Evidenzbasierte Prognose
Wie die Fallstudie zeigt, kann die Diskussion über das Überleben nach Schlaganfall eine Herausforderung sein. Obwohl die Prognose in den frühen 1900er Jahren oft Teil der medizinischen Ausbildung war, hat das immer größer werdende klinische medizinische Wissen dies langsam aus den meisten medizinischen Programmen verdrängt. Große Fortschritte in den letzten 50 Jahren konzentrierten sich mehr auf die Verlängerung des Lebens, wobei Qualität/Quantität dieses verbleibenden Lebens oft als geringere Prioritäten angesehen wurden.,1,2
Im modernen Kontext spielt die Prognose eine zentrale Rolle in der Onkologie, und Krebsüberlebenspapiere sind zahlreich. Für jede Krebsart gibt es umfangreiche Ressourcen, die die 1 – und 5-Jahres-Überlebensraten dokumentieren, die häufig nach Alter, Geschlecht, Rasse, Tumorstadium, Grad, Histologie und Behandlung einer Person geschichtet sind. Infolgedessen geben Ärzte ihren Krebspatienten routinemäßig Überlebens-und Rückfallraten an. Es gibt auch zahlreiche Mortalitätsrisikoindizes für den allgemeinen Gebrauch durch Kliniker bei der medizinischen Entscheidungsfindung für die geriatrische Bevölkerung.,3 Bis vor kurzem gab es bei Schlaganfällen nichts im Entferntesten Ähnliches, obwohl es die fünfthäufigste Todesursache in den USA, die zweithäufigste Todesursache der Welt und die häufigste Ursache für Behinderungen ist.
Überlebensprognose nach Schlaganfall
Ein kürzlich erschienener Artikel4 zum Langzeitüberleben nach Schlaganfall liefert Lebenserwartungen nach Alter, Geschlecht und Schweregrad der Behinderung, gemessen an der modifizierten Rankin-Skala (mRS), dem am weitesten verbreiteten Maß für langfristige Behinderungen nach Schlaganfall., Die Lebenserwartungsergebnisse in dem Artikel basierten auf einer systematischen Überprüfung der Schlaganfallliteratur, einschließlich 11 Schlüsselstudien mit mehr als 35,000 Personen, die mindestens 1 Jahr lang verfolgt wurden. Die Prognose wurde nach mindestens 3 Monaten nach dem Schlaganfall nach der akuten Phase des erhöhten Mortalitätsrisikos und nach den meisten strukturierten Rehabilitationsprogrammen gestellt. Alle Arten von Schlaganfällen wurden zusammen mit möglichen komorbiden Faktoren berücksichtigt.
Wie in der Studie angegeben, ist es empirisch zu beobachten, dass Alter und Schweregrad die größten Auswirkungen auf das Langzeitüberleben haben., Zum Beispiel hatten männliche Personen eine Gesamtrisikoquote (HR) von ungefähr 1,2 im Vergleich zu Frauen, was auf ein um 20% höheres Mortalitätsrisiko hinweist; das Risiko verdoppelt sich ungefähr (HR=2,0) mit jedem Jahrzehnt des Alters; und die größte Kohortenstudie5, die das Überleben bewertete, berichtete, dass die Auswirkungen von Diabetes, Rauchen und Vorhofflimmern jeweils eine HR von ungefähr 1,4 hatten. Im Gegensatz dazu zeigen dieselben Studien, dass diejenigen mit mRS Grad 4 im Vergleich zu mRS Grad 0 fast das 3-fache Risiko haben und diejenigen mit mRS 5 das 5-fache Risiko., Wenn andere Faktoren als Alter, Geschlecht und Schweregrad letztendlich als relevant erachtet werden, können auch diese in der Analyse berücksichtigt werden.
