Pronostic de survie à long terme après un AVC

pronostic fondé sur des données probantes

comme le démontre l’étude de cas, la discussion sur la survie après un AVC peut être difficile. Bien que le pronostic faisait souvent partie de la formation médicale au début des années 1900, le corps toujours en plein essor des connaissances médicales cliniques a lentement poussé cela de la plupart des programmes médicaux. Les progrès majeurs réalisés au cours des 50 dernières années ont davantage porté sur l’allongement de la durée de vie, la qualité et la quantité de cette durée de vie restante étant souvent considérées comme des priorités moindres.,1,2

dans le contexte moderne, le pronostic joue un rôle central en oncologie, et les articles sur la survie au cancer sont nombreux. Pour chaque type de cancer, il existe des ressources substantielles documentant les taux de survie à 1 et 5 ans, souvent stratifiés par l’âge, le sexe, la race, le stade tumoral, le grade, l’histologie et le traitement d’une personne. En conséquence, les médecins citent régulièrement les taux de survie et de rechute à leurs patients atteints de cancer. Il existe également de nombreux indices de risque de mortalité pour une utilisation générale par les cliniciens dans la prise de décision médicale pour la population gériatrique.,3 Jusqu’à récemment, rien de semblable n’existait pour les accidents vasculaires cérébraux, bien qu’il s’agisse de la cinquième cause de décès aux États-Unis, de la deuxième cause de décès dans le monde et de la principale cause d’invalidité.

pronostic de survie après un AVC

un article récent4 sur la survie à long terme après un AVC fournit l’espérance de vie selon l’âge, le sexe et la gravité de l’invalidité, mesurée par l’échelle de Rankin modifiée (ERM), la mesure la plus largement utilisée de l’invalidité à long terme après un AVC., Les résultats sur l’espérance de vie dans l’article étaient basés sur une revue systématique de la littérature sur les accidents vasculaires cérébraux, y compris 11 études clés comprenant plus de 35 000 personnes suivies pendant au moins 1 an. Le pronostic a été établi à partir d’au moins 3 mois après l’AVC, après la période aiguë de risque accru de mortalité et après la plupart des programmes de réadaptation structurés. Tous les types d’accidents vasculaires cérébraux ont été pris en compte, ainsi que d’éventuels facteurs comorbides.

comme indiqué dans l’étude, il est une question d’observation empirique que l’âge et la gravité ont les effets les plus importants sur la survie à long terme., Par exemple, les hommes avaient un rapport de risque global (HR) d’environ 1,2 par rapport aux femmes, ce qui indique un risque de mortalité 20% plus élevé; le risque double approximativement (HR=2,0) à chaque décennie; et la plus grande étude de cohorte5 évaluant la survie a rapporté que les effets du diabète, du tabagisme et de la fibrillation auriculaire avaient chacun un HR d’environ 1,4. En revanche, les mêmes études montrent que ceux avec Mrs grade 4 ont près de 3 fois le risque par rapport à Mrs grade 0, et ceux avec mRS 5 ont 5 fois le risque., Si des facteurs autres que l’âge, le sexe et la gravité sont finalement jugés pertinents, ceux-ci peuvent également être pris en compte dans l’analyse.

nous croyons que l’ensemble complet des résultats de l’étude, y compris les probabilités de survie sous-jacentes, ainsi que certaines instructions pratiques concernant le pronostic, peuvent être utilisés efficacement par les cliniciens pour fournir des conseils fondés sur des données probantes sur la survie à long terme après un AVC. Pour faciliter cela, nous fournissons un outil de survie basé sur le web pour des calculs rapides et précis à http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/.,

pronostic de survie en général

l’espérance de vie est un terme technique précis faisant référence au temps de survie moyen (moyenne arithmétique) dans un groupe de personnes similaires. L’espérance de vie est généralement calculée à l’aide d’une table de vie; Voir L’encadré pour un rappel sur cet outil scientifique.

