Pronóstico de supervivencia a largo plazo después del accidente cerebrovascular

pronóstico basado en datos probatorios

como demuestra el estudio de caso, la discusión de la supervivencia después del accidente cerebrovascular puede ser difícil. Aunque el pronóstico era a menudo parte de la formación médica a principios de 1900, el cuerpo siempre floreciente de Conocimiento médico clínico ha empujado lentamente esto de la mayoría de los programas médicos. Los principales avances en los últimos 50 años se han centrado más en extender la vida, y la calidad/cantidad de esa vida restante a menudo se considera una prioridad menor.,1,2

en el contexto moderno, el pronóstico desempeña un papel central en la oncología, y los artículos sobre supervivencia al cáncer son numerosos. Para cada tipo de cáncer hay recursos sustanciales que documentan las tasas de supervivencia a 1 y 5 años, a menudo estratificadas por la edad, el sexo, la raza, el estadio del tumor, el grado, la histología y el tratamiento de la persona. Como resultado, los médicos citan rutinariamente las tasas de supervivencia y recaída a sus pacientes con cáncer. También hay numerosos índices de riesgo de mortalidad para uso general por parte de los médicos en la toma de decisiones médicas para la población geriátrica.,3 hasta hace poco no existía nada remotamente similar para el accidente cerebrovascular, aunque es la quinta causa de muerte en los Estados Unidos, la segunda causa de muerte en el mundo y la principal causa de discapacidad.

pronóstico de supervivencia después de un accidente cerebrovascular

Un artículo reciente4 sobre la supervivencia a largo plazo después de un accidente cerebrovascular proporciona esperanza de vida por edad, sexo y gravedad de la discapacidad medida por la escala de Rankin modificada (mRS), la medida más ampliamente utilizada de la discapacidad a largo plazo después de un accidente cerebrovascular., Los resultados de esperanza de vida en el artículo se basaron en una revisión sistemática de la literatura sobre accidentes cerebrovasculares que incluyó 11 estudios clave que comprendieron a más de 35.000 individuos seguidos durante al menos 1 año. El pronóstico se hizo a partir de al menos 3 meses después de la insolación, después del período agudo de aumento del riesgo de mortalidad y después de la mayoría de los programas de rehabilitación estructurados. Se consideraron todos los tipos de accidentes cerebrovasculares, junto con posibles factores comórbidos.

como se indica en el estudio, es una cuestión de observación empírica que la edad y la gravedad tienen los mayores efectos en la supervivencia a largo plazo., Por ejemplo, los hombres tuvieron una razón de riesgos (HR) general de aproximadamente 1,2 en comparación con las mujeres, lo que indica un riesgo de mortalidad 20% mayor; el riesgo se duplica aproximadamente (HR=2,0) con cada década de edad; y el estudio de cohort5 más grande que evaluó la supervivencia informó que los efectos de la diabetes, el tabaquismo y la fibrilación auricular tuvieron cada uno un HR de aproximadamente 1,4. Por el contrario, los mismos estudios muestran que aquellos con mRS grado 4 tienen casi 3 veces el riesgo en comparación con mRS GRADO 0, y aquellos con mRS 5 tienen 5 veces el riesgo., Si en última instancia se consideran relevantes otros factores además de la edad, el sexo y la gravedad, también se pueden considerar en el análisis.

creemos que el conjunto completo de resultados del estudio, incluidas las probabilidades de supervivencia subyacentes, junto con algunas instrucciones prácticas sobre el pronóstico, pueden ser utilizados de manera efectiva por los médicos para proporcionar orientación basada en la evidencia sobre la supervivencia a largo plazo después del accidente cerebrovascular. Para facilitar esto, proporcionamos una herramienta de supervivencia basada en la web para cálculos rápidos y precisos en http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/.,

pronósticos de supervivencia en General

la esperanza de vida es un término técnico preciso que se refiere al tiempo de supervivencia promedio (media aritmética) en un grupo de personas similares. La esperanza de vida se deriva generalmente usando una tabla de vida; vea el cuadro para un repaso sobre esta herramienta científica.

