prognóstico baseado na evidência
conforme o estudo de caso demonstra, a discussão da sobrevivência após acidente vascular cerebral pode ser um desafio. Embora o prognóstico era muitas vezes parte do treinamento médico no início de 1900, o corpo sempre crescente de Conhecimento Médico Clínico tem lentamente empurrado isso a partir da maioria dos programas médicos. Grandes avanços nos últimos 50 anos têm se concentrado mais no prolongamento da vida, com qualidade/quantidade dessa vida restante muitas vezes vista como prioridades menores.,1,2
no contexto moderno, prognóstico desempenha um papel central na oncologia, e os papéis de sobrevivência do câncer são numerosos. Para cada tipo de câncer existem recursos substanciais documentando as taxas de sobrevivência de 1 e 5 anos, muitas vezes estratificadas pela idade, sexo, raça, estágio tumoral, grau, histologia e tratamento de uma pessoa. Como resultado, os médicos rotineiramente citam taxas de Sobrevivência e recaídas para seus pacientes com câncer. Existem também numerosos índices de risco de mortalidade para uso geral por médicos na tomada de decisões médicas para a população geriátrica.,3 até há pouco tempo não existia nada remotamente semelhante para o acidente vascular cerebral, embora seja a quinta principal causa de morte nos EUA, a segunda principal causa de morte no mundo, e a principal causa de deficiência.prognóstico de sobrevivência após acidente vascular cerebral um recente artigo 4. º sobre a sobrevivência a longo prazo após acidente vascular cerebral proporciona expectativas de vida em função da idade, sexo e gravidade da deficiência, medido pela escala de Rankin modificada (mRS), a medida mais utilizada de incapacidade a longo prazo após acidente vascular cerebral., Os resultados de expectativa de vida no artigo foram baseados em uma revisão sistemática da literatura do acidente vascular cerebral, incluindo 11 estudos chave que incluem mais de 35.000 indivíduos seguidos por pelo menos 1 ano. Prognóstico foi feito a partir de pelo menos 3 meses pós-choque, após o período agudo de aumento do risco de mortalidade e após programas de reabilitação mais estruturados. Foram considerados todos os tipos de acidente vascular cerebral, juntamente com possíveis factores de co-morbilidade.como indicado no estudo, é uma questão de observação empírica que a idade e a gravidade têm os maiores efeitos na sobrevivência a longo prazo., Por exemplo, indivíduos do sexo masculino tinha global hazard ratio (HR) de cerca de 1,2 em comparação com as mulheres, indicando que 20% maior risco de mortalidade; o risco approximatly duplos (HR=2.0) com cada década de idade; e a maior coorte study5 avaliar a sobrevivência relataram que os efeitos da diabetes, o tabagismo, e a fibrilação atrial cada um tinha uma HR de aproximadamente 1.4. Pelo contrário, os mesmos estudos mostram que aqueles com a Sra grau 4 têm quase 3 vezes o risco em comparação com a Mrs. grau 0, e aqueles com a Sra 5 têm 5 vezes o risco., Se outros fatores além da idade, sexo e gravidade são considerados relevantes, estes também podem ser considerados na análise.acreditamos que o conjunto completo de resultados do estudo, incluindo as probabilidades de sobrevivência subjacentes, juntamente com algumas instruções práticas em relação ao prognóstico, pode ser efetivamente utilizado pelos clínicos para fornecer orientação baseada em evidências sobre a sobrevivência a longo prazo após o acidente vascular cerebral. Para facilitar isso, nós fornecemos uma ferramenta de sobrevivência baseada na web para cálculos rápidos e precisos em http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/.,a esperança de vida é um termo técnico preciso que se refere ao tempo de sobrevivência médio (média aritmética) num grupo de pessoas semelhantes. A expectativa de vida é geralmente derivada usando uma tabela de vida; veja a caixa para uma atualização sobre esta ferramenta científica.enquanto coloquialmente a expectativa de vida pode ser usada para expressar uma visão resumida sobre o prognóstico de um paciente, não se pretende ser uma