Erektil Dysfunksjon hos Pasienter Med Hypertensjon:

manglende samsvar med antihypertensive behandlingen spiller en betydelig rolle i utilstrekkelig blodtrykk kontroll. En viktig årsak til dårlig pasient compliance er seksuell dysfunksjon-en av de fremste bivirkninger av antihypertensive midler.

Erektil dysfunksjon (ED) påvirker om 30 millioner Amerikanske menn.1 forekomsten er høyere blant menn med hypertensjon enn blant de som er normotensive-og ED er enda mer vanlig hos pasienter som mottar antihypertensive behandlingen enn i de som ikke er behandlet.,

I denne artikkelen drøfter vi hvordan man skal oppnå blodtrykk kontroll og samtidig redusere seksuelle bivirkninger, og vi avgrense trygge, effektive behandlingstilbud for ED i pasienter som har hypertensjon.

EPIDEMIOLOGI ED hos PASIENTER MED HYPERTENSJON

Feldman og colleagues2 evaluert insidens og prevalens av ED i den generelle befolkningen som bruker resultater fra Massachusetts Mannlige Aldring Studie, en tilfeldig, cross-sectional, sample survey of 1709 menn mellom 40 og 70 år., Under baseline fase av studien, 52% av deltakerne som fullførte et selvadministrert spørreskjema rapporterte at de opplevde en viss grad av ED. Utbredelsen av minimal ED var 17%; moderat ED, 25%, og fullføre ED, 10%. Alder justert sannsynligheten for å fullføre impotens var 15% på deltakere med behandlet hypertensjon sammenlignet med 9,6% i prøven som helhet.2

follow-up fasen av denne undersøkelsen er det brukt data fra de første deltagerne som var fri for ED.3 totalt 194 nye tilfeller av ED ble oppdaget, for en grov forekomsten av 25.,9 tilfeller per 1000 årsverk (95% konfidensintervall , 22.5 å 29.9). Forekomsten av ED var signifikant høyere hos menn med behandlet hypertensjon ved baseline (42.5%) enn hos menn med ubehandlet hypertensjon (26.5%). Etter justering for alder, relativ risiko for ED i menn med behandlet hypertensjon var 1.96 (CI, 1.11 å 2.07) sammenlignet med 1.54 (CI, 0.98 å 2.42) hos menn med hypertensjon som ikke var motta behandling.,3 I en mindre studie av 101 mannlige polikliniske pasienter som ble behandlet for hypertensjon, utbredelsen av ED var på 27%, og utbredelsen av ED korrelert med graden av blodtrykk, høyde og tilstedeværelsen av samtidig vaskulær sykdom.4

ANTIHYPERTENSIVE MIDLER OG ED

Den eksakte mekanismen av ED indusert av antihypertensive behandlingen er ikke helt forstått, (Boksen jeg). ED kan være knyttet til redusert penile perfusjon press assosiert med en reduksjon i gjennomsnittlig arterielt blodtrykk og underliggende perifer vaskulær sykdom, eller det kan være en iboende narkotika bivirkning.,4 Historisk sett økt forekomst av ED forbundet med sentralt virkende antihypertensive midler (methyldopa, guanetidin, reserpin, og klonidin) var knyttet til endringer i sympatiske nervesystemet er negativ og redusert libido.5 En rekke studier som har evaluert effekten på erektil funksjon av antihypertensive midler for tiden er i vanlig bruk.

Diuretika. Disse er blant de mest brukte antihypertensive midler., De er relativt billig og effektiv, og de er anbefalt i den Syvende Rapport av det Felles Nasjonale Komité for Forebygging, Oppdagelse, Vurdering og Behandling av Høyt Blodtrykk (JNC VII) som første-linje behandling i ukomplisert hypertensjon.6 Diuretika har vært forbundet med en økt frekvens av ED. Fordi de har ingen kjente CNS aktivitet, er det antatt at de fører til ED ved å redusere vaskulær motstand.,

I en randomisert, placebo-kontrollert studie, Chang og colleagues7 evaluert effekten av diuretika på seksuell funksjon i 176 menn med mild hypertensjon. Deltakerne ble randomisert til 6 behandling grupper: hydroklortiazid, 50 mg; hydroklortiazid med kaliumklorid, 40 mmol; hydroklortiazid med kaliumklorid, 40 mmol, og magnesium-oksid, 20 mmol; hydroklortiazid med triamteren, 100 mg; chlorthalidone, 50 mg, eller placebo. Etter 2 måneder, pasienter som behandles med diuretika rapporterte vesentlige økninger i ED sammenlignet med dem som fikk placebo.,7