aunque coloquialmente el término esperanza de vida se puede usar para expresar una vista resumida sobre el pronóstico de un paciente, no pretende ser una predicción sobre el tiempo real de supervivencia de una persona determinada., Por ejemplo, la esperanza de vida de la población general de los hombres de 70 años es de 14 años, pero la muerte mucho antes o después del doble de tiempo es totalmente posible. Pacientes similares pueden vivir vidas muy diferentes. Por ejemplo, 1 gemelo idéntico puede sobrevivir al otro por 30 años. Es una obviedad que el tiempo de supervivencia de un paciente individual no se puede predecir con un grado razonable de precisión. No es simplemente difícil; es imposible (cuadro 3).,

para dar una opinión sobre el pronóstico probable de un individuo se requiere 1) información suficiente para identificar factores, características o características del individuo que se sabe que están relacionados con la supervivencia y 2) grupos identificados (cohortes) de la experiencia real de supervivencia de personas en situación similar. El pronóstico requiere que la persona en cuestión coincida con la supervivencia de personas similares. Los médicos rutinariamente realizan este tipo de comparación al hacer diagnósticos, identificar opciones de tratamiento y decidir sobre técnicas quirúrgicas., En el contexto de esperanza de vida más simple, simplemente identificamos los grupos de pacientes apropiados para la comparación, luego informamos sobre su supervivencia empírica.

en nuestra experiencia, la mayoría de los médicos se sienten seguros de proporcionar pronósticos de supervivencia solo cuando una persona se encuentra en los extremos del espectro de supervivencia, cuando el pronóstico es pobre, por un lado, o muy bueno, por el otro. Cuando el pronóstico es malo y la intervención médica es frecuente y a menudo invasiva con largas estancias hospitalarias, los pacientes y familiares pueden conocer ya esencialmente el pronóstico, y no es necesario cuantificarlo con precisión., En este último caso, el médico puede sentir que la afección no afecta el riesgo de mortalidad de la persona y, por lo tanto, no afecta la esperanza de vida. En ese caso, puede decirse que el riesgo de mortalidad y la esperanza de vida son normales, y pueden citarse cifras de la población general, según proceda, para apoyar esta afirmación. En los casos intermedios restantes, que son bastante comunes en la práctica, el clínico puede no tener ninguna guía conocida y, por lo tanto, puede ser reacio a ofrecer una opinión., Por ejemplo, los médicos saben que fumar reduce la esperanza de vida, pero pocos sabrían cuánto o cómo depende del número de paquetes-año. Aún más difíciles son los casos con múltiples factores de riesgo complejos, como enfermedades cardíacas, diabetes y obesidad.

no se esperaría que un clínico activo tenga o desarrolle la experiencia científica para hacer cálculos precisos de la esperanza de vida en todos los casos, incluso en su propia disciplina médica., Además, la supervivencia en algunas condiciones ha cambiado mucho en los últimos 20 años, haciendo que los conocimientos adquiridos en la Facultad de Medicina sean menos aplicables. Tales cálculos están directamente en el ámbito de los directores médicos, actuarios de vida, aseguradores e investigadores médicos. Sin embargo, algunos médicos (especialmente oncólogos) usan rutinariamente literatura específica de su campo de especialización para proporcionar al menos cifras aproximadas de supervivencia. Creemos que lo mismo se puede hacer para los casos de accidente cerebrovascular.,

pronósticos de supervivencia después de un accidente cerebrovascular

la tabla reproduce las cifras de esperanza de vida resumidas del mencionado artículo sobre supervivencia a largo plazo después de un accidente cerebrovascular.4 para un hombre de 70 años, como la persona descrita en el estudio de caso de apertura, cuyas discapacidades son consistentes con el grado 4 de Rankin, la esperanza de vida declarada es de 6 años adicionales. Es decir, entre un grupo de hombres situados de manera similar, la media aritmética, o promedio, el tiempo de supervivencia es de 6 años.,

el hecho de que la esperanza de vida para este grupo sea inferior a la cifra correspondiente de la población general de 14 años indica que la esperanza de vida del Sr. P no es normal. Pero esta única cifra de esperanza de vida no especifica con certeza exactamente cuánto tiempo vivirá.

