Alta calidad de vida sostenida en un seguimiento a largo plazo de 5 años tras una ablación exitosa de taquicardia supraventricular. Los resultados de un gran Retrospectivo de Cohorte de Pacientes

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Int J Med Sci 2009; 6(1):28-36. doi: 10.7150 / ijms.6.28

artículo de investigación

Axel Meissner1 , Irini Stifoudi1, Peter Weismüller2, Max-Olav Schrage1, Petra Maagh1, Martin Christ1, Thomas Butz1, Hans-Joachim Trappe1, Gunnar Plehn1

1., Departamento de Cardiología y Angiología, Ruhr-University Bochum, Alemania
2. Departamento de Cardiología y Angiología, Hospital General Hagen, Alemania

introducción: la ablación de taquicardias supraventriculares (TVS) mediante energía de radiofrecuencia (RF) es un procedimiento con una alta tasa de éxito primario., Sin embargo, hay escasez de datos sobre el resultado a largo plazo, particularmente con respecto a la calidad de vida (CV).

métodos y resultados: en este estudio retrospectivo unicéntrico, 454 pacientes sometidos a ablación de TVS entre 2002 y 2007 recibieron un cuestionario detallado que abordaba cuestiones de CV. El cuestionario fue una versión modificada del cuestionario de la Encuesta de salud SF-36 y del Symptom Checklist – Frequency and Severity Scale.,

conclusión: el alto éxito de ablación aguda de la TVS persiste durante años en el seguimiento a largo plazo y se traduce en una mejora significativa de la CV en la mayoría de los pacientes.

Palabras Clave: calidad de vida, ablación, TSV, aurícula, radiofrecuencia

Introducción

la ablación con catéter de RF de la TSV es un tratamiento bien establecido en electrofisiología invasiva con una tasa de éxito primaria de más del 90% en todos los sustratos. La ablación de la TVS se dirige específicamente al sustrato electroanatómico, como la vía lenta en la RTVA, la vía accesoria en la RTVA o un enfoque ectópico en la EAT.,

a menudo, estas TSV específicas son difíciles de tratar médicamente debido a la refractariedad de la terapia. Por lo tanto, la ablación por RF se ha convertido en el tratamiento de elección debido a su alta tasa de éxito primario y baja tasa de complicaciones (1-6).

Los pacientes con TSV paroxística a menudo presentan síntomas como palpitaciones, disnea, fatiga, dolor torácico o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca bajo estrés físico o emocional. Las frecuencias cardíacas de 200 latidos por minuto y más no son infrecuentes, especialmente en pacientes jóvenes o en pacientes con trav y fibrilación auricular (FA) asociada., Puede ocurrir síncope recurrente u otras complicaciones potencialmente mortales como taquicardia ventricular y/o fibrilación ventricular.

debido al carácter paroxístico de la taquicardia, con inicio repentino e inesperado de los síntomas, los pacientes están limitados en su vida diaria en relación con el trabajo, los eventos sociales y el deporte. Debido a esta naturaleza de la enfermedad, la CV se deteriora cada vez más con el tiempo. A pesar de la alta tasa de éxito inmediato de la ablación con catéter de TVS, se dispone de muy pocos datos sobre el desarrollo de la CV a largo plazo., La literatura publicada se ocupa principalmente de los resultados electrofisiológicos a largo plazo de la ablación por RF. Hasta ahora, la CV antes y después de la ablación no se ha investigado sistemáticamente en estos pacientes (7-13). Por el contrario, otras TVS como el aleteo auricular y la FA han sido investigadas intensivamente bajo este aspecto (14-23).

población del estudio

todos los pacientes incluidos tenían una historia típica de taquicardia paroxística on-off o un patrón de TVS complejo estrecho documentado en un ECG de doce derivaciones. Se sometieron consecutivamente a un estudio electrofisiológico., Si se podía inducir una Tin, Tin o EAT y ablarla con éxito primario, Los pacientes fueron seleccionados posteriormente para participar en este estudio retrospectivo de un solo centro.