bien que familièrement le terme espérance de vie puisse être utilisé pour exprimer un point de vue sommaire sur le pronostic d’un patient, il ne s’agit pas d’une prédiction sur le temps de survie réel d’une personne donnée., Par exemple, l’espérance de vie de la population générale des hommes de 70 ans est de 14 ans, mais la mort beaucoup plus tôt ou plutôt après deux fois plus longtemps est tout à fait possible. Des patients similaires peuvent vivre des durées de vie très différentes. Par exemple, 1 jumeau identique peut survivre à l’autre de 30 ans. C’est un truisme que le temps de survie d’un patient individuel ne peut pas être prédit avec un degré raisonnable de précision. Ce n’est pas seulement difficile, c’est impossible (encadré Figure 3).,

pour donner une opinion sur le pronostic probable d’un individu, il faut 1) des renseignements suffisants pour identifier les facteurs, les caractéristiques ou les caractéristiques de l’individu connus pour être liés à la survie et 2) des groupes identifiés (cohortes) de l’expérience réelle de survie de personnes situées de manière similaire. Le pronostic nécessite de faire correspondre la personne en question à la survie de personnes similaires. Les médecins effectuent régulièrement ce type de comparaison lorsqu’ils établissent des diagnostics, identifient les options de traitement et décident des techniques chirurgicales., Dans le contexte le plus simple de l’espérance de vie, nous nous contentons d’identifier les groupes de patients appropriés pour la comparaison, puis de rendre compte de leur survie empirique.

d’après notre expérience, la plupart des médecins se sentent confiants dans la fourniture de pronostics de survie uniquement lorsqu’une personne est aux extrémités du spectre de survie—lorsque le pronostic est mauvais, d’une part, ou très bon, d’autre part. Lorsque le pronostic est mauvais et que l’intervention médicale est fréquente et souvent invasive avec de longs séjours à l’hôpital, les patients et leur famille peuvent déjà connaître le pronostic, et il n’est pas nécessaire de le quantifier avec précision., Dans ce dernier cas, le clinicien peut estimer que la condition n’affecte pas le risque de mortalité de la personne et n’affecte donc pas l’espérance de vie. Dans ce cas, le risque de mortalité et l’espérance de vie peuvent être considérés comme normaux, et les chiffres de la population générale peuvent être cités, le cas échéant, à l’appui de cette affirmation. Dans les autres CAs intermédiaires, qui sont assez courants dans la pratique, le clinicien peut ne pas avoir de guide connu et, par conséquent, peut être réticent à donner un avis., Par exemple, les cliniciens savent que le tabagisme réduit l’espérance de vie, mais peu de gens savent combien, ou comment cela dépend du nombre d’années de paquet. Les cas présentant de multiples facteurs de risque complexes, tels que les maladies cardiaques, le diabète et l’obésité, sont encore plus difficiles.

On ne s’attendrait pas à ce qu’un clinicien actif ait ou développe l’expertise scientifique nécessaire pour faire des calculs précis de l’espérance de vie dans tous les cas, même dans sa propre discipline médicale., En outre, la survie dans certaines conditions a beaucoup changé au cours des 20 dernières années, rendant les connaissances acquises à l’école de médecine moins applicables. De tels calculs sont carrément dans le domaine des directeurs médicaux, des Actuaires de la vie, des souscripteurs et des chercheurs en médecine. Pourtant, certains médecins (en particulier les oncologues) utilisent régulièrement des documents spécifiques de leur domaine d’expertise pour fournir des chiffres de survie au moins approximatifs. Nous croyons que la même chose peut être faite pour les cas d’AVC.,

pronostic de survie après un AVC

Le tableau reproduit les chiffres sommaires de l’espérance de vie de l’article susmentionné sur la survie à long terme après un AVC.4 pour un homme de 70 ans, comme la personne décrite dans l’étude de cas d’ouverture, dont les incapacités correspondent à la 4e année de Rankin, l’espérance de vie déclarée est de 6 années supplémentaires. C’est, parmi un groupe d’hommes dans la même situation, la moyenne arithmétique ou moyenne, le temps de survie est de 6 ans.,

