Int J Med Sci 2009; 6(1):28-36. doi: 10.7150 / ijms.6.28
Pesquisa
Axel Meissner1 
, Irini Stifoudi1, Pedro Weismüller2, Max-Olav Schrage1, Petra Maagh1, Martin Christ1, Thomas Butz1, Hans-Joachim Trappe1, Gunnar Plehn1
1., Department of Cardiology and Angiology, Ruhr-University Bochum, Germany
2. Department of Cardiology and Angiology, General Hospital Hagen, Germany
Introdução: a ablação de taquicárdias supraventriculares (SVT) usando energia de radiofrequência (RF) é um procedimento com uma alta taxa de sucesso primário., No entanto, há uma escassez de dados sobre o resultado a longo prazo, particularmente no que diz respeito à qualidade de vida (QoL).
métodos e resultados: neste estudo retrospectivo de um único centro, 454 pacientes que foram submetidos a ablação de SVT entre 2002 e 2007 receberam um questionário detalhado abordando questões de QoL. O questionário foi uma versão modificada do questionário SF-36 Health Survey e da lista de verificação dos sintomas – frequência e escala de gravidade.,conclusão: o elevado sucesso agudo da ablação da TVM persiste durante anos no seguimento a longo prazo e traduz-se numa melhoria significativa da QoL na maioria dos doentes.Keywords: Quality of Life, Ablation, SVT, Atrium, Radio Frequency
Introduction
RF catheter ablation of SVT is a well-established treatment in invasive electrofisiology with a primary success rate of more than 90% in all substrates. A ablação SVT visa especificamente o substrato eletroanatômico, como a via lenta na AVNRT, a via acessória na AVRT ou um foco ectópico na EAT.,muitas vezes, estas TVM específicas são difíceis de tratar medicamente devido a refratoridade terapêutica. Portanto, a ablação RF tornou-se o tratamento de escolha devido à sua alta taxa de sucesso primário e baixa taxa de complicação (1-6).os doentes com TVM paroxística apresentam frequentemente sintomas como palpitações, dispneia, fadiga, dor torácica ou agravamento da insuficiência cardíaca sob stress físico ou emocional. As taxas cardíacas de 200 batimentos por minuto e mais não são raras, especialmente em doentes jovens ou em doentes com AVRT e fibrilhação auricular associada (AF)., Pode ocorrer síncope recorrente ou outras complicações com risco de vida, como taquicardia ventricular e/ou fibrilhação ventricular.devido ao carácter paroxístico da taquicardia, com início repentino e inesperado dos sintomas, os doentes são limitados na sua vida diária no que respeita ao trabalho, eventos sociais e desportos. Devido a esta natureza da doença QoL é cada vez mais prejudicado ao longo do tempo. Apesar da alta taxa de sucesso imediato da ablação do cateter SVT, muito poucos dados estão disponíveis sobre o desenvolvimento do QoL a longo prazo., A literatura publicada trata principalmente dos resultados eletrofisiológicos a longo prazo da ablação RF. Até agora, o QoL antes e depois da ablação não foi sistematicamente investigado nestes doentes (7-13). Em contraste, outros SVT como Flutter Auricular e AF foram intensamente investigados sob este aspecto (14-23).
população do estudo
todos os doentes incluídos tinham uma história típica de taquicardia paroxística sem taquicardia ou um padrão estreito complexo de SVT documentado num doze ECG de chumbo. Eles passaram consecutivamente por um estudo eletrofisiológico., Se um AVNRT, AVRT ou EAT pudesse ser induzido e ablated com sucesso primário, os pacientes foram mais tarde selecionados para a participação neste estudo retrospectivo de um único centro.todos os 454 doentes (59, 2% do sexo feminino, 40, 8% do sexo masculino, média de idades de 58 anos (+/- 16, 5) que tinham sido submetidos a ablação de cateter RF para AVNRT, AVRT ou EAT na nossa instituição entre 2002 e 2007 foram enviados por correio com um questionário detalhado., Este questionário foi uma versão do questionário SF-36 Health Survey e da lista de verificação de sintomas-frequência e escala de gravidade, modificado para refletir especificamente questões de QoL em SVT, permitindo que os autores traduzam os vários domínios e componentes do bem-estar em um valor quantitativo.,
Por razões de estrutura e simplificar o atendimento para os pacientes dividimos o questionário em três blocos: o primeiro bloco foi relacionado para a situação para o paciente antes da ablação, perguntas no segundo bloco, lidou com a situação durante a ablação e o terceiro bloco, exclusivamente aplicada para o cargo de ablação período.,a versão modificada do SF-36 consiste em um questionário de 36 itens que avalia oito conceitos de saúde: percepção geral de saúde, funcionamento físico, funcionamento social, limitações de papel devido a problemas físicos, dor corporal, saúde mental, limitações de papel devido a problemas emocionais e vitalidade. Além disso, o SF-36 também gera pontuações de componentes físicos e mentais.,independentemente das deficiências bem conhecidas da lista de verificação dos sintomas, devido à natureza não específica de um certo número de sintomas solicitados e à falta de avaliação do estado funcional, a lista de verificação dos sintomas é simples de utilizar, sensível à mudança, e tem sido utilizada num número crescente de estudos relativos a arritmias. Pedimos sintomas específicos, como taquicardia, palpitações, dispneia, ansiedade e angina pectoris.se não tivesse sido recebida resposta após 4 semanas, os doentes foram contactados por telefone e convidados a participar. 309 (68.,1%) dos 454 doentes contactados completaram o questionário. 145 (31, 9%) doentes tiveram de ser excluídos devido a respostas incompletas ou incoerentes ou porque não participaram completamente. Os doentes com novas palpitações e TVM foram contactados pela segunda vez e foram convidados a apresentar adicionalmente 12 ECG de chumbo para análise.
