prognóza založená na důkazech
jak ukazuje Případová studie, diskuse o přežití po mrtvici může být náročná. Ačkoli prognóza byla často součástí lékařského výcviku na počátku roku 1900, stále rostoucí tělo klinických lékařských znalostí to pomalu pošťuchovalo od většiny lékařských programů. Hlavní pokroky v posledních 50 letech se více zaměřily na prodloužení života, přičemž kvalita/kvantita tohoto zbývajícího života je často považována za menší priority.,1,2
v moderním kontextu platí prognóza ústřední roli v onkologii a papíry na přežití rakoviny jsou četné. Pro každý typ rakoviny, existují značné zdroje dokumentující 1 – a 5-leté přežití, často stratifikované podle věku osoby, pohlaví, rasy, nádor, etapa, stupeň, histologie a léčby. V důsledku toho lékaři běžně citují míru přežití a relapsu svým pacientům s rakovinou. Existují také četné indexy rizika úmrtnosti pro všeobecné použití klinickými lékaři v lékařském rozhodování pro geriatrickou populaci.,3 až donedávna neexistovalo nic vzdáleně podobného pro mrtvici, i když je to pátá hlavní příčina smrti v USA, druhá hlavní příčina smrti na světě a hlavní příčina postižení.
Přežití Prognóza Po cévní mozkové příhodě
nedávná article4 na dlouhodobé přežití po mrtvici poskytuje očekávaná délka života podle věku, pohlaví a závažnosti postižení měřeno modified Rankin Scale (mRS), nejvíce široce používané míry dlouhodobé postižení po cévní mozkové příhodě., Životnost-dožití výsledky v článku byly na základě systematického přezkumu mrtvice literatury včetně 11 hlavních studií zahrnujících více než 35 000 osob po dobu alespoň 1 roku. Prognóza byla provedena nejméně z 3 měsíců po mrtvici, po akutním období zvýšeného rizika úmrtnosti a po většině strukturovaných rehabilitačních programů. Byly zvažovány všechny typy úderů spolu s možnými komorbidními faktory.
jak je uvedeno ve studii, je otázkou empirického pozorování, že věk a závažnost mají největší účinky na dlouhodobé přežití., Například, že mužských jedinců byl celkový poměr rizik (HR) přibližně 1,2 ve srovnání s ženami, což znamená o 20% vyšší riziko úmrtnosti, riziko approximatly čtyřhře (HR=2.0) s každou dekádu věku; a největší kohortu 5 hodnocení přežití, uvádí, že účinky diabetes, kouření, a fibrilace síní, každý měl HR přibližně 1.4. Naproti tomu stejné studie ukazují, že osoby s paní grade 4 mají téměř 3násobek rizika ve srovnání s paní grade 0, a ti s mRS 5 mají 5 násobek rizika., Pokud jsou faktory jiné než věk, sex, a závažnost jsou nakonec považovány za relevantní, i ty lze v analýze zvážit.
Jsme přesvědčeni, že kompletní výsledky ze studie, včetně základní přežití pravděpodobnosti, spolu s některé praktické instrukce týkající se prognózy, může být účinně používán lékaři poskytnout pokyny opírající se o důkazy na dlouhodobé přežití po mrtvici. Abychom to usnadnili, poskytujeme webový nástroj pro přežití pro rychlé a přesné výpočty na http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/.,
prognózy přežití obecně
délka života je přesný technický termín odkazující na průměrnou (aritmetický průměr) dobu přežití ve skupině podobných osob. Očekávaná délka života je obecně odvozena pomocí tabulky životnosti; viz rámeček pro opakovač tohoto vědeckého nástroje.
zatímco hovorově termín délka života může být použit k vyjádření souhrnného pohledu na prognózu pacienta, nemá to být předpověď o skutečné době přežití dané osoby., Například průměrná délka života mužů ve věku 70 let je 14 let, ale smrt mnohem dříve nebo místo toho po dvojnásobku je zcela možná. Podobní pacienti mohou žít velmi odlišné životní podmínky. Například 1 identické dvojče může přežít druhé o 30 let. Je pravdou, že čas přežití jednotlivého pacienta nelze předvídat s přiměřenou mírou přesnosti. Není to jen obtížné; to je nemožné (Box obrázek 3).,
vyjádřit názor na jedince je pravděpodobné, že prognóza vyžaduje 1) dostatečné informace k identifikaci faktorů, vlastnosti, nebo vlastnosti jednotlivých známo, že být ve vztahu k přežití a 2) identifikovány skupiny (kohorty) podobně osobami, které se nacházejí skutečné přežití. Prognóza vyžaduje přizpůsobení dotyčné osoby přežití podobných osob. Lékaři běžně provádějí tento druh srovnání při diagnostice, identifikaci možností léčby a rozhodování o chirurgických technikách., V nejjednodušším života kontextu, můžeme pouze určit příslušný skupin pacientů pro srovnání, pak se zpráva o jejich empirické přežití.