Todos los 454 pacientes (59,2% mujeres, 40,8% hombres, Edad Media 58 (+/- 16,5) años) que se habían sometido a ablación con catéter de RF para TNAV, TAV o EAT en nuestra institución entre 2002 y 2007 recibieron por correo un cuestionario detallado., Este cuestionario fue una versión del cuestionario de la Encuesta de salud SF-36 y del Symptom Checklist-Frequency and Severity Scale, modificado para reflejar específicamente las preguntas de CV en la TVS, permitiendo a los autores traducir los diversos dominios y componentes del bienestar en un valor cuantitativo.,

por razones de estructura y para simplificar la respuesta de los pacientes, dividimos el cuestionario en tres bloques diferentes: el primer bloque estaba relacionado con la situación de los pacientes antes de la ablación, las preguntas del segundo bloque trataban la situación durante la ablación y el tercer bloque se aplicaba exclusivamente al período posterior a la ablación.,

la versión modificada del SF-36 consiste en un cuestionario de 36 ítems que evalúa ocho conceptos de salud: percepción general de salud, funcionamiento físico, funcionamiento social, limitaciones de rol por problemas físicos, dolor corporal, salud mental, limitaciones de rol por problemas emocionales y vitalidad. Además, el SF-36 también genera puntuaciones veraniegas de componentes físicos y mentales.,

independientemente de las deficiencias bien conocidas de la lista de verificación de síntomas debido a la naturaleza inespecífica de varios de los síntomas solicitados y la falta de evaluación del estado funcional, la lista de verificación de síntomas es fácil de usar, sensible al cambio y se ha utilizado en un número creciente de estudios sobre arritmias. Pedimos síntomas específicos como taquicardia, palpitaciones, disnea, ansiedad y angina de pecho.

si no se había recibido respuesta después de 4 semanas, se contactó a los pacientes por teléfono y se les pidió que participaran. 309 (68.,1%) de los 454 pacientes contactados completaron completamente el cuestionario. 145 (31,9%) pacientes tuvieron que ser excluidos debido a respuestas incompletas o incoherentes o porque no participaron por completo. Los pacientes que sufrían de nuevas palpitaciones y TVS fueron contactados por segunda vez y se les pidió que además enviaran un ECG reciente de 12 derivaciones para su análisis.

estudio electrofisiológico y ablación con catéter por radiofrecuencia

en todos los pacientes se utilizó un ajuste estándar con cuatro catéteres diagnósticos (aurícula derecha Alta, Región del haz de HIS, ápice ventricular derecho y seno coronario)., Antes de la ablación, la taquicardia clínica subyacente debía poder ser inducida repetidamente antes de realizar un mapeo detallado y las maniobras de ablación. La ablación en sí se realizó en ritmo sinusal en la mayoría de los casos o bajo taquicardia continua, si así se requería para el mapeo.

la ablación propiamente dicha se realizó utilizando una punta irrigada o un catéter de ablación convencional. La ablación exitosa se definió como la no reinductibilidad de la taquicardia nativa o la pérdida de la onda delta en la TAV., Posteriormente, se realizaron pruebas electrofisiológicas adicionales para taquicardias adicionales, que potencialmente podrían haber sido enmascaradas por la taquicardia primaria ahora ablada. Las variables mencionadas fueron reevaluadas después de un período de espera de al menos 20 minutos.

análisis estadístico

para la descripción de las variables métricas los resultados se expresan como número, media, desviación estándar (ASD) y extremo (mínimo y máximo), cuartil (25. y 75. percentil) y mediana. La distribución de los datos categóricos se expresa por frecuencia absoluta y relativa.,

la comparación de la distribución de las variables categóricas antes y después de la ablación respecto a dos variables se expresó mediante el Test de McNemar. Se compararon más de dos variables utilizando la distribución Chi-cuadrado. Para la comparación de la distribución de variables categóricas y ordinales de muestreos aleatorios independientes se utilizó el test exacto de Fisher. Si se declinó la aceptación de la distribución gaussiana, se utilizó una prueba no paramétrica para las diferencias en los grupos la prueba U de Mann Whitney o la prueba de Kruskal-Wallis, de lo contrario la prueba T O F.,

población del estudio

tiempo hasta el diagnóstico, tiempo hasta la ablación, datos basales de ablación

Respecto al intervalo de tiempo entre la primera aparición de la taquicardia, su diagnóstico y el año de ablación, encontramos diferencias significativas. Respecto a toda la cohorte del estudio, la TSV subyacente fue diagnosticada 9,1±11,2 años (percentil 25%/75% – 1,0/15,0) y ablada 14,4±12,7 años (percentil 25%/75% – 3,0/24,0) después del primer episodio de taquicardia. Estos intervalos de tiempo (tiempo hasta el diagnóstico/tiempo hasta la ablación) diferían entre las TVs específicas (Tabla 1)., Por lo tanto, el intervalo de tiempo entre la primera aparición de la taquicardia y el diagnóstico en la TAV fue significativamente más corto en comparación con los pacientes con TAV (p<0,05); sin embargo, el diagnóstico más temprano de la TAV tampoco condujo a una ablación más temprana.