I Behandling av Mild Hypertensjon-Studien (TOMHS)-en 4-år, dobbelt-blind, randomisert, kontrollert studie-902 pasienter i alderen 45 til 69 år, med fase 1 diastolisk hypertensjon, fikk placebo eller 1 av 5 aktive stoffer (acebutolol, amlodipine, chlorthalidone, doxazosin, eller enalapril).8 Etter 24 måneder, en betydelig høyere forekomst av ED ble rapportert hos pasienter som får chlorthalidone enn de som fikk placebo (17.1% vs 8.1%, P = .025). Men forskjellen mellom de 2 gruppene var ubetydelig etter 48 måneder., Faktisk, på 48 måneder, det var ingen betydelige forskjeller i forekomsten av ED mellom noen av behandlingsgruppene.

β-Blokkere. Disse agentene, anbefales også i JNC VII, som første-linje behandling i ukomplisert hypertensjon,6 har lenge vært assosiert med ED. Burnett og Chahine9 studert 50 pasienter som var for å motta propranolol for ulike kretsløpssystem indikasjoner; alle deltakerne rapporterte normal seksuell funksjon før behandling ble igangsatt. Seksuell dysfunksjon utviklet i 47% av pasientene (varierende grader av ED i 43% og redusert libido hos 4%).,

To forskjellige mekanismer kan være ansvarlig for ED indusert av β-blokkere. Disse stoffene kan krysse blod-hjerne-barrieren og dermed undertrykke sympatisk innsats, og dette kan resultere i tap av libido, sedasjon, og seksuell dysfunksjon. Ikke-selektive beta-blokkere kan også hemme β2-reseptorer ansvarlig for vasodilatation, en effekt som resulterer i uten motstand α1 vasoconstriction.9 Cardioselective β-blokkere kan være assosiert med en lavere forekomst av ED., I TOMHS, 76 menn med nivå 1-hypertensjon som fikk cardioselective β-blokker acebutolol (400 til 800 mg/d) ikke viser en betydelig økning i ED sammenlignet med de som ble gitt placebo.8

Angiotensin-konvertering enzym (ACE) – hemmere og angiotensin reseptor blokkere (ARBs). Disse midlene, som er anbefalt i JNC VII, som første-linje behandling for hypertensjon hos pasienter med visse komorbide tilstander, har ikke vært assosiert med høy forekomst av ED.,6 Den lave prisen av forbundet ED er sannsynlig skyldes det faktum at effekten av ACE-hemmere og ARBs er begrenset til renin-angiotensin-systemet; det disse meglerne ikke påvirker det sympatiske nervesystemet. I TOMHS, forekomsten av ED hos pasienter behandlet med enalapril var lik som hos pasienter som får placebo.8

Corradi og kolleger10 sammenlignet effekten av ACE-hemmere og β-blokkere på erektil funksjon i en dobbelt-blind, randomisert, cross-over studie., Nitti menn med hypertensjon, i alderen 40 til 49 år, som ikke hadde noen historie av ED, ble behandlet med atenolol, 100 mg/l, eller lisinopril, 20 mg/d, for 16 uker. Blodtrykk reduksjon var lik i begge grupper. Etter 4 uker, antall episoder av samleie falt i deltakere som fikk atenolol (fra 7,8 til 4,5 per måned, P < .01 vs placebo) og i de som mottok lisinopril (fra 7,2 4,8 prosent i måneden, P < .05 vs placebo); det var ingen signifikant forskjell mellom de 2 gruppene., Men etter 16 ukers behandling, seksuell aktivitet tendens mot utvinning i lisinopril gruppe (7.7 episoder av samleie per måned). Hos pasienter som fikk atenolol, gjennomsnittlig antall episoder av samleie per måned vært betydelig lavere enn i de som tok placebo (4.0 vs 7.5 episoder av samleie per måned, P < .01). Cross-over behandling bekreftet dette reduksjon i seksuell aktivitet., Antall pasienter som rapporterte redusert libido etter den andre 16 ukers behandling var signifikant høyere i den atenolol gruppe (11%) enn i den lisinopril gruppe (2%).10

Utvalget av passende terapi. På grunn av de farer som følger av manglende overholdelse, det er viktig å diskutere med pasienter potensielle seksuelle bivirkninger av en foreskrevet antihypertensive agent. Hvis ED oppstår, bytte til en agent med færre seksuelle bivirkninger kan være et alternativ., Imidlertid, hvis tungtveiende grunner finnes for bruk av en bestemt antihypertensive agent (f.eks, en β-blokker i en pasient med tidligere myocardial infarction), er det flere alternativer for behandling av tilknyttede ED er tilgjengelig.