V naší zkušenosti, většina lékařů přesvědčeni, v poskytování prognózy přežití pouze tehdy, když člověk je v extrémní přežití spektra—když prognóza je špatná, na jedné straně, nebo velmi dobrý na ostatní. Pokud je prognóza špatná a lékařská intervence je častá a často invazivní při dlouhodobých nemocničních pobytech, pacienti a rodina již mohou v podstatě znát prognózu a nemusí být kvantifikována s žádnou přesností., V druhém případě může lékař mít pocit, že tento stav neovlivňuje riziko úmrtnosti osoby, a proto neovlivňuje očekávanou délku života. V takovém případě lze říci, že riziko úmrtnosti a očekávaná délka života jsou normální a podle potřeby lze uvést údaje o celkové populaci, aby se podpořilo toto prohlášení. Ve zbývajících mezilehlých případech, které jsou v praxi zcela běžné, nemusí mít klinický lékař žádné známé pokyny, a proto se může zdráhat nabídnout názor., Například lékaři vědí, že kouření snižuje očekávanou délku života, ale málokdo by věděl, kolik, nebo jak to závisí na počtu balení let. Stále obtížnější jsou případy s více složitými rizikovými faktory, jako jsou srdeční choroby, cukrovka a obezita.
rušné praktikující lékař by neměl být očekává, že mít nebo rozvíjet odborné znalosti, aby se přesné výpočty naděje dožití v každém případě, dokonce i v jejich vlastní lékařské disciplíny., Přežití v některých podmínkách se navíc za posledních 20 let hodně změnilo, takže znalosti získané na Lékařské fakultě jsou méně použitelné. Takové výpočty jsou přímo v oblasti lékařských ředitelů, životních pojistných matematiků, upisovatelů a lékařských vědců. Přesto někteří lékaři (zejména onkologové) běžně používají specifickou literaturu z dané oblasti odborných znalostí, aby poskytli alespoň přibližné údaje o přežití. Věříme, že totéž lze udělat pro případy mrtvice.,
prognózy přežití po mrtvici
tabulka reprodukuje souhrnné údaje o délce života z výše uvedeného článku o dlouhodobém přežití po mrtvici.4 pro muže ve věku 70 let, jako je osoba popsaná v úvodní případové studii, jejíž postižení jsou v souladu s hodnocením 4, je uvedená délka života 6 dalších let. To znamená, že mezi skupinou podobně situovaných mužů je aritmetický průměr nebo průměrná doba přežití 6 let.,
skutečnost, že délka života pro tuto skupinu je nižší než odpovídající celková populační hodnota 14 let, naznačuje, že délka života pana P není normální. Tento jediný údaj o délce života však s jistotou nespecifikuje, jak dlouho bude žít.
v tomto kontextu se zabýváme poskytováním přesného a užitečného popisu přežití, který je přizpůsoben danému případu. Široká prohlášení, jako jsou prohlášení nabízená v případové studii, i když správná, nejsou zcela užitečná., Přesnější prohlášení jsou obvykle potřebná, i když prezentace průměru pro skupinu nemusí být dostatečná. Jediné číslo nemůže poskytnout úplný popis prognózy člověka na přežití. Co je zapotřebí, jsou všechny podrobnosti týkající se přežití. Tyto jsou zakotvena v pravděpodobnosti přežití za 1, 2 nebo více let, které jsou, ve skutečnosti, vzhledem k tomu, v běžně známé křivky přežití, často prezentovány v lékařské literatuře (Box).,
Výpočet Křivky Přežití Po Mrtvici,
Obrázek ukazuje křivky přežití pro 70 letého muže z on-line kalkulátor (http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/), založené na stejném publikovaném výzkumu je uvedeno v Tabulce. Kalkulačka vytváří křivky přežití založené na jakékoli kombinaci věku, pohlaví a postižení. Jak bylo uvedeno, věk a závažnost postižení jsou 2 faktory s největším účinkem na přežití po mrtvici., Sex je také zahrnut, protože to je ve většině analýz přežití standardní, a být ženou je skromně pozitivním faktorem u osob s mírným nebo žádným postižením po mrtvici.
Klikněte pro zobrazení větší
Obrázek. Křivky přežití podle stupně Rankin: 70 letých mužů
Na obrázku je 7 křivek, jedna pro každý stupeň Rankin 0 až 5 a obecná populace (GP)., Všimněte si, že každá křivka začíná v čase 0 (věk 70) se 100% osob naživu a pak klesá s postupem času. Všimněte si také, že křivky pro závažnější postižení jsou jednotně nižší než křivky pro méně závažné postižení, což odráží nižší přežití v každém věku a čase.