Los datos basales del procedimiento de ablación comparando el número de quemaduras por Fr, el tiempo total de examen y la duración de la fluoroscopia se resumen en la tabla 1. No hubo diferencias significativas entre los diferentes tipos de SVT.,

calidad de vida y síntomas específicos por taquicardia previa a la ablación

en el cuestionario se pidió a todos los pacientes que indicaran sus síntomas y los calificaran en una escala de gravedad. Indagamos sobre la naturaleza y cantidad de la taquicardia y los síntomas asociados. Además, se investigó el efecto de los síntomas en la vida diaria y social de los pacientes, especialmente con respecto a la abstinencia del trabajo, los deportes y las aficiones.,

Se pidió a los pacientes que evaluaran los cambios en la vida diaria y social antes del propio procedimiento de ablación utilizando una escala de clasificación de 5 niveles (extrema, muy fuerte, fuerte, moderada, baja). En total, más del 60% de los pacientes (178, 60,7%) declararon un deterioro fuerte a extremo en la vida diaria, mientras que el resto de los pacientes (94, 29,3%) indicaron solo cambios moderados o pequeños debido a la taquicardia. Los resultados detallados se enumeran en la Tabla 2.,

tasa de éxito de la ablación

independientemente de los síntomas, los pacientes tuvieron que evaluar el éxito percibido del procedimiento de ablación en general (muy exitoso, exitoso, moderadamente exitoso o no exitoso). La mayoría de los pacientes calificaron el procedimiento de ablación como «muy exitoso»o » exitoso». Esto es cierto para toda la población del estudio, así como para cada subgrupo de TVS. Los detalles se dan en la Figura 2.,

comparación de la calidad de vida antes y después de la ablación

la CV general y la CV con respecto a los síntomas antes mencionados se evaluaron retrospectivamente antes y después de la ablación. Los cuestionarios antes mencionados incluían una sección en la que se pedía a los participantes que calificaran su bienestar utilizando una escala de clasificación de seis niveles (muy bueno (1), Bueno (2), satisfactorio (3), suficiente (4), defectuoso (5) e insuficiente (6)).

Los pacientes con tin, tin y EAT valoraron su estado de salud antes y después de la ablación., Los cambios dentro de la escala de clasificación antes y después de la ablación se muestran en la Figura 3.

comparando las variables categóricas antes y después de la ablación en pacientes con TNAV, aplicando la prueba McNemar encontramos una mejoría muy significativa con respecto al estado de salud (p<0,0005) en este amplio grupo de pacientes (Figura 3, Panel a). En cuanto a los aspectos individuales del bienestar, encontramos mejoras muy significativas en la vida diaria (pasatiempos y trabajo en casa, p< 0.0005) y social (p<0.039)., La vida profesional y la participación en el deporte también mostraron una tendencia hacia la mejora; sin embargo, esta diferencia no fue significativa (p>0.05).

comparando las variables categóricas en pacientes con TAV antes y después de la ablación aplicando la prueba de McNemar, encontramos una mejora significativa con respecto al estado de salud (p<0,044) en esta cohorte de pacientes (Figura 3, Panel B). En cuanto a los datos individuales, encontramos una mejora muy significativa para todas las variables relativas a la vida diaria y social (p<0,0005).,

en pacientes con EAT se encontró una notable mejoría en el estado de salud. Esta diferencia no fue significativa (p<0.505). El análisis de los datos relativos a los síntomas individuales no se llevó a cabo debido a la pequeña cohorte de pacientes.

arritmias recurrentes

las arritmias recurrentes se definieron como la recaída de la taquicardia ablada (recaídas verdaderas), o el cruce a una nueva TVS como flutter auricular o FA. La figura 4 muestra la relación entre las recaídas verdaderas y el cruce a una nueva TSV., En el seguimiento a largo plazo, 219 pacientes (73%) de toda la población del estudio se consideraron completamente libres de TVS, mientras que el 27% (81 pts).) con taquicardia recurrente (TNAV: 155 (69,8%) pacientes libres de TSV, 67 (30,2%) pacientes con recaída; TNAV: 56 (86,2%) frente a 9 (13,8%) pacientes y EAT 8 (61,5%) frente a 5 (38,5%) pacientes).

