Evidensbaserad prognos
som fallstudien visar kan diskussionen om överlevnad efter stroke vara utmanande. Även om prognosen ofta var en del av medicinsk utbildning i början av 1900-talet, har den ständigt växande kroppen av klinisk medicinsk kunskap långsamt knuffat detta från de flesta medicinska program. Stora framsteg under de senaste 50 åren har fokuserat mer på att förlänga livet, med kvalitet / kvantitet av det återstående livet ses ofta som mindre prioriteringar.,1,2
i det moderna sammanhanget betalar prognosen en central roll i onkologi, och canceröverlevnadspapper är många. För varje typ av cancer finns det betydande resurser som dokumenterar 1-och 5-års överlevnad, ofta stratifierad av en persons ålder, kön, ras, tumörstadium, grad, histologi och behandling. Som ett resultat citerar läkare rutinmässigt överlevnad och återfallsfrekvens till sina patienter med cancer. Det finns också många mortalitetsriskindex för allmän användning av kliniker i medicinsk beslutsfattande för den geriatriska befolkningen.,3 tills nyligen fanns inget liknande på distans för stroke, även om det är den femte ledande dödsorsaken i USA, den andra ledande dödsorsaken i världen och den ledande orsaken till funktionshinder.
Överlevnadsprognos efter Stroke
en ny artikel4 om långsiktig överlevnad efter stroke ger livsförväntningar efter ålder, kön och svårighetsgrad av funktionshinder mätt med den modifierade Rankinskalan (mRS), det mest använda måttet på långvarig funktionshinder efter stroke., Den förväntade livslängden resultaten i artikeln baserades på en systematisk genomgång av strokelitteraturen inklusive 11 nyckelstudier som omfattar mer än 35 000 individer följt i minst 1 år. Prognosen gjordes från minst 3 månader poststroke, efter den akuta perioden av ökad mortalitetsrisk och efter de flesta strukturerade rehabiliteringsprogram. Alla typer av stroke övervägdes tillsammans med möjliga comorbida faktorer.
som anges i studien är det en fråga om empirisk observation att ålder och svårighetsgrad har de största effekterna på långsiktig överlevnad., Till exempel hade manliga individer ett totalt riskförhållande (HR) på cirka 1.2 jämfört med kvinnor, vilket indikerar 20% högre mortalitetsrisk; risken fördubblades ungefär (HR=2.0) med varje decennium av ålder; och den största kohortstudien5 som utvärderade överlevnad rapporterade att effekterna av diabetes, rökning och förmaksflimmer var och en hade en HR på cirka 1.4. Däremot visar samma studier att de med fru grad 4 har nästan 3 gånger risken jämfört med fru grad 0, och de med fru 5 har 5 gånger risken., Om andra faktorer än ålder, kön och svårighetsgrad i slutändan anses relevanta, kan dessa också övervägas i analysen.
Vi tror att den fullständiga uppsättningen resultat från studien, inklusive de underliggande överlevnadssannolikheterna, tillsammans med några praktiska instruktioner om prognos, effektivt kan användas av kliniker för att ge evidensbaserad vägledning om långsiktig överlevnad efter stroke. För att underlätta detta tillhandahåller vi ett webbaserat överlevnadsverktyg för snabba och exakta beräkningar på http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/.,
Överlevnadsprognoser i allmänhet
förväntad livslängd är en exakt teknisk term som hänvisar till den genomsnittliga (aritmetiska medelvärdet) överlevnadstiden i en grupp av liknande personer. Förväntad livslängd är i allmänhet härledd med hjälp av en livstabell; se rutan för en repetition på detta vetenskapliga verktyg.
medan termen förväntad livslängd i vardagligt tal kan användas för att uttrycka en sammanfattande syn på en patients prognos, är det inte tänkt att vara en förutsägelse om en viss persons faktiska överlevnadstid., Till exempel är den allmänna befolkningens livslängd för män 70 år 14 år, men döden mycket tidigare eller istället efter dubbelt så lång är helt möjlig. Liknande patienter kan leva mycket olika livslängd. Till exempel kan 1 identisk tvilling överleva den andra med 30 år. Det är en truism att en enskild patients överlevnadstid inte kan förutsägas med någon rimlig grad av precision. Det är inte bara svårt; det är omöjligt (Box Figur 3).,
för att avge ett yttrande om en persons sannolika prognos krävs 1) tillräcklig information för att identifiera faktorer, egenskaper eller egenskaper hos den person som är känd för att vara relaterad till överlevnad och 2) identifierade grupper (kohorter) av liknande belägna personers faktiska överlevnadserfarenhet. Prognosen kräver att matcha personen i fråga till överlevnad av liknande personer. Läkare utför rutinmässigt denna typ av jämförelse när man gör diagnoser, identifierar behandlingsalternativ och bestämmer sig för kirurgiska tekniker., I det enklaste sammanhanget med förväntad livslängd identifierar vi bara lämpliga patientgrupper för jämförelse och rapporterar sedan om deras empiriska överlevnad.