en el presente contexto, nos preocupa dar una descripción precisa y útil de la supervivencia que se adapte al caso en cuestión. Declaraciones amplias como las que se ofrecen en el estudio de caso, aunque correctas, no son del todo útiles., Generalmente se necesitan declaraciones más precisas, aunque presentar el promedio para el grupo puede no ser suficiente. De hecho, una sola cifra no puede proporcionar una descripción completa del Pronóstico de supervivencia de una persona. Lo que se requiere son todos los detalles relativos a la supervivencia. Estos se materializan en las probabilidades de sobrevivir durante 1, 2 o más años, que, de hecho, se dan en las curvas de supervivencia comúnmente conocidas, frecuentemente presentadas en la literatura médica (recuadro).,

cálculo de las curvas de supervivencia después de un accidente cerebrovascular

La figura muestra las curvas de supervivencia para varones de 70 años de una calculadora en línea (http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/) basada en la misma investigación publicada que se muestra en la tabla. La calculadora produce curvas de supervivencia basadas en cualquier combinación de edad, sexo y discapacidad. Como se señaló, la edad y la gravedad de la discapacidad son los 2 factores con el mayor efecto en la supervivencia después del accidente cerebrovascular., El sexo también se incluye porque hacerlo es estándar en la mayoría de los análisis de supervivencia, y de hecho ser mujer es un factor moderadamente positivo entre las personas con discapacidad leve o sin discapacidad después de un accidente cerebrovascular.

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la Figura. Curvas de supervivencia por grado de Rankin: hombres de 70 años

en la figura, hay 7 curvas, una para cada uno de los grados de Rankin 0 a 5 y la población general (GP)., Observe que cada curva comienza en el tiempo 0 (edad 70) con el 100% de las personas vivas y luego disminuye con el paso del tiempo. Observe también que las curvas para la discapacidad más grave son uniformemente más bajas que las de la discapacidad menos grave, lo que refleja la menor supervivencia a cada edad y tiempo.

la curva roja (segunda desde la parte inferior) es para Rankin grado 4, que se aplica a Mr.P y proporciona valores exactos de supervivencia, detallados en la tabla debajo del gráfico. Por ejemplo, el 79% de las personas sobrevive 2 años, el 61% sobrevive 3 años,…, el 5% sobrevive 16 años, y solo el 1% sobrevive 20 años.,

en la fila resaltada, para Rankin grado 4, observe que 100% -79%=21% vivirá de 0 a 2 años más, 18% vivirá de 2 a 4 años, 16% vivirá de 4 a 6 años, 13% vivirá de 6 a 8 años, 10% vivirá de 8 a 10 años, 8% vivirá de 10 a 12 años, 6% vivirá de 12 a 14 años y 8% vivirá de 12 o más años. La suma de estas 8 probabilidades es del 100%, según corresponda.

observe que el intervalo de tiempo de 2 años que captura el tiempo de supervivencia más probable es de 0 a 2 años; sin embargo, solo el 18% (menos de una quinta parte) del grupo cae en este contenedor., Para capturar más de los tiempos de supervivencia, se podrían utilizar los años 0 a 4, pero esto contendría solo el 39% de los valores observados.

la mediana del tiempo de supervivencia, también conocida como el tiempo de supervivencia más probable que no, es el tiempo después del cual exactamente el 50% del grupo inicial sigue vivo. Por interpolación de los datos en la figura, esto es 5,4 años. Es decir, el 50% de los pacientes similares sobrevivirán al menos 5,4 años adicionales, y el otro 50% habrá fallecido antes de este punto de tiempo.

aplicación práctica

¿qué se debe decir entonces al Sr. P y a su familia?, Por supuesto, tales discusiones son tanto arte como ciencia. Mucho se ha escrito sobre el primero; nos concentramos aquí en el segundo: lo que se puede decir, en lugar de cómo hacerlo.

1. Identifique el grupo Rankin apropiado. Para el Sr. P es el grado 4, porque no puede caminar pero conserva alguna habilidad en el cuidado personal.

2. Se observa que la mediana del tiempo de supervivencia para los varones de 70 años en este grupo es de 5,4 años. Es decir, el Sr. P Tiene un 50% de posibilidades de sobrevivir unos 5 años más.

3., Tenga en cuenta que entre los hombres como él, el tiempo promedio de supervivencia (es decir, la esperanza de vida) es de 6 años.

4. Explique que el Sr. P Tiene un 8% de probabilidad de sobrevivir al menos 14 años, que es el tiempo promedio de supervivencia para los hombres de su edad en la población general. Debido a que no tiene una esperanza de vida normal, no es sorprendente que tenga una probabilidad reducida de vivir lo que sería la cantidad normal de tiempo.

5., Transmitir lo que se sabe acerca de toda la distribución de supervivencia para hombres como él— todas las posibilidades y probabilidades de supervivencia—si eso es de interés. Por ejemplo, la familia puede tener un fuerte deseo de cuidar al paciente en casa, aunque entendiendo que la carga de hacer do puede no ser sostenible por más de 2 años. Su comprensión de que el paciente es muy probable (79%) que viva más de 2 años puede afectar su toma de decisiones.,

Puede ser, por supuesto, que una persona tiene factores de riesgo adicionales que hacen que el pronóstico sea peor que el promedio en el grupo de grado 4 de Rankin, o tal vez por el contrario, no hay otros factores de riesgo, lo que hace que el pronóstico sea más favorable para el individuo. En tales casos, las cifras calculadas serían algo pesimistas u optimistas. Sin embargo, proporcionan un punto de partida racional desde el cual se podrían hacer más ajustes científicos.

limitaciones y conclusiones

como se puede ver, hay limitaciones inherentes a la ciencia., Obviamente, en el 100% de los casos no se producirá un tiempo de supervivencia específico, incluso si se redondea al número entero más cercano, o incluso un rango estrecho de tales cifras. Como se señaló, Es imposible predecir con precisión el tiempo exacto de supervivencia de una persona individual, excepto en las circunstancias más inusuales. Además, en el caso de accidentes cerebrovasculares y otras lesiones neurológicas, puede ser prudente posponer las discusiones sobre el pronóstico a largo plazo hasta después de que la recuperación funcional se haya estancado, ya que una proporción de personas con accidentes cerebrovasculares agudos, incluso excepcionalmente graves, puede volver a la línea de base.,

Además, hay limitaciones en los practicantes. Como lo documenta Nicholas Christakis, MD, PhD, en Death Foretold, se sabe que las predicciones de supervivencia de los médicos son sistemáticamente optimistas, y más cuanto mejor conoce el médico al paciente.6 por el contrario, según lo explorado hace más de 50 años por Paul Meehl, las predicciones basadas en la evidencia han sido documentadas para ser generalmente superiores a las clínicas.,7-9

al mismo tiempo, un médico a menudo puede identificar factores, características o características de una persona determinada que los hacen mejores o peores que el promedio entre un grupo similar, lo que sugiere que las cifras nominales pueden requerir algún ajuste. En los círculos económicos esto se conoce como sastrería. En tales casos, la evidencia empírica sobre el efecto de los factores conocidos se considera antes de tener en cuenta otros factores.,

la solución para el practicante, entonces, es confiar en la evidencia científica como sea posible, a pesar de sus limitaciones inherentes, para transmitir al paciente lo que se sabe sobre la supervivencia de personas en situación similar. Las figuras y tablas aquí, junto con la calculadora en línea, pueden proporcionar a los médicos la mejor evidencia disponible actualmente sobre el pronóstico de sus pacientes con ictus.