se realizó un análisis bivariado para calcular si las recaídas estaban influenciadas por diferentes tipos de variables, como el sexo o la edad., Se encontró que el sexo no tuvo una influencia significativa, esto fue cierto para toda la población y también para los pacientes con TNAV o TNAV (prueba exacta de Fischer: todos los pacientes p=0,430, TNAV p=0,552, TNAV p=0,149, EAT con un tamaño de muestra demasiado pequeño). La edad fue encontrado para no tener una influencia significativa, esto era cierto para el conjunto de la población y también para los pacientes con TIN o AVRT (Shapiro-Wilk-Prueba de u de Mann-Whitney U-Test: Todos los pacientes p=0.540, TIN p=0.179, AVRT p=0.352, COMER con demasiado pequeño el tamaño de la muestra).

se realizó un análisis multivariado aplicando un análisis de regresión logística., Ninguno de los factores antes mencionados ha demostrado influir en la frecuencia de las recaídas, ni para toda la cohorte del estudio ni para los pacientes con TIN o TIN.

en cuanto a los pacientes con taquicardias recurrentes, todavía hubo una tendencia no significativa hacia una mejor CV. Se detectó una mejoría significativa de los síntomas taquicardia y ansiedad, así como un aumento de la capacidad de trabajo (prueba McNemar: p<0,0005, P=0,007 y P=0,004 respectivamente).,

discusión

Antecedentes: la ablación de TNAV, TAV y EAT utilizando energía de RF se ha convertido en la terapia de primera línea para pacientes con episodios recurrentes de estas arritmias., El éxito agudo y a largo plazo con respecto al resultado electrofisiológico primario ha sido muy bien documentado (6, 9, 10, 20, 24).

sin embargo, hay indicios de que, a pesar del éxito de la ablación primaria, pueden aparecer nuevas arritmias a largo plazo (1, 2, 7). Se dispone de datos sobre la CV en el seguimiento a corto plazo después de la ablación por RF de la TVs a partir de unos pocos estudios de grupos de pacientes más pequeños, pero a pesar del gran número de pacientes ablados en todo el mundo, hay escasez de datos sobre el resultado a largo plazo, especialmente con respecto a la CV (8, 9, 25)., Esto es algo sorprendente, ya que el aleteo auricular y la FA se han investigado intensamente bajo este aspecto (14-23). Este es el primer estudio sobre el resultado electrofisiológico a largo plazo y su impacto en la CV en un grupo grande de pacientes.

cohorte del estudio: el número de pacientes perdidos en el seguimiento a largo plazo es consistente con las encuestas a largo plazo utilizando cuestionarios escritos (14, 19). Un número significativo de enviado cuestionarios a ser excluidos debido a que no estaban totalmente terminados., Esto es más probable debido a que los pacientes no pueden recordar los síntomas iniciales después del intervalo de seguimiento relativamente largo. Se observó un aumento lineal en la proporción de cuestionarios suficientemente cumplimentados durante el tiempo durante el cual se realizaron las ablaciones.

en cuanto a los pacientes que reportaron palpitaciones taquicárdicas durante el seguimiento, encontramos solo una baja tasa de recurrencias de la taquicardia original y principalmente un cambio a una nueva TVS. Esto se corresponde con los hallazgos de otras series en las que la ablación con catéter se realizó con una alta tasa de éxito primario (1, 7, 14)., Los datos técnicos del procedimiento de ablación, así como las tasas de éxito electrofisiológico primario y a largo plazo, están en línea con la literatura (1-6, 9, 10).

calidad de vida en el seguimiento a largo plazo: antes de la terapia intervencionista, los pacientes padecían principalmente síntomas como taquicardia, aumento de la incidencia de episodios a lo largo del tiempo, reducción de la capacidad de trabajo físico, disnea y angina de pecho. Estos síntomas fueron las principales razones por las que los pacientes seeked tratamiento.,

más del 90% de los pacientes en cada subgrupo de arritmias describieron el procedimiento como exitoso en el seguimiento a largo plazo. Se pudo demostrar una mejoría altamente significativa en la CV en la mayoría de los pacientes. Un análisis más detallado también reveló una mejora muy significativa y sostenida en la vida diaria y social fundamental, tanto para toda la cohorte del estudio como para los diferentes tipos de TSV.,

por el contrario, los pacientes sin terapia de ablación y terapia médica de larga data sufren de efectos secundarios de la medicación, así como de episodios recurrentes de TVS que conducen a una reducción de la CV (12).