Le fait que l’espérance de vie de ce groupe soit inférieure à la population générale correspondante de 14 ans indique que L’espérance de vie de M. P n’est pas normale. Mais ce seul chiffre d’espérance de vie ne précise pas avec certitude combien de temps il vivra.

dans le contexte actuel, nous nous attachons à donner une description précise et utile de la survie adaptée au cas en question. Les énoncés généraux tels que ceux proposés dans l’étude de cas, bien que corrects, ne sont pas tout à fait utiles., Des déclarations plus précises sont généralement nécessaires, bien que présenter la moyenne pour le groupe puisse ne pas suffire. En effet, un seul chiffre ne peut fournir une description complète du pronostic de survie d’une personne. Ce sont tous les détails concernant la survie. Celles-ci sont incorporées dans les probabilités de survie pendant 1, 2 ans ou plus, qui sont, en fait, données dans les courbes de survie communément connues, fréquemment présentées dans la littérature médicale (encadré).,

calcul des courbes de survie après un AVC

La Figure montre les courbes de survie pour les hommes de 70 ans à partir d’un calculateur en ligne (http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/) basé sur les mêmes recherches publiées présentées dans le tableau. La calculatrice produit des courbes de survie basées sur n’importe quelle combinaison d’âge, de sexe et d’invalidité. Comme indiqué, l’âge et la gravité de l’invalidité sont les 2 facteurs ayant le plus grand effet sur la survie après un AVC., Le sexe est également inclus parce que le fait de le faire est standard dans la plupart des analyses de survie, et en effet, le fait d’être une femme est un facteur modestement positif chez les personnes ayant une déficience légère ou aucune suite à un accident vasculaire cérébral.

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la Figure. Courbes de survie par Grade de Rankin: hommes de 70 ans

dans la Figure, il y a 7 courbes, une pour chacune des classes de Rankin 0 à 5 et la population générale (GP)., Notez que chaque courbe commence au temps 0 (âge 70) avec 100% des personnes en vie, puis diminue avec le passage du temps. Notez également que les courbes pour les incapacités plus graves sont uniformément inférieures à celles pour les incapacités moins graves, reflétant la survie plus faible à chaque âge et à chaque époque.

la courbe rouge (deuxième à partir du bas) est pour Rankin grade 4, qui s’applique à Mr.P et fournit des valeurs de survie exactes, détaillées dans le tableau ci-dessous le graphique. Par exemple, 79% des personnes survivent 2 ans, 61% survivent 3 ans,…, 5% survivent 16 ans et seulement 1% survivent 20 ans.,

dans la ligne en surbrillance, pour Rankin grade 4, observez que 100% -79%=21% vivront de 0 à 2 ans de plus, 18% vivront de 2 à 4 ans, 16% vivront de 4 à 6 ans, 13% vivront de 6 à 8 ans, 10% vivront de 8 à 10 ans, 8% vivront de 10 à 12 ans, 6% vivront de 12 à 14 ans et 8% vivront 12 ans ou plus. La somme de ces 8 probabilités est de 100%, le cas échéant.

notez que l’intervalle de temps de 2 ans qui capture le temps de survie le plus probable est de 0 à 2 ans; pourtant, seulement 18% (moins d’un cinquième) du groupe tombe dans ce bac., Pour capturer plus de temps de survie, les années 0 à 4 pourraient être utilisées, mais cela ne contiendrait que 39% des valeurs observées.

le temps de survie médian—également connu sous le nom de temps de survie plus probable qu’autrement—est le temps après lequel exactement 50% du groupe initial sont encore en vie. Par interpolation à partir des données de la Figure, c’est 5,4 ans. Autrement dit, 50% des patients similaires survivront au moins 5,4 années supplémentaires, et les autres 50% seront décédés avant ce moment.

application pratique

Que dire alors à M. P et à sa famille?, Bien sûr, de telles discussions sont à la fois de l’art et de la science. Beaucoup a été écrit sur le premier; nous nous concentrons ici sur le second: ce qui peut être dit, plutôt que sur la façon de le faire.