estudo Electrofisiológico e ablação por cateter de radiofrequência
em todos os doentes, foi utilizado um cenário padrão com quatro cateteres de diagnóstico (átrio direito elevado, região do feixe, apex ventricular direito e sinusite coronária)., Antes da ablação, a taquicardia clínica subjacente tinha de ser capaz de ser repetidamente induzida antes de mapeamento detalhado e as manobras de ablação foram realizadas. A ablação em si foi realizada no ritmo sinusal na maioria dos casos ou sob taquicardia contínua, se necessário para mapeamento.
a ablação em si foi realizada usando uma ponta irrigada ou um cateter de ablação de ponta convencional. A ablação bem sucedida foi definida como a não-redutibilidade da taquicardia nativa ou a perda da onda delta na AVRT., Subsequentemente, foram realizados mais testes electrofisiológicos para detecção de taquicárdias adicionais, que poderiam ter sido mascarados pela agora ablada taquicardia primária. Os objectivos acima referidos foram reavaliados após um período de espera de, pelo menos, 20 minutos.
análise estatística
para a descrição das variáveis métricas, os resultados são expressos em número, média, desvio-padrão (SDA) e extremo (mínimo e máximo), quartil (25. e 75. percentil) e mediana. A distribuição dos dados categóricos é expressa por frequência absoluta e relativa.,
The comparison of the distribution of the categorical variables before and after ablation concerning two variables was expressed by the McNemar Test. Mais de duas variáveis foram comparadas usando a distribuição qui-quadrado. Para a comparação da distribuição de variáveis categóricas e ordinais de amostras aleatórias independentes, usamos o teste exato de Fisher. Se a aceitação da distribuição gaussiana foi recusada, nós usamos um teste não paramétrico para diferenças em grupos o teste de Mann Whitney U ou o teste de Kruskal-Wallis, caso contrário o teste t-ou F -.,
população do estudo
tempo até ao diagnóstico, tempo até à ablação, dados basais da ablação
relativamente ao intervalo de tempo entre a primeira ocorrência da taquicardia, o seu diagnóstico e o ano da ablação, detectámos diferenças significativas. Em relação ao estudo de coorte, subjacente SVT foi diagnosticado 9.1±11,2 anos (25%/75% percentil – 1.0/15.0) e ablated de 14,4±12.7 anos (25%/75% percentil – 3.0/24.0) após o primeiro episódio de taquicardia. Estes intervalos de tempo (tempo para o diagnóstico/tempo para a ablação) diferiam entre o SVT específico (Tabela 1)., O intervalo de tempo entre a primeira ocorrência de taquicardia e o diagnóstico de AVRT foi, portanto, significativamente menor do que o AVNRT pacientes (p<0.05); no entanto, o diagnóstico precoce de AVRT não levar a anterior ablação bem.os dados basais do procedimento de ablação comparando o número de queimaduras RF, o tempo total de exame e a duração da fluoroscopia estão resumidos na Tabela 1. Não houve diferenças significativas entre os diferentes tipos de SVT.,no questionário, todos os doentes foram convidados a declarar os seus sintomas e a avaliá-los numa escala de gravidade. Indagamos sobre a natureza e quantidade da taquicardia e os sintomas associados. Além disso, o efeito dos sintomas na vida diária e social dos pacientes, especialmente no que diz respeito à abstinência do trabalho, esportes e hobbies foi pesquisado.,foi pedido aos doentes
que avaliassem as alterações na vida diária e social antes do próprio procedimento de ablação, utilizando uma escala de classificação de 5 níveis (extremo, muito forte, forte, moderado, baixo). No total, mais de 60% dos pacientes (178, 60, 7%) declararam compromisso forte a extremo na vida diária, enquanto o resto dos pacientes (94, 29, 3%) indicaram apenas alterações moderadas ou pequenas devido à taquicardia. Os resultados pormenorizados são apresentados no quadro 2.,independente dos sintomas, os pacientes tiveram que avaliar o sucesso percebido do procedimento de ablação em geral (muito bem sucedido, bem sucedido, moderadamente bem sucedido ou não bem sucedido). A maioria dos pacientes considerou o procedimento de ablação “muito bem sucedido”ou” bem sucedido”. Isto é verdade para