Wir glauben, dass die vollständigen Ergebnisse der Studie, einschließlich der zugrunde liegenden Überlebenswahrscheinlichkeiten, zusammen mit einigen praktischen Anweisungen zur Prognose von Klinikern effektiv verwendet werden können, um evidenzbasierte Anleitungen zum langfristigen Überleben nach Schlaganfall zu geben. Um dies zu erleichtern, bieten wir ein webbasiertes Überlebenswerkzeug für schnelle und genaue Berechnungen unter http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/.,
Überlebensprognosen im Allgemeinen
Die Lebenserwartung ist ein präziser technischer Begriff, der sich auf die durchschnittliche (arithmetische mittlere) Überlebenszeit in einer Gruppe ähnlicher Personen bezieht. Die Lebenserwartung wird im Allgemeinen anhand einer Lebenstabelle abgeleitet; Siehe Kasten für eine Auffrischung dieses wissenschaftlichen Tools.
Während umgangssprachlich der Begriff Lebenserwartung verwendet werden kann, um eine zusammenfassende Ansicht über die Prognose eines Patienten auszudrücken, soll es sich nicht um eine Vorhersage über die tatsächliche Überlebenszeit einer bestimmten Person handeln., Zum Beispiel beträgt die allgemeine Lebenserwartung von Männern im Alter von 70 Jahren 14 Jahre, aber der Tod viel früher oder stattdessen nach doppelt so langer Zeit ist durchaus möglich. Ähnliche Patienten können sehr unterschiedliche Lebensspannen leben. Zum Beispiel kann 1 eineiiger Zwilling den anderen um 30 Jahre überleben. Es ist eine Binsenweisheit, dass die Überlebenszeit eines einzelnen Patienten nicht mit einem vernünftigen Maß an Präzision vorhergesagt werden kann. Es ist nicht nur schwierig, es ist unmöglich (Kasten 3).,
Um eine Stellungnahme zur wahrscheinlichen Prognose einer Person abzugeben, sind 1) ausreichende Informationen erforderlich, um Faktoren, Merkmale oder Merkmale der Person zu identifizieren, von denen bekannt ist, dass sie mit dem Überleben zusammenhängen, und 2) identifizierte Gruppen (Kohorten) der tatsächlichen Überlebenserfahrung ähnlich situierter Personen. Die Prognose erfordert die Anpassung der betreffenden Person an das Überleben ähnlicher Personen. Ärzte führen diese Art von Vergleich routinemäßig durch, wenn sie Diagnosen stellen, Behandlungsoptionen identifizieren und sich für chirurgische Techniken entscheiden., Im einfachsten Lebenserwartung Zusammenhang sind wir lediglich bei der Ermittlung der geeigneten Patienten-Gruppen für den Vergleich haben, dann berichten Sie über Ihre empirische überleben.
Nach unserer Erfahrung sind die meisten Ärzte zuversichtlich, Überlebensprognosen nur dann zu liefern, wenn sich eine Person am äußersten Rand des Überlebensspektrums befindet—wenn die Prognose einerseits schlecht oder andererseits sehr gut ist. Wenn die Prognose schlecht ist und medizinische Eingriffe bei langen Krankenhausaufenthalten häufig und oft invasiv sind, kennen Patienten und Familie die Prognose möglicherweise bereits im Wesentlichen und müssen nicht genau quantifiziert werden., Im letzteren Fall kann der Arzt das Gefühl haben, dass der Zustand das Sterberisiko der Person nicht beeinflusst und daher die Lebenserwartung nicht beeinflusst. In diesem Fall können Mortalitätsrisiko und Lebenserwartung als normal bezeichnet werden, und gegebenenfalls können allgemeine Bevölkerungszahlen angeführt werden, um diese Aussage zu stützen. In den verbleibenden Zwischenfällen, die in der Praxis weit verbreitet sind, hat der Arzt möglicherweise keine bekannten Wegweiser und zögert daher möglicherweise, eine Stellungnahme abzugeben., Zum Beispiel wissen Kliniker, dass Rauchen die Lebenserwartung reduziert, aber nur wenige würden wissen, um wie viel oder wie es von der Anzahl der Packjahre abhängt. Schwieriger sind immer noch Fälle mit mehreren komplexen Risikofaktoren wie Herzerkrankungen, Diabetes und Fettleibigkeit.