previsão sobre o tempo real de sobrevivência de uma dada pessoa., Por exemplo, a esperança de vida da população em geral dos homens com 70 anos é de 14 anos, mas a morte muito mais cedo ou mais tarde é completamente possível. Pacientes similares podem viver vidas muito diferentes. Por exemplo, 1 gémeo idêntico pode sobreviver ao outro em 30 anos. É verdade que o tempo de sobrevivência de um paciente individual não pode ser previsto com um grau razoável de precisão. Não é meramente difícil; é impossível (caixa Figura 3).,para dar um parecer sobre o prognóstico provável de um indivíduo, é necessário 1) informação suficiente para identificar fatores, características ou características do indivíduo que se sabe estar relacionado com a sobrevivência e 2) grupos identificados (coortes) da experiência real de sobrevivência de pessoas situadas de forma semelhante. O prognóstico exige que a pessoa em questão corresponda à sobrevivência de pessoas semelhantes. Médicos rotineiramente realizam este tipo de comparação ao fazer diagnósticos, identificar opções de tratamento, e decidir sobre técnicas cirúrgicas., No contexto mais simples de expectativa de vida, nós simplesmente identificamos os grupos de pacientes apropriados para comparação, em seguida, relatamos sobre a sua sobrevivência empírica.na nossa experiência, a maioria dos médicos sente—se confiante em fornecer prognósticos de sobrevivência apenas quando uma pessoa está nos extremos do espectro de sobrevivência-quando o prognóstico é pobre, por um lado, ou muito bom, por outro. Quando o prognóstico é ruim e a intervenção médica é frequente e muitas vezes invasiva com estadias hospitalares longas, pacientes e familiares já podem conhecer essencialmente o prognóstico, e não precisa ser quantificado com qualquer precisão., Neste último caso, o clínico pode sentir que a condição não afeta o risco de mortalidade da pessoa e, portanto, não afeta a expectativa de vida. Nesse caso, pode dizer-se que o risco de mortalidade e a esperança de vida são normais, e os números da população em geral podem ser citados, conforme apropriado, para apoiar esta afirmação. Nos restantes casos intermédios, que são bastante comuns na prática, o clínico pode não ter quaisquer orientações conhecidas e, portanto, pode estar relutante em dar uma opinião., Por exemplo, os médicos sabem que fumar reduz a expectativa de vida, mas poucos saberiam por quanto, ou como isso depende do número de pacotes-anos. Mais difíceis ainda são os casos com múltiplos fatores de risco complexos, tais como doenças cardíacas, diabetes e obesidade.não se espera que um clínico ocupado tenha ou desenvolva a experiência científica para fazer cálculos precisos da expectativa de vida em todos os casos, mesmo em sua própria disciplina médica., Além disso, a sobrevivência em algumas condições mudou muito nos últimos 20 anos, tornando o conhecimento adquirido na escola de medicina menos aplicável. Tais cálculos são diretamente no domínio dos diretores médicos, atuários de vida, Subscritores e pesquisadores médicos. No entanto, alguns médicos (especialmente oncologistas) usam rotineiramente literatura específica de seu campo de especialização dado para fornecer pelo menos números aproximados de sobrevivência. Acreditamos que o mesmo pode ser feito para casos de AVC.,
prognostica a sobrevivência após o acidente vascular cerebral
a tabela reproduz os valores resumidos da esperança de vida do artigo acima mencionado sobre a sobrevivência a longo prazo após o acidente vascular cerebral.4 para um homem de 70 anos, como a pessoa descrita no estudo de caso de abertura, cujas deficiências são consistentes com Rankin grau 4, a expectativa de vida declarada é de 6 anos adicionais. Isto é, entre um grupo de homens de mesma posição, a média aritmética, ou média, tempo de sobrevivência é de 6 anos.,
o facto de a esperança de vida deste grupo ser inferior à correspondente população geral de 14 anos indica que a esperança de vida do Sr. P não é normal. Mas este número único de esperança de vida não especifica com certeza quanto tempo ele viverá.
no presente contexto, estamos preocupados em dar uma descrição precisa e útil da sobrevivência que é adaptada ao caso em questão. Declarações gerais como as que foram apresentadas no estudo de caso, embora correctas, não são inteiramente úteis., Geralmente são necessárias declarações mais precisas, embora a apresentação da média para o grupo possa não ser suficiente. Na verdade, uma única figura não pode fornecer uma descrição completa do prognóstico de uma pessoa para a sobrevivência. O que é necessário são todos os detalhes relativos à sobrevivência. Estes são incorporados nas probabilidades de sobreviver por 1, 2, ou mais anos, que são, de fato, dadas nas curvas de sobrevivência comumente conhecidas, frequentemente apresentadas na literatura médica (caixa).,
calculando curvas de sobrevivência após acidente vascular cerebral
A figura mostra curvas de sobrevivência para homens de 70 anos de idade a partir de uma calculadora online (http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/) com base na mesma pesquisa publicada mostrada na tabela. A calculadora produz curvas de sobrevivência baseadas em qualquer combinação de idade, sexo e deficiência. Como se observou, a idade e a gravidade da incapacidade são os 2 factores com maior efeito na sobrevivência após o acidente vascular cerebral., O sexo também está incluído porque fazê-lo é padrão na maioria das análises de Sobrevivência, e de fato ser mulher é um fator modestamente positivo entre as pessoas com leve ou sem deficiência após acidente vascular cerebral.
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a Figura. Curvas de sobrevivência por grau Rankin: homens de 70 anos
na figura, existem 7 curvas, uma para cada um dos graus Rankin 0 a 5 e a população em geral (GP)., Observe que cada curva começa no tempo 0 (70 anos) com 100% das pessoas vivas e, em seguida, diminui com a passagem do tempo. Observe também que as curvas para incapacidade mais grave são uniformemente inferiores às para incapacidade menos grave, refletindo a menor sobrevivência em cada idade e tempo.
a curva vermelha (segundo a partir do fundo) é para Rankin grau 4, que se aplica ao Mr.P e fornece valores de sobrevivência exatos, detalhados na tabela abaixo do gráfico. Por exemplo, 79% das pessoas sobrevivem 2 anos, 61% sobrevivem 3 anos,…, 5% sobrevivem 16 anos, e apenas 1% sobrevivem 20 anos.,
Na linha realçada, por Rankin grau 4, observar que 100%-79%=21% vai viver de 0 a 2 anos, 18% vivem de 2 a 4 anos, 16% vivem de 4 a 6 anos, 13% vivem de 6 a 8 anos, 10% vivem de 8 a 10 anos, 8% vão viver de 10 a 12 anos, 6% vão viver de 12 a 14 anos, e 8% vão viver mais de 12 anos. A soma destas 8 probabilidades é de 100%, conforme apropriado.
Notice that the 2-year time interval that captures the most likely survival time is 0 to 2 years; yet only 18% (less than one-fifth) of the group falls into this bin., Para captar mais dos tempos de sobrevivência, poderiam ser utilizados os anos 0 a 4, mas isto conteria apenas 39% dos valores observados.
o tempo de sobrevivência médio-também conhecido como tempo de sobrevivência mais provável do que não—é o tempo após o qual exactamente 50% do grupo inicial ainda está vivo. Por interpolação a partir dos dados da figura, isto é de 5,4 anos. Ou seja, 50% dos pacientes similares sobreviverão pelo menos 5,4 anos adicionais, e os outros 50% terão morrido antes deste momento.o que então deve ser dito ao Sr. P e à sua família?, Naturalmente, tais discussões são tanto arte quanto ciência. Muito se escreveu sobre o primeiro; concentramo-nos aqui no segundo: o que se pode dizer, em vez de como fazê-lo.
1. Identificar o Grupo Rankin apropriado. Para o Sr. P é grau 4, porque ele não pode andar, mas mantém alguma capacidade em auto-cuidado.
2. Observe que a mediana do tempo de sobrevivência para os homens com 70 anos neste grupo é de 5, 4 anos. Ou seja, o Sr. P tem 50% de hipóteses de sobreviver mais 5 anos.
3., Note que entre homens como ele, o tempo médio de sobrevivência (ou seja, a expectativa de vida) é de 6 anos.
4. Explique que o Sr. P tem 8% de chance de sobreviver pelo menos 14 anos, que é o tempo médio de sobrevivência para os homens da sua idade na população em geral. Porque ele não tem uma expectativa de vida normal, não é surpreendente que ele tenha uma chance reduzida de viver o que seria a quantidade normal de tempo.
5., Transmita o que se sabe sobre toda a distribuição de sobrevivência para homens como ele— todas as possibilidades de Sobrevivência e probabilidades—se isso for de interesse. Por exemplo, a família pode ter um forte desejo de cuidar do paciente em casa, embora entendendo que o fardo de fazer pode não ser sustentável por mais de 2 anos. A sua compreensão de que o paciente é bastante provável (79%) de viver mais de 2 anos pode muito bem afetar a sua tomada de decisão.,
pode ser, é claro, que uma pessoa tem fatores de risco adicionais que tornam o prognóstico pior do que a média entre o grupo de grau 4 Rankin, ou talvez inversamente, nenhum outro fator de risco, tornando o prognóstico mais favorável para o indivíduo. Nestes casos, os valores calculados seriam um tanto pessimistas ou optimistas. No entanto, constituem um ponto de partida racional a partir do qual poderão ser feitos novos ajustamentos científicos.
limitações e conclusões
como pode ser visto, existem limitações inerentes à ciência., Mais obviamente, nenhum tempo de sobrevivência específico, mesmo se arredondado para o inteiro mais próximo, ou mesmo qualquer faixa estreita de tais números, ocorrerá em 100% dos casos. Como observado, é impossível prever com precisão o tempo exato de sobrevivência de uma pessoa, exceto nas circunstâncias mais incomuns. Além disso, no caso de acidente vascular cerebral e outras lesões neurológicas, pode ser prudente adiar as discussões sobre o prognóstico a longo prazo até que após a recuperação funcional tenha plateaued, uma vez que uma proporção de pessoas com AVC agudos mesmo excepcionalmente graves pode realmente voltar à linha de base.,além disso, existem limitações nos praticantes. Como documentado por Nicholas Christakis, MD, PhD, em Morte anunciada, as previsões de sobrevivência por médicos são conhecidos por ser sistematicamente otimista, e mais melhor que o médico sabe o paciente.6 pelo contrário, como explorado há mais de 50 anos por Paul Meehl, as previsões baseadas em evidências têm sido documentadas como sendo geralmente superiores às clínicas.,7-9
ao mesmo tempo, um clínico pode frequentemente identificar fatores, características ou características de uma determinada pessoa que os tornam melhores ou piores do que a média entre um grupo de outra forma semelhante, sugerindo que os valores nominais podem exigir algum ajuste. Nos círculos econômicos isso é conhecido como alfaiate. Nesses casos, considera-se a evidência empírica do efeito de factores conhecidos antes de se contabilizarem outros factores.,
A solução para o praticante, então, é confiar na evidência científica possível, apesar de suas limitações inerentes, a fim de transmitir ao paciente o que é conhecido sobre a sobrevivência das pessoas em situação similar. As figuras e tabelas aqui, juntamente com a calculadora on-line, podem fornecer aos médicos as melhores evidências atualmente disponíveis sobre o prognóstico de seus pacientes com AVC.
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