toda a população do estudo, bem como para cada subgrupo SVT. A Figura 2 apresenta pormenores.,a comparação da qualidade de vida antes e depois da ablação foi avaliada retrospectivamente antes e depois da ablação. Os questionários acima mencionados incluíam uma secção que solicitava aos participantes que avaliassem o seu bem-estar utilizando uma escala de classificação de seis níveis (muito boa (1), boa (2), satisfatória (3), suficiente (4), defeituosa (5) e insuficiente (6)).os doentes com AVNRT, AVRT e EAT avaliaram o seu estado de saúde antes e depois da ablação., As alterações dentro da escala de classificação antes e depois da ablação são demonstradas na Figura 3.
Comparar as variáveis categóricas antes e depois da ablação em AVNRT pacientes, aplicando-se o McNemar-Teste, verificamos uma melhora altamente significativa com relação ao estado de saúde (p<0.0005) neste grande grupo de pacientes (Figura 3, Painel A). Sobre a única aspectos de bem-estar, encontramos altamente significativas melhorias na diária (hobbies e trabalho em casa, p<0.0005) e da vida social (p<0.039)., A vida profissional e a participação em esportes também mostraram uma tendência para a melhoria; no entanto, esta diferença não foi significativa (p0,05).
Comparar as variáveis categóricas em pacientes com AVRT antes e depois da ablação de aplicar o McNemar-Teste, verificamos uma melhora significativa com relação ao estado de saúde (p<0.044) nesta coorte de pacientes (Figura 3, Painel B). Em relação aos dados individuais, encontramos uma melhoria altamente significativa para todas as variáveis relativas à vida diária e social (p<0,0005).,em doentes com ingestão de alimentos foi encontrada uma melhoria notável no estado de saúde. Esta diferença não foi significativa (p<0, 505). A análise dos dados relativos aos sintomas individuais não foi realizada devido ao pequeno coorte de doentes.arritmias recorrentes
arritmias recorrentes
foram definidas como recidiva da taquicardia ablada (recidivas verdadeiras), ou o cruzamento para uma nova TVM, como flutter Auricular ou AF. A figura 4 demonstra a relação entre as recidivas verdadeiras e a transição para uma nova TVM., No seguimento a longo prazo, 219 doentes (73%) de toda a população do estudo consideraram-se completamente livres de TVM, enquanto 27% (81 pts.) afirmou estar sofrendo recorrente taquicardia (AVNRT: 155 (69.8%) pacientes livres de SVT, 67 (30.2%) pacientes com recidiva; AVRT: 56 (86.2%) versus 9 (13.8%) pacientes e COMER 8 (61.5%) versus 5 (38.5%) pacientes).a análise de Bivariato foi realizada para calcular se as recidivas foram influenciadas por diferentes tipos de variáveis, tais como o sexo ou a idade., O gênero foi encontrada para não ter uma influência significativa, isto foi verdadeiro para toda a população e também para pacientes com AVNRT ou AVRT (teste exato de Fischer: Todos os pacientes p=0.430, AVNRT p=0.552, AVRT p=0.149, COMER com muito pequena do tamanho da amostra). A idade foi encontrada para não ter uma influência significativa, isto foi verdadeiro para toda a população e também para pacientes com AVNRT ou AVRT (Shapiro-Wilk, Teste de Mann-Whitney U-Test: Todos os pacientes p=0.540, AVNRT p=0.179, AVRT p=0.352, COMER com muito pequena do tamanho da amostra).a análise multivariada foi realizada aplicando uma análise de regressão logística., Nenhum dos factores acima mencionados demonstrou ter influência na frequência das recidivas, nem para toda a coorte do estudo nem para doentes com AVNRT ou AVRT.no que respeita aos doentes com taquicárdia recorrente, verificou-se ainda uma tendência não significativa para um melhor QoL. Nós detectamos melhoria significativa nos sintomas de taquicardia e ansiedade, bem como um aumento na capacidade de trabalho (uso do Teste de McNemar: p<0.0005, p=0,007 e p=0,004, respectivamente).,arritmias recorrentes dependentes de recidivas verdadeiras da taquicardia nativa pré-existente abatida (pilar escuro) ou da transição para uma nova TVM (pilar brilhante). Eixo dos X: recidivas em todos os doentes, doentes com AVNRT, AVRT e EAT. Eixo dos Y: percentagem de doentes
(clique na imagem para ampliar).)
discussão
Background: a ablação de AVNRT, AVRT e EAT usando energia RF tornou-se a primeira terapia de linha para pacientes com episódios recorrentes destas arritmias., O sucesso agudo e a longo prazo em relação ao resultado eletrofisiológico primário tem sido muito bem documentado (6, 9, 10, 20, 24).no entanto, há indicações de que, apesar da ablação primária bem sucedida, novas arritmias podem surgir a longo prazo (1, 2, 7). Os dados sobre a QoL no seguimento a curto prazo após a ablação RF da SVT estão disponíveis a partir de alguns estudos de grupos de pacientes menores dimensões, mas apesar do grande número de pacientes ablados em todo o mundo, há uma escassez de dados sobre o resultado a longo prazo, particularmente no que diz respeito à QoL (8, 9, 25)., Isto é algo surpreendente, já que o flutter Auricular e o AF foram intensamente investigados sob este aspecto (14-23). Este é o primeiro estudo sobre o resultado eletrofisiológico a longo prazo e seu impacto no QoL em um grande grupo de pacientes.coorte do estudo: o número de doentes perdidos no seguimento a longo prazo é consistente com inquéritos a longo prazo utilizando questionários escritos (14, 19). Um número significativo de questionários enviados teve de ser excluído, porque não foram completamente preenchidos., Isto é mais provável devido aos pacientes não serem capazes de lembrar os sintomas iniciais após o relativamente longo intervalo de acompanhamento. Observamos um aumento linear nas proporções de questionários suficientemente preenchidos ao longo do tempo durante o qual as ablações foram realizadas.
em relação aos pacientes que relataram palpitações taquicárdicas durante o acompanhamento, encontramos apenas uma baixa taxa de recorrências da taquicardia original e principalmente uma mudança para Nova TVM. Isto corresponde aos achados de outras séries em que a ablação do cateter foi realizada com uma alta taxa de sucesso primário (1, 7, 14,)., Os dados técnicos do procedimento de ablação, bem como as taxas de sucesso eletrofisiológico primário e de longo prazo estão em linha com a literatura (1-6, 9, 10).qualidade de vida no seguimento a longo prazo: antes da terapêutica de intervenção, os doentes sofriam principalmente de sintomas como taquicardia, aumento da incidência de episódios ao longo do tempo, redução da capacidade de trabalho físico, dispneia e angina de peito. Estes sintomas foram as principais razões pelas quais os pacientes semearam o tratamento.,
Mais de 90% dos doentes em cada subgrupo de arritmia descreveu o procedimento como bem sucedido no seguimento a longo prazo. Pode demonstrar-se uma melhoria altamente significativa no QoL na maioria dos doentes. Uma análise mais detalhada também revelou melhorias muito significativas e sustentadas na vida diária e social fundamental, tanto para toda a coorte de estudo como para os diferentes tipos de TVM.,em contrapartida, os doentes sem terapêutica de ablação e sem terapêutica médica de longa duração sofrem de efeitos secundários da medicação, bem como de episódios recorrentes de TVM que conduzem a uma redução da QoL (12).arritmias recorrentes: 27% de todos os doentes sofriam de arritmias recorrentes que, à excepção dos doentes com Irv, na maior parte não eram recidivas da TVM primária (Figura 4). Este fenômeno também foi observado por outros grupos (26, 27). A análise Bi-e multivariada dos dados recolhidos neste estudo não identificou factores preditivos independentes da recorrência da arritmia., Os dados não incluem informações sobre a energia RF total utilizada; por conseguinte, com base neste estudo, não pode ser feita qualquer declaração no que diz respeito ao seu efeito sobre a recorrência da arritmia.mesmo que os doentes tenham uma arritmia recorrente, o QoL ainda melhorou de forma mensurável. Embora a pontuação QoL total apenas tenha mostrado uma tendência não significativa para a melhoria, vários sintomas, como taquicardia, ansiedade e capacidade de desempenho foram significativamente melhorados., Estudos anteriores têm sugerido uma relação causal entre diferentes tipos de TVM atrial inferior direita, tais como o flutter atrial tipo comum e AVNRT, por causa de uma possível via compartilhada no átrio direito baixo, levando a uma modulação elétrica do substrato do tecido atrial (28, 29, 30). Um efeito placebo também pode ser responsável pela melhoria do QoL em doentes com arritmias recorrentes.