arritmias recurrentes: el 27% de todos los pacientes padecían arritmias recurrentes que, aparte de los pacientes con TAV, en su mayor parte no eran recaídas de la TVS primaria (Figura 4). Este fenómeno también ha sido observado por otros grupos (26, 27). El análisis Bi y multivariado de los datos recogidos en este estudio no identificó factores predictivos independientes de recurrencia de arritmias., Los datos no incluyen información sobre la energía total de RF utilizada; por lo tanto, no se puede hacer una declaración con respecto a su efecto sobre la recurrencia de arritmias con base en este estudio.

incluso si los pacientes desarrollaron una arritmia recurrente, su CV todavía mejoró mensurablemente. A pesar de que el Puntaje total de la CV solo mostró una tendencia no significativa hacia la mejoría, varios síntomas, como taquicardia, ansiedad y capacidad de desempeño, mejoraron significativamente., Estudios previos han sugerido una relación causal entre diferentes tipos de TSV auricular inferior derecha, como el aleteo auricular de tipo común y la TSNAV, debido a una posible vía compartida en la aurícula derecha baja, que conduce a una modulación eléctrica del sustrato de tejido auricular (28, 29, 30). Un efecto placebo también podría ser responsable de la mejora de la CV en pacientes con arritmias recurrentes.

limitaciones del estudio

Este estudio tiene algunas limitaciones: en primer lugar, el beneficio subjetivo de un procedimiento de ablación es complejo., Se han desarrollado varias herramientas para tratar de traducir los diversos dominios y componentes del bienestar en un valor cuantitativo. Evaluamos el beneficio subjetivo con una versión modificada del cuestionario SF – 36 Health Survey y la Symptom Checklist-Frequency and Severity Scale. Aunque las conclusiones son clínicamente relevantes, sigue siendo difícil proporcionar una evaluación cuantitativa de la CV.

en segundo lugar, dado que todos los pacientes habían estado dispuestos a someterse a un procedimiento invasivo con efectos adversos potencialmente significativos, este grupo de estudio fue altamente motivado y altamente seleccionado., La perspectiva de un tratamiento definitivo y la vigilancia médica continua después del procedimiento pueden haber inducido un sesgo de percepción en los pacientes y haber llevado a una exageración del éxito percibido de la ablación.

En tercer lugar, el posible impacto negativo de la terapia farmacológica antiarrítmica en la CV puede haber contribuido significativamente a los bajos puntajes basales, motivando aún más a los pacientes a buscar terapia no farmacológica. La marcada mejoría en la medición de la CV puede haber estado relacionada con la reducción de los síntomas de los efectos secundarios después de la interrupción de la medicación antiarrítmica., El tratamiento farmacológico no se estudió en detalle. Por último, el estudio fue retrospectivo y el intervalo de tiempo entre el procedimiento de ablación y el cuestionario no fue uniforme. Por lo tanto, los pacientes que se habían sometido más recientemente al procedimiento pueden haber tenido un recuerdo diferente de los síntomas que los que se habían sometido al procedimiento en un momento anterior. Por lo tanto, los efectos del placebo también pueden haber afectado la percepción de los pacientes del éxito del procedimiento y la mejora de su CV.,

conclusiones

Los pacientes con arritmias sintomáticas tratados con ablación con catéter de RF muestran reducciones significativas en los síntomas relacionados con la arritmia y mejoría en los índices físicos, emocionales y sociales de su CV relacionada con la salud. Las restricciones autoimpuestas a las actividades físicas y sociales se reducen notablemente después de la ablación con catéter. Estas mejoras persisten durante el seguimiento a largo plazo., Se deben realizar esfuerzos para aumentar la conciencia de los síntomas y las opciones de tratamiento de la TSV entre los pacientes y los médicos, con el objetivo de eliminar los retrasos en el proceso de inicio de los síntomas, el primer diagnóstico y la terapia de ablación.

abreviaturas

TRNAV: taquicardia auriculoventricular de reentrada Nodal; TRNAV: taquicardia de reentrada auriculoventricular; FA: fibrilación auricular; EE: taquicardia auricular ectópica; F: francés; INR: razón Internacional normalizada; CV: calidad de vida; FR: radiofrecuencia; ADSD: desviación estándar; TVS: taquicardia Supraventricular.,

conflicto de intereses

los autores han declarado que no existe conflicto de intereses.

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