Von einem vielbeschäftigten praktizierenden Kliniker wird nicht erwartet, dass er über die wissenschaftliche Expertise verfügt oder diese entwickelt, um in jedem Fall genaue Berechnungen der Lebenserwartung durchzuführen, selbst in seiner eigenen medizinischen Disziplin., Darüber hinaus hat sich das Überleben unter bestimmten Bedingungen in den letzten 20 Jahren stark verändert, wodurch das in der medizinischen Fakultät erworbene Wissen weniger anwendbar wurde. Solche Berechnungen sind direkt im Bereich der medizinischen Direktoren, Lebens Aktuare, Versicherer und medizinische Forscher. Einige Ärzte (insbesondere Onkologen) verwenden jedoch routinemäßig spezifische Literatur aus ihrem jeweiligen Fachgebiet, um zumindest ungefähre Überlebenszahlen bereitzustellen. Wir glauben, dass dasselbe für Schlaganfallfälle getan werden kann.,
Überlebensprognosen nach Schlaganfall
Die Tabelle gibt die zusammenfassenden Lebenserwartungszahlen aus dem oben genannten Artikel zum Langzeitüberleben nach Schlaganfall wieder.4 Für einen Mann im Alter von 70 Jahren, wie die in der Eröffnungsfallstudie beschriebene Person, deren Behinderungen mit Rankin Grad 4 übereinstimmen, beträgt die angegebene Lebenserwartung 6 zusätzliche Jahre. Das heißt, bei einer Gruppe ähnlich situierter Männer beträgt das arithmetische Mittel oder die durchschnittliche Überlebenszeit 6 Jahre.,
Die Tatsache, dass die Lebenserwartung für diese Gruppe geringer ist als die entsprechende allgemeine Bevölkerungszahl von 14 Jahren, zeigt an, dass die Lebenserwartung von Herrn P nicht normal ist. Diese einzelne Lebenserwartung gibt jedoch nicht mit Sicherheit genau an, wie lange er leben wird.
Im vorliegenden Zusammenhang geht es uns um eine genaue und hilfreiche Beschreibung des Überlebens, die auf den jeweiligen Fall zugeschnitten ist. Breite Aussagen wie die in der Fallstudie angebotenen sind zwar korrekt, aber nicht ganz hilfreich., Genauere Aussagen sind normalerweise erforderlich, obwohl die Darstellung des Durchschnitts für die Gruppe möglicherweise nicht ausreicht. In der Tat kann eine einzelne Zahl keine vollständige Beschreibung der Überlebensprognose einer Person liefern. Was erforderlich ist, sind alle Details zum Überleben. Diese sind in den Überlebenswahrscheinlichkeiten von 1, 2 oder mehr Jahren enthalten, die tatsächlich in den allgemein bekannten Überlebenskurven angegeben sind, die häufig in der medizinischen Literatur (Kasten) vorgestellt werden.,
Berechnung der Überlebenskurven nach Schlaganfall
Die Abbildung zeigt Überlebenskurven für 70-jährige Männer aus einem Online-Rechner (http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/) basierend auf der gleichen veröffentlichten Forschung in der Tabelle gezeigt. Der Rechner erstellt Überlebenskurven basierend auf einer beliebigen Kombination aus Alter, Geschlecht und Behinderung. Wie bereits erwähnt, sind Alter und Schweregrad der Behinderung die 2 Faktoren mit dem größten Einfluss auf das Überleben nach Schlaganfall., Sex ist auch enthalten, weil dies in den meisten Überlebensanalysen Standard ist, und tatsächlich weiblich zu sein, ist ein bescheiden positiver Faktor bei Personen mit leichten oder keinen Behinderungen nach Schlaganfall.
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Abbildung. Überlebenskurven nach Rankin-Grad: 70-jährige Männer
In der Abbildung gibt es 7 Kurven, eine für jede der Rankin-Klassen 0 bis 5 und die allgemeine Bevölkerung (GP)., Beachten Sie, dass jede Kurve zum Zeitpunkt 0 (Alter 70) mit 100% der lebenden Personen beginnt und dann im Laufe der Zeit abnimmt. Beachten Sie auch, dass die Kurven für schwerere Behinderungen einheitlich niedriger sind als die für weniger schwere Behinderungen, was das geringere Überleben in jedem Alter und zu jeder Zeit widerspiegelt.
Die rote Kurve (zweite von unten) ist für Rankin Grade 4, die für Mr. P gilt und genaue Überlebenswerte liefert, die in der Tabelle unter der Grafik aufgeführt sind. Zum Beispiel überleben 79% der Menschen 2 Jahre, 61% überleben 3 Jahre,…, 5% überleben 16 Jahre und nur 1% überleben 20 Jahre.,
Beachten Sie in der hervorgehobenen Zeile für Rankin Grade 4, dass 100%-79%=21% 0 bis 2 weitere Jahre leben werden, 18% 2 bis 4 Jahre leben werden, 16% 4 bis 6 Jahre leben werden, 13% 6 bis 8 Jahre leben werden, 10% 8 bis 10 Jahre leben werden, 8% 10 bis 12 Jahre leben werden, 6% 12 bis 14 Jahre leben werden und 8% 12 oder mehr Jahre leben werden. Die Summe dieser 8 Wahrscheinlichkeiten beträgt gegebenenfalls 100%.
Beachten Sie, dass das 2-Jahres-Zeitintervall, das die wahrscheinlichste Überlebenszeit erfasst, 0 bis 2 Jahre beträgt; Jedoch fallen nur 18% (weniger als ein Fünftel) der Gruppe in diesen Behälter., Um mehr Überlebenszeiten zu erfassen, könnten die Jahre 0 bis 4 verwendet werden, diese würden jedoch nur 39% der beobachteten Werte enthalten.
Die mediane Überlebenszeit—auch als wahrscheinlichere Überlebenszeit bezeichnet-ist die Zeit, nach der genau 50% der ursprünglichen Gruppe noch leben. Durch Interpolation aus den Daten in der Abbildung beträgt dies 5,4 Jahre. Das heißt, 50% ähnlicher Patienten werden mindestens 5,4 weitere Jahre überleben, und die anderen 50% werden vor diesem Zeitpunkt verstorben sein.
Praktische Anwendung
Was sollte dann zu Herrn P und seiner Familie gesagt werden?, Natürlich sind solche Diskussionen sowohl Kunst als auch Wissenschaft. Es wurde viel über Ersteres geschrieben; Wir konzentrieren uns hier auf Letzteres: Was kann man sagen, anstatt wie man das macht.
1. Identifizieren Sie die entsprechende Rankin-Gruppe. Für Mr. P ist es Klasse 4, weil er nicht laufen kann, aber einige Fähigkeiten in der Selbstpflege behält.
2. Beachten Sie, dass die mittlere Überlebenszeit für Männer im Alter von 70 Jahren in dieser Gruppe 5,4 Jahre beträgt. Das heißt, Mr. P hat eine 50% ige Chance, ungefähr 5 weitere Jahre zu überleben.
3., Beachten Sie, dass bei Männern wie ihm die durchschnittliche Überlebenszeit (dh die Lebenserwartung) 6 Jahre beträgt.
4. Erklären Sie, dass Herr P eine 8% ige Überlebenschance von mindestens 14 Jahren hat, was der durchschnittlichen Überlebenszeit für Männer in seinem Alter in der Allgemeinbevölkerung entspricht. Da er keine normale Lebenserwartung hat, ist es nicht verwunderlich, dass er eine reduzierte Chance hat, die normale Zeit zu leben.