červená křivka (druhá od spodu), je pro Rankin stupně 4, který se vztahuje na Pana P, a poskytuje přesné hodnoty přežití, je uvedeno v tabulce pod grafem. Například 79% lidí přežije 2 roky, 61% přežije 3 roky,…, 5% přežije 16 let a pouze 1% přežije 20 let.,
Ve zvýrazněné řadě, pro Rankin stupeň 4, pozorovat, že 100%-79%=21% bude žít od 0 do 2 a více let, 18% bude žít 2 až 4 roky, 16% bude žít 4 do 6 let, 13% bude žít 6 až 8 let, 10% bude žít 8-10 let, 8% bude žít 10 až 12 let, 6% bude žít 12 až 14 let, a 8% bude žít 12 nebo více let. Součet těchto 8 pravděpodobností je podle potřeby 100%.
Všimněte si, že časový interval 2 let, který zachycuje nejpravděpodobnější dobu přežití, je 0 až 2 roky; přesto do tohoto koše spadá pouze 18% (méně než pětina) skupiny., K zachycení více časů přežití lze použít roky 0 až 4, ale to by obsahovalo pouze 39% pozorovaných hodnot.
střední doba přežití – známá také jako pravděpodobnější než doba přežití-je doba, po které je přesně 50% počáteční skupiny stále naživu. Interpolací z údajů na obrázku je to 5,4 roku. To znamená, že 50% podobných pacientů přežije nejméně 5.4 další roky, a dalších 50% bude mít zemřela před tento časový bod.
praktická aplikace
Co by pak mělo být řečeno panu P a jeho rodině?, Takové diskuse jsou samozřejmě umění i věda. O prvním bylo napsáno mnoho; soustředíme se zde na druhé: co lze říci, spíše než na to, jak to udělat.
1. Identifikujte příslušnou skupinu Rankin. Pro pana P je to stupeň 4, protože nemůže chodit, ale zachovává si určitou schopnost v péči o sebe.
2. Pozorujte, že střední doba přežití u mužů ve věku 70 let v této skupině je 5, 4 roku. To znamená, že pan P má 50% šanci přežít zhruba dalších 5 let.
3., Všimněte si, že mezi muži, jako je on, průměrná doba přežití(tj.
4. Vysvětlete, že pan P má 8% šanci na přežití nejméně 14 let, což je průměrná doba přežití u mužů v jeho věku v běžné populaci. Protože nemá normální očekávanou délku života, není divu, že má sníženou šanci žít to, co by bylo normální množství času.
5., Sdělte, co je známo o celé distribuci přežití pro muže, jako je on— všechny možnosti přežití a pravděpodobnosti—pokud je to zajímavé. Například rodina může mít silnou touhu pečovat o pacienta doma, i když pochopení, že břemeno dělat nemusí být udržitelné déle než 2 roky. Jejich pochopení, že pacient je docela pravděpodobné (79%) žít více než 2 roky, může dobře ovlivnit jejich rozhodování.,
To může být, samozřejmě, že člověk má další rizikové faktory, které se prognóza horší, než je průměr mezi Rankin stupeň 4 skupiny, nebo možná naopak, žádné další rizikové faktory, což prognóza příznivější pro jednotlivce. V takových případech by vypočítaná čísla byla buď poněkud pesimistická nebo optimistická. Poskytují však racionální výchozí bod, ze kterého by mohly být provedeny další vědecké úpravy.
omezení a závěry
Jak je vidět, ve vědě existují omezení., Nejzřetelněji, žádná specifická doba přežití, i když se zaokrouhlí na nejbližší celé číslo, nebo dokonce jakýkoli úzký rozsah takových čísel, se vyskytne ve 100% případů. Jak bylo uvedeno, není možné přesně předpovědět přesný čas přežití jednotlivce, s výjimkou nejneobvyklejších okolností. Také, v případě mrtvici a další neurologická zranění to může být rozumné odložit diskuse o dlouhodobou prognózu až po funkční zotavení se nezvýšil, jako podíl osob s i výjimečně těžkou akutní mrtvice může ve skutečnosti návrat k výchozímu stavu.,
dále existují omezení u praktiků. Jak dokumentoval Nicholas Christakis, MD, PhD, ve smrti předpověděl, předpovědi přežití lékařskými lékaři jsou známy jako systematicky optimistické, a tím lépe lékař zná pacienta.6 naproti tomu, jak před více než 50 lety prozkoumal Paul Meehl, byly doloženy předpovědi založené na důkazech, které jsou obecně lepší než klinické.,7-9
Ve stejné době, lékař může často identifikovat faktory, vlastnosti, nebo vlastnosti dané osoby, které je lepší, nebo horší než průměr mezi jinak podobné skupiny, což naznačuje, že jmenovité hodnoty, může to vyžadovat nějaké úpravy. V ekonomických kruzích se to nazývá krejčovství. V takových případech je empirický důkaz o účinku známých faktorů zvažován před účtováním dalších faktorů.,
řešení pro lékaře, a pak, je spoléhat se na vědecké důkazy, jak je to možné, i přes své vlastní omezení, s cílem zprostředkovat pacientovi, co je známo o přežití podobně umístěných osob. Čísla a tabulky zde spolu s online kalkulačkou mohou klinickým lékařům poskytnout nejlepší v současné době dostupné důkazy o prognóze jejich pacientů s mrtvicí.
Leave a Reply