EVALUERING AV ED

Når en pasient presenterer med ED, er det første trinnet er å utelukke underliggende forhold. Årsaken til ED kan være organisk, psykogen eller blandet. Organiske årsaker er oppført i Tabellen.

Få en detaljert medisinsk og seksuell historie for alle pasienter med ED., Inkluderer spørsmål om bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler, og skjermen for depresjon og angst lidelser.

Utføre en fullstendig fysisk undersøkelse som omfatter evaluering for penile deformiteter, nevrologiske skader, og perifer vaskulær sykdom. I en studie av polikliniske pasienter som presenteres til en urologi klinikk for ED, historie og fysisk undersøkelse ledet til diagnosen i 70% av pasientene.,11

Anbefalt laboratoriestudier for alle pasienter med hypertensjon i ED som utvikler inkluderer en kjemi-panelet, thyroid funksjon, studier, måling av fastende blodsukker nivå, og en lipid-panelet. Hos pasienter yngre enn 65 år, også for målinger av serum testosteron og prolactin nivå (Boks II).11

BEHANDLING AV ED

Fosfodiesterase-5 (PDE-5) inhibitors. Farmakoterapi for erektil dysfunksjon har steget sterkt siden introduksjonen av PDE-5 hemmere. Phosphodiesterases er en mangfoldig familie av proteiner består av 11 isoenzymes., I menneskelige cavernosal glatte muskelceller, PDE-5 ser ut til å være den dominerende enzymet ansvarlig for nedbrytning av syklisk guanosinmonofosfat (cGMP). PDE-5 hemming øker intracellulære cGMP nivåer, noe som letter cavernosal glatt muskelavslapning, utvider penile blodkar, og forbedrer erektil funksjon. Den kliniske effekten av disse legemidlene, avhenger av deres selektivitet for PDE-5. PDE-5-hemmere er svært trygt, og de fleste bivirkningene er knyttet til tilstedeværelse av PDE-5 i andre vev.,12,13 Imidlertid, disse stoffene er kontraindisert hos pasienter som trenger behandling med nitrater og i de med angina som kanskje trenger nitroglyserin.

Sildenafil. Introdusert i 1998, ble sildenafil første PDE-5-hemmer. Det var opprinnelig undersøkt som en potensiell behandling for coronary arterien sykdom. Sildenafil, 100 mg, har vist seg å produsere forbigående reduksjon i systolisk (8 til 10 mm Hg) og diastolisk (3 til 6 mm Hg) blodtrykk hos friske frivillige. Topp nedgang er observert 1 time etter dosering, en periode som sammenfaller med topp plasmakonsentrasjon., Disse endringene vanligvis gå tilbake til forbehandling verdier av 4 til 8 timer etter dosering.

Studier har vist effekt og sikkerhet av sildenafil til pasienter med hypertensjon som tar antihypertensive medikamenter. Brun og colleagues14 utført en post hoc subanalysis av 10 dobbelt-blind, placebo-kontrollerte studier som undersøkte effekt og sikkerhet av sildenafil menn som hadde fått antihypertensive terapi (en vanndrivende, β-blokker, α-blokker, ACE-hemmer, eller calcium kanal blokker) for 6 uker til 6 måneder., Etter behandling med sildenafil, betydelig forbedring i erektil funksjon ble rapportert av 70% av pasientene som fikk samtidig antihypertensive behandlingen og ved 72% av de som ikke fikk slik behandling.

forekomsten av sildenafil-relaterte bivirkninger hos pasienter som får antihypertensive terapi (34%) var omtrent som hos pasienter som ikke var motta antihypertensive terapi (38%).14 De mest vanlige bivirkningene var hodepine, rødme, dårlig fordøyelse, visuelle endringer, og sinus congestion. Disse reaksjonene er forårsaket av tilstedeværelsen av PDE-5 i andre vev., Antall antihypertensive medikamenter en pasient fikk hadde ingen effekt på antall uønskede hendelser: av dem som fikk 1 antihypertensive agent, 35% (168 av 487) rapporterte bivirkninger; av dem som fikk 2 representanter 3 representanter, 31% (55 178) og 41% (16 av 39), henholdsvis, rapporterte bivirkninger. Uønskede hendelser som potensielt er relatert til endringer i blodtrykk var få (svimmelhet, 2%; hypotensjon, mindre enn 1%; og synkope, 0%), og var lik de som er observert hos pasienter som ikke var mottatt noen antihypertensive medikamenter. Det var ingen andre kardiovaskulære hendelser.,14

Tadalafil. Dette er en ny, svært selektiv hemmer av PDE-5 som kjemisk struktur er vesentlig forskjellig fra de andre PDE-5 hemmere. Det har noen virkninger på andre PDE isoforms, inkludert PDE-6, så ingen visuelle bivirkninger er blitt observert.