5., Vermitteln Sie, was über die gesamte Überlebensverteilung für Männer wie ihn bekannt ist— alle Überlebensmöglichkeiten und Wahrscheinlichkeiten—, wenn dies von Interesse ist. Zum Beispiel kann die Familie einen starken Wunsch haben, sich zu Hause um den Patienten zu kümmern, obwohl sie versteht, dass die Belastung nicht länger als 2 Jahre tragbar ist. Ihr Verständnis, dass der Patient mit hoher Wahrscheinlichkeit (79%) länger als 2 Jahre lebt, kann sich durchaus auf seine Entscheidungsfindung auswirken.,
Es kann natürlich sein, dass eine Person zusätzliche Risikofaktoren hat, die die Prognose in der Rankin Grade 4-Gruppe schlechter als der Durchschnitt machen, oder umgekehrt keine anderen Risikofaktoren, die die Prognose für das Individuum günstiger machen. In solchen Fällen wären die berechneten Zahlen entweder etwas pessimistisch oder optimistisch. Dennoch bieten sie einen rationalen Ausgangspunkt, von dem aus weitere wissenschaftliche Anpassungen vorgenommen werden könnten.
Einschränkungen und Schlussfolgerungen
Wie zu sehen ist, gibt es Einschränkungen inhärent in der Wissenschaft., Am offensichtlichsten wird in 100% der Fälle keine spezifische Überlebenszeit auftreten, selbst wenn sie auf die nächste Ganzzahl oder sogar einen engen Bereich solcher Zahlen gerundet wird. Wie bereits erwähnt, ist es unmöglich, die genaue Überlebenszeit einer einzelnen Person genau vorherzusagen, außer unter den ungewöhnlichsten Umständen. Auch bei Schlaganfällen und anderen neurologischen Verletzungen kann es sinnvoll sein, die Diskussion über eine Langzeitprognose bis zur Beendigung der funktionellen Genesung zu verschieben, da ein Anteil der Personen mit sogar außergewöhnlich schweren akuten Schlaganfällen tatsächlich zum Ausgangswert zurückkehren kann.,
Außerdem gibt es Einschränkungen bei den Praktizierenden. Wie von Nicholas Christakis, MD, PhD, in Death Foretold dokumentiert, sind Vorhersagen des Überlebens von Ärzten dafür bekannt, systematisch optimistisch zu sein, und umso mehr, je besser der Arzt den Patienten kennt.6 Im Gegensatz dazu wurde, wie vor mehr als 50 Jahren von Paul Meehl untersucht, dokumentiert, dass evidenzbasierte Vorhersagen klinischen Vorhersagen im Allgemeinen überlegen sind.,7-9
Gleichzeitig kann ein Kliniker häufig Faktoren, Merkmale oder Merkmale einer bestimmten Person identifizieren, die sie in einer ansonsten ähnlichen Gruppe besser oder schlechter als der Durchschnitt machen, was darauf hindeutet, dass die nominalen Zahlen möglicherweise angepasst werden müssen. In Wirtschaftskreisen wird dies als Schneiderei bezeichnet. In solchen Fällen werden die empirischen Beweise bezüglich der Wirkung bekannter Faktoren berücksichtigt, bevor andere Faktoren berücksichtigt werden.,
Die Lösung für den Praktizierenden besteht also darin, sich trotz seiner inhärenten Einschränkungen möglichst auf die wissenschaftlichen Beweise zu verlassen, um dem Patienten zu vermitteln, was über das Überleben von ähnlich situierten Personen bekannt ist. Die Zahlen und Tabellen hier, zusammen mit dem Online-Rechner, können Klinikern die besten derzeit verfügbaren Beweise für die Prognose ihrer Schlaganfallpatienten liefern.
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