limitações do estudo
Existem algumas limitações para este estudo: em primeiro lugar, o benefício subjetivo de um procedimento de ablação é complexo., Várias ferramentas foram desenvolvidas tentando traduzir os vários domínios e componentes do bem-estar em um valor quantitativo. Avaliamos o benefício subjetivo com uma versão modificada do questionário SF-36 Health Survey e a lista de verificação de sintomas – frequência e escala de gravidade. Embora as conclusões sejam clinicamente relevantes, continua a ser difícil fornecer uma avaliação quantitativa da QoL.em segundo lugar, uma vez que todos os doentes estavam dispostos a submeter-se a um procedimento invasivo com efeitos adversos potencialmente significativos, este grupo de estudo foi altamente motivado e altamente seleccionado., A perspectiva de um tratamento definitivo e vigilância médica contínua após o procedimento pode ter induzido um viés de percepção em pacientes e ter levado à sobredeclaração do sucesso percebido da ablação.em terceiro lugar, o potencial impacto negativo da terapêutica anti-arrítmica medicamentosa no QoL pode ter contribuído significativamente para as pontuações basais baixas, motivando ainda mais os doentes a procurar terapêutica não farmacológica. A melhoria acentuada na medição do QoL pode estar relacionada com a redução dos sintomas de efeitos secundários após a interrupção da medicação anti-arrítmica., O tratamento farmacológico não foi estudado em pormenor. Por último, o estudo foi retrospectivo e o intervalo de tempo entre o procedimento de ablação e o questionário não foi uniforme. Pacientes que tinham sido submetidos mais recentemente ao procedimento podem, portanto, ter tido uma lembrança diferente dos sintomas do que aqueles que foram submetidos ao procedimento em um momento anterior do tempo. Assim, os efeitos do placebo também podem ter afectado a percepção dos doentes do sucesso do procedimento e da melhoria do seu QoL.,conclusões doentes com arritmias sintomáticas tratados com Ablação cateter RF mostram reduções significativas nos sintomas relacionados com arritmia e melhoria nos índices físicos, emocionais e sociais do seu QoL relacionado com a saúde. As restrições auto-impostas às actividades físicas e sociais são acentuadamente reduzidas após a ablação do cateter. Estas melhorias persistem durante o acompanhamento a longo prazo., Devem ser feitos esforços para aumentar a consciência dos sintomas e opções de tratamento de SVT entre pacientes e médicos, visando a eliminação de atrasos no processo de início dos sintomas, primeiro diagnóstico e terapia de ablação.
Abreviaturas
AVNRT: Atrio-Ventricular Nodal de Reentrada Taquicardia; AVRT: Atrio-Ventricular Taquicardia de Reentrada; FA: Fibrilação Atrial; COMER: Taquicardia Atrial Ectópica; F: francês; INR: Razão Normalizada Internacional; Qv: Qualidade de Vida; RF: Freqüência de Rádio; SDA: Desvio Padrão; SVT: Taquicardia Supraventricular.,
conflito de interesses
os autores declararam que não existe conflito de interesses.1. Calkins H, Yong P, Miller JM, Olshansky B, Carlson M, Saul JP, Huang SK, Liem LB, Klein LS, Moser, SA, DA Bloch, Gillette P, Prystowsky E. Cateter de ablação de vias acessórias atrioventriculares, taquicardia reentrante nodal, e a junção atrioventricular: resultados finais de um estudo prospectivo, multicêntrico de ensaios clínicos. Circulacao. 1999;99(2):262-2702. Dagres N, Clague JR, Kottkamp H, Hindricks G, Breithardt G, Borggrefe M., Ablação do cateter de radiofrequência de vias acessórias. Resultado e uso de medicamentos antiarrítmicos durante o acompanhamento. European Heart Journal. 1999;20(24):1826-18323. Iturralde-Torres P, Colin-Lizalde L, Kershenovich S, Gonzalez-Hermosillo JA. Ablação de radiofrequência no tratamento de taquiarritmias. Experiência em conceder 1000 doentes consecutivos. Gac Med Mex. 1999; 135:559-575
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