1. Identifier le groupe Rankin approprié. Pour M. P, c’est la 4e année, car il ne peut pas marcher, mais conserve une certaine capacité à prendre soin de lui-même.

2. Observez que la durée médiane de survie des hommes de 70 ans dans ce groupe est de 5,4 ans. C’est-à-dire que M. P A 50% de chances de survivre environ 5 ans de plus.

3., Notez que chez les hommes comme lui, la durée moyenne de survie (c’est-à-dire l’espérance de vie) est de 6 ans.

4. Expliquez que M. P A 8% de chances de survivre au moins 14 ans, ce qui correspond à la durée de survie moyenne des hommes de son âge dans la population générale. Parce qu’il n’a pas une espérance de vie normale, il n’est pas surprenant qu’il ait une chance réduite de vivre ce qui serait le temps normal.

5., Transmettez ce que l’on sait de toute la répartition de la survie pour les hommes comme lui— toutes les possibilités et probabilités de survie—si cela vous intéresse. Par exemple, la famille peut avoir un fort désir de prendre soin du patient à domicile, bien que comprenant que le fardeau de faire do peut ne pas être durable pendant plus de 2 ans. Leur compréhension que le patient est tout à fait susceptible (79%) de vivre plus de 2 ans peut bien affecter leur prise de décision.,

il se peut, bien sûr, qu’une personne ait des facteurs de risque supplémentaires qui rendent le pronostic pire que la moyenne parmi le groupe Rankin grade 4, ou peut-être inversement, aucun autre facteur de risque, ce qui rend le pronostic plus favorable pour l’individu. Dans de tels cas, les chiffres calculés seraient plutôt pessimistes ou optimistes. Néanmoins, ils fournissent un point de départ rationnel à partir duquel d’autres ajustements scientifiques pourraient être apportés.

limites et Conclusions

Comme on peut le voir, il y a des limites inhérentes à la science., De toute évidence, aucun temps de survie spécifique, même arrondi à l’entier le plus proche, ou même toute plage étroite de ces chiffres, ne se produira dans 100% des cas. Comme indiqué, il est impossible de prédire avec précision le temps de survie exact d’une personne, sauf dans les circonstances les plus inhabituelles. En outre, dans le cas d’accident vasculaire cérébral et d’autres lésions neurologiques, il peut être prudent de reporter les discussions sur le pronostic à long terme jusqu’à ce que la récupération fonctionnelle ait atteint un plateau, car une proportion de personnes ayant même des accidents vasculaires cérébraux aigus exceptionnellement graves peut effectivement revenir à la base.,

de plus, il y a des limites chez les praticiens. Comme documenté par Nicholas Christakis, MD, PhD, dans Death Foretold, les prédictions de survie par les médecins sont connues pour être systématiquement optimistes, et plus le médecin connaît le patient.6 en revanche, comme l’a exploré Paul Meehl il y a plus de 50 ans, les prédictions fondées sur des preuves ont été documentées pour être généralement supérieures aux prédictions cliniques.,7-9

en même temps, un clinicien peut souvent identifier des facteurs, des caractéristiques ou des caractéristiques d’une personne donnée qui les rendent meilleurs ou pires que la moyenne dans un groupe similaire, ce qui suggère que les chiffres nominaux peuvent nécessiter un certain ajustement. Dans les milieux économiques, cela est connu sous le nom de couture. Dans de tels cas, les preuves empiriques concernant l’effet des facteurs connus sont prises en compte avant de tenir compte des autres facteurs.,

la solution pour le praticien est donc de s’appuyer autant que possible sur les preuves scientifiques, malgré leurs limites inhérentes, afin de transmettre au patient ce qui est connu sur la survie de personnes situées de manière similaire. Les chiffres et les tableaux ici, ainsi que la calculatrice en ligne, peuvent fournir aux cliniciens les meilleures preuves actuellement disponibles sur le pronostic de leurs patients victimes d’AVC.