Studier har vist at tadalafil forbedrer erektil funksjon. I 5 randomisert, dobbelt-blind, placebo-kontrollerte studier som varer 12 uker, totalt 1112 menn med varierende grader av ED ble behandlet med tadalafil., I en dose på 20 mg, 73% til 80% av samleie forsøk ble fullført mellom 30 minutter og 36 timer etter dosering. Undergruppe analyse viste ingen forskjeller i bivirkninger mellom menn som hadde og de som ikke mottar samtidig antihypertensive behandlingen.15 Dermed effekten er lik den som ses med andre PDE-5 hemmere.

Vardenafil. Den kjemiske strukturen av denne svært selektiv hemmer av PDE-5 er svært lik den som av sildenafil., Effekten av vardenafil for behandling av ED har blitt påvist i en stor populasjon av pasienter, inkludert mange som nylig hadde gjennomgått retropubic prostatektomi. Med hensyn til vellykket forsøk på samleie, resultater med vardenafil var betydelig bedre enn med placebo. Det samlede side – effekt profil var lik som andre PDE-5 hemmere.16

Til dags dato, ingen randomiserte head-to-head studier har sammenlignet effekten av de ulike PDE-5-hemmere eller deres relative virkninger på andre antihypertensive behandlingen.

Eldre behandlingsmetoder., Siden introduksjonen av PDE-5-hemmere, andre modaliteter for behandling av ED, for eksempel uretrale stikkpiller, penile injeksjoner, og vakuumpumper, har falt ut av bruk. Disse modaliteter er tungvint å bruke, men de kan være et alternativ hos pasienter med kontraindikasjoner til PDE-5 hemmere.n

1. NIH Konsensus Utvikling Panelet Konferanse. Impotens. JAMA. 1993;270:83-87.

2. Feldman HA, Goldstein jeg, Hatzichristou D, et al. Impotens og dens medisinske og psykososiale korrelerer: resultater fra Massachusetts Mannlige Aldring Studie. J Urol. 1994;151:54-61.

3., Araujo BA, Derby C, Feldman H, et al. Forekomsten

av erektil dysfunksjon hos menn i 40 til 69 år gammel:

langsgående resultater fra Massachusetts Mannlige Aldring Studie. J Urol. 2000;163:460-463.

4. Jensen J, Lendorf En, Stempel H, et al. Utbredelsen og etiologi av impotens hos 101 mannlige hypertensive polikliniske pasienter. Am J Hypertens. 1999; 12:271-275.

5. Croog S, Levine S, Sudilovsky A, et al. Seksuell symptomer hos hypertensive pasienter. En klinisk studie av antihypertensive medikamenter. Arch Intern Med. 1988;148:788-794.

6., Chobanian AV, Bakris GL, Svart T, et al, for det Nasjonale Høyt Blodtrykk utdanningsprogram Koordinerende Komiteen. National Heart, Lung, and Blood Institute Felles Nasjonal Komité for Forebygging, Oppdagelse, Vurdering og Behandling av Høyt Blodtrykk. Den Syvende Rapport av det Felles Nasjonale Komité for Forebygging, Oppdagelse, Vurdering og Behandling av Høyt Blodtrykk: den JNC 7 rapport. JAMA. 2003;289:2560-2572.

7. Chang SW, Fine R, Siegel D, et al. Effekten av diuretika rapportert på seksuell funksjon. Arch Intern Med. 1991;151:2402-2408.

8., Cora E, S Elmer, Flack J, et al. Langsiktig effekt på seksuell funksjon av fem antihypertensive medikamenter og ernæringsmessige hygienisk behandling i hypertensive menn og kvinner: Behandling Av Mild Hypertensjon-Studien (TOMHS). Hypertens. 1997;29:8-14.

9. Burnett C, Chahine R. Seksuell dysfunksjon som en komplikasjon av propranolol terapi hos menn. Cardio-vasc Med. 1979;4:811-815.

10. Corradi L, Fogari R, Lusardi P, et al. Seksuell funksjon hos hypertensive menn behandlet med lisinopril eller atenolol. Am J Hypertens. 1998;11:1244-1247.

11. Apostolidis En, Nebb M, Hatzichristou D, et al., Diagnostiske trinn i vurderingen av pasienter med erektil dysfunksjon. J Urol. 2002;168:615-620.

12. Melman En, Gingell C. