere år, og de andre 50% vil være død før dette tidspunkt.

praktisk anvendelse

Hvad skal der så siges til Mr. P og hans familie?, Selvfølgelig er sådanne diskussioner både kunst og videnskab. Der er skrevet meget om førstnævnte; vi koncentrerer os her om sidstnævnte: hvad der kan siges, snarere end om, hvordan man gør det.

1. Identificer den relevante Rankin-gruppe. For Mr. P er det Klasse 4, fordi han ikke kan gå, men bevarer en vis evne til selvpleje.

2. Vær opmærksom på, at median overlevelsestid for mænds alder 70 i denne gruppe er 5, 4 år. Det vil sige, Mr. P har en 50% chance for at overleve omkring 5 år.

3., Bemærk, at blandt mænd som ham er den gennemsnitlige overlevelsestid (dvs.forventet levetid) 6 år.

4. Forklar, at Mr. P har en 8% chance for at overleve mindst 14 år, hvilket er den gennemsnitlige overlevelsestid for mænd, hans alder i den generelle befolkning. Fordi han ikke har en normal forventet levetid, er det ikke overraskende, at han har en reduceret chance for at leve, hvad der ville være den normale tid.

5., Formidle, hvad der er kendt om hele overlevelsesfordelingen for mænd som ham— alle overlevelsesmuligheder og sandsynligheder—hvis det er af interesse. For eksempel kan familien have et stærkt ønske om at pleje patienten derhjemme, selvom man forstår, at byrden ved at gøre det måske ikke er bæredygtig i mere end 2 år. Deres forståelse af, at patienten er meget sandsynligt (79%) at leve mere end 2 år, kan godt påvirke deres beslutningstagning.,

det kan naturligvis være, at en person har yderligere risikofaktorer, der gør prognosen værre end gennemsnittet blandt Rankin klasse 4-gruppen, eller måske omvendt, ingen andre risikofaktorer, hvilket gør prognosen mere gunstig for den enkelte. I sådanne tilfælde vil de beregnede tal være enten noget pessimistiske eller optimistiske. Ikke desto mindre giver de et rationelt udgangspunkt, hvorfra der kan foretages yderligere videnskabelige tilpasninger.

begrænsninger og konklusioner

som det kan ses, er der begrænsninger, der er forbundet med videnskaben., Det er klart, at ingen specifik overlevelsestid, selvom afrundet til nærmeste heltal eller endda et snævert interval af sådanne tal, vil forekomme i 100% af tilfældene. Som nævnt er det umuligt at forudsige nøjagtigt en enkelt persons nøjagtige overlevelsestid undtagen under de mest usædvanlige omstændigheder. I tilfælde af slagtilfælde og andre neurologiske skader kan det også være forsigtigt at udsætte diskussioner om langvarig prognose, indtil efter at funktionel bedring er plateauet, da en andel af personer med endda usædvanligt alvorlige akutte slagtilfælde faktisk kan vende tilbage til baseline.,

derudover er der begrænsninger hos praktikerne. Som dokumenteret af Nicholas Christakis, MD, PhD, i døden forudsagt, forudsigelser om overlevelse af læger er kendt for at være systematisk optimistiske, og mere så jo bedre lægen kender patienten.6 derimod, som udforsket for mere end 50 år siden af Paul Meehl, evidensbaserede forudsigelser er blevet dokumenteret for at være generelt bedre end kliniske.,7-9

samtidig kan en kliniker ofte identificere faktorer, funktioner eller egenskaber hos en given person, der gør dem bedre eller værre end gennemsnittet blandt en ellers lignende gruppe, hvilket antyder, at de nominelle tal kan kræve en vis justering. I økonomiske kredse er dette kendt som skræddersyning. I sådanne tilfælde overvejes den empiriske dokumentation for virkningen af kendte faktorer, før der tages højde for andre faktorer.,

løsningen for den praktiserende læge er derfor at stole på det videnskabelige bevis som muligt på trods af dets iboende begrænsninger for at formidle patienten, hvad der er kendt om overlevelsen af lignende beliggende personer. Tallene og tabellerne her sammen med online-regnemaskinen kan give klinikere det bedste tilgængelige bevis på prognosen for deres slagtilfældepatienter.