enligt vår erfarenhet känner de flesta läkare sig säkra på att tillhandahålla överlevnadsprognoser endast när en person befinner sig i överlevnadsspektrumets ytterligheter—när prognosen är dålig, å ena sidan eller mycket bra å andra sidan. När prognosen är dålig och medicinsk intervention är frekvent och ofta invasiv med långa sjukhusvistelser, kan patienter och familj redan i huvudsak känna till prognosen, och det behöver inte kvantifieras med någon precision., I det senare fallet kan läkaren känna att tillståndet inte påverkar personens mortalitetsrisk och påverkar därför inte livslängden. I så fall kan dödlighetsrisk och förväntad livslängd sägas vara normala, och allmänna befolkningssiffror kan vid behov nämnas för att stödja detta uttalande. I de återstående mellanliggande fallen, som är ganska vanliga i praktiken, kan klinikern inte ha några kända guideposter och kan därför vara ovilliga att erbjuda en åsikt., Till exempel vet kliniker att rökning minskar livslängden, men få skulle veta hur mycket eller hur det beror på antalet packår. Svårare är fortfarande fall med flera komplexa riskfaktorer, såsom hjärtsjukdomar, diabetes och fetma.
en upptagen praktiserande läkare skulle inte förväntas ha eller utveckla den vetenskapliga expertisen för att göra exakta beräkningar av förväntad livslängd i alla fall, även i sin egen medicinska disciplin., Dessutom har överlevnad under vissa förhållanden förändrats mycket under de senaste 20 åren, vilket gör kunskap som erhållits i läkarskolan mindre tillämplig. Sådana beräkningar är helt och hållet i sfären av medicinska regissörer, livsaktuärer, försäkringsgivare och medicinska forskare. Men vissa läkare (särskilt onkologer) använder rutinmässigt specifik litteratur från sitt givna kompetensområde för att ge åtminstone ungefärliga överlevnadsfigurer. Vi tror att detsamma kan göras för strokefall.,
Överlevnadsprognoser efter Stroke
tabellen återger de sammanfattande förväntad livslängd siffrorna från den tidigare nämnda artikeln om långsiktig överlevnad efter stroke.4 för en man som är 70 år, till exempel den person som beskrivs i öppningsfallstudien, vars funktionshinder överensstämmer med Rankin grad 4, är den angivna livslängden ytterligare 6 år. Det vill säga bland en grupp av likartade män är det aritmetiska medelvärdet, eller genomsnittet, överlevnadstiden 6 år.,
det faktum att livslängden för denna grupp är mindre än motsvarande allmänna befolkningstal på 14 år indikerar att Mr P: s livslängd inte är normal. Men denna enda förväntad livslängd anger inte med säkerhet exakt hur länge han kommer att leva.
i det nuvarande sammanhanget är vi angelägna om att ge en noggrann och hjälpsam beskrivning av överlevnad som är skräddarsydd för det aktuella fallet. Breda uttalanden som de som erbjuds i fallstudien, även om de är korrekta, är inte helt användbara., Mer exakta uttalanden behövs vanligtvis, även om det kanske inte är tillräckligt att presentera genomsnittet för gruppen. Faktum är att en enda siffra inte kan ge en fullständig beskrivning av en persons prognos för överlevnad. Vad som krävs är alla detaljer om överlevnad. Dessa är belägna i sannolikheterna för att överleva i 1, 2 eller flera år, som faktiskt ges i de allmänt kända överlevnadskurvorna, som ofta presenteras i medicinsk litteratur (Box).,
beräkna Överlevnadskurvor efter Stroke
figuren visar överlevnadskurvor för 70-åriga män från en online-kalkylator (http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/) baserat på samma publicerade forskning som visas i tabellen. Kalkylatorn producerar överlevnadskurvor baserat på vilken kombination av ålder, kön och funktionshinder som helst. Som noterat är ålder och svårighetsgrad av funktionshinder de 2 faktorerna med den största effekten på överlevnad efter stroke., Kön ingår också eftersom det är standard i de flesta överlevnadsanalyser, och att vara kvinna är en blygsamt positiv faktor bland personer med milda eller inga funktionshinder efter stroke.
Klicka för att visa större
figur. Survival Curves By Rankin Grade: 70 år gamla män
i figuren finns 7 kurvor, en för var och en av Rankin betyg 0 till 5 och den allmänna befolkningen (GP)., Observera att varje kurva börjar vid tiden 0 (ålder 70)med 100% av levande personer och minskar sedan med tiden. Observera också att kurvorna för allvarligare funktionshinder är jämnt lägre än de för mindre allvarlig funktionshinder, vilket återspeglar den lägre överlevnaden vid varje ålder och tid.
den röda kurvan (andra från botten) är för Rankin grade 4, som gäller för Mr.P och ger exakta överlevnadsvärden, som beskrivs i tabellen under grafen. Till exempel överlever 79% av människor 2 år, 61% överlever 3 år, …, 5% överlever 16 år, och endast 1% överlever 20 år.,
i den markerade raden, för Rankin klass 4, Observera att 100% -79%=21% kommer att leva 0 till 2 år, 18% kommer att leva 2 till 4 år, 16% kommer att leva 4 till 6 år, 13% kommer att leva 6 till 8 år, 10% kommer att leva 8 till 10 år, 8% kommer att leva 10 till 12 år, 6% kommer att leva 12 till 14 år och 8% kommer att leva 12 eller fler år. Summan av dessa 8 sannolikheter är 100%, beroende på vad som är lämpligt.
Observera att det 2-åriga tidsintervallet som fångar den mest sannolika överlevnadstiden är 0 till 2 år; men endast 18% (mindre än en femtedel) av gruppen faller i denna bin., För att fånga mer av överlevnadstiden kunde åren 0-4 användas, men detta skulle bara innehålla 39% av de observerade värdena.
medianöverlevnadstiden—även känd som den mer troliga än inte överlevnadstiden—är den tid efter vilken exakt 50% av den ursprungliga gruppen fortfarande lever. Genom interpolering från uppgifterna i figuren är detta 5,4 år. Det vill säga 50% av liknande patienter kommer att överleva minst 5.4 ytterligare år, och de andra 50% kommer att ha gått bort före denna tidpunkt.
praktisk tillämpning
vad ska då sägas till Mr P och hans familj?, Naturligtvis är sådana diskussioner både konst och vetenskap. Mycket har skrivits om den förra; vi koncentrerar oss här på den senare: vad kan man säga, snarare än på hur man gör det.
1. Identifiera lämplig Rankin-grupp. För Mr P är det Klass 4, eftersom han inte kan gå men behåller viss förmåga i egenvård.
2. Observera att medianöverlevnadstid för män i åldern 70 i denna grupp är 5,4 år. Det vill säga, Mr P har en 50% chans att överleva ungefär 5 år till.
3., Observera att bland män som honom är den genomsnittliga överlevnadstiden (dvs livslängden) 6 år.
4. Förklara att Mr P har en 8% chans att överleva minst 14 år, vilket är den genomsnittliga överlevnadstiden för män hans ålder i den allmänna befolkningen. Eftersom han inte har en normal livslängd är det inte förvånande att han har en minskad chans att leva vad som skulle vara den normala tiden.
5., Förmedla vad som är känt om hela överlevnadsfördelningen för män som honom – alla överlevnadsmöjligheter och sannolikheter—om det är av intresse. Till exempel kan familjen ha en stark önskan att ta hand om patienten hemma, men förstå att bördan att göra inte kan vara hållbar i mer än 2 år. Deras förståelse för att patienten är ganska sannolikt (79%) att leva mer än 2 år kan väl påverka deras beslutsfattande.,
det kan naturligtvis vara att en person har ytterligare riskfaktorer som gör prognosen sämre än genomsnittet bland Rankin grade 4-gruppen, eller kanske omvänt, inga andra riskfaktorer, vilket gör prognosen mer gynnsam för individen. I sådana fall skulle de beräknade siffrorna vara antingen något pessimistiska eller optimistiska. De utgör dock en rationell utgångspunkt från vilken ytterligare vetenskapliga justeringar kan göras.
begränsningar och slutsatser
som kan ses finns det begränsningar som är inneboende i vetenskapen., Mest självklart kommer ingen specifik överlevnadstid, även om den avrundas till närmaste heltal, eller till och med något smalt intervall av sådana siffror, att inträffa i 100% av fallen. Som noterat är det omöjligt att förutsäga exakt en enskild persons exakta överlevnadstid utom under de mest ovanliga omständigheterna. Vid stroke och andra neurologiska skador kan det också vara klokt att skjuta upp diskussioner om långsiktig prognos tills efter funktionell återhämtning har plateaued, eftersom en andel personer med till och med exceptionellt allvarliga akuta stroke faktiskt kan återgå till baslinjen.,
vidare finns det begränsningar i utövarna. Som dokumenterat av Nicholas Christakis, MD, PhD, i döden förutsagt, förutsägelser om överlevnad av läkare är kända för att vara systematiskt optimistisk,och mer så ju bättre läkaren känner patienten.6 däremot, som utforskats för mer än 50 år sedan av Paul Meehl, har evidensbaserade förutsägelser dokumenterats vara generellt överlägsen kliniska.,7-9
samtidigt kan en läkare ofta identifiera faktorer, egenskaper eller egenskaper hos en viss person som gör dem bättre eller sämre än genomsnittet bland en annars liknande grupp, vilket tyder på att de nominella siffrorna kan kräva viss justering. I ekonomiska kretsar är detta känt som skräddarsy. I sådana fall beaktas de empiriska bevisen för effekten av kända faktorer innan de redovisar andra faktorer.,
lösningen för utövaren är då att förlita sig på de vetenskapliga bevisen som möjligt, trots dess inneboende begränsningar, för att förmedla patienten vad som är känt om överlevnaden hos liknande belägna personer. Siffrorna och tabellerna här, tillsammans med online-kalkylatorn, kan ge kliniker de bästa tillgängliga bevisen på prognosen för sina strokepatienter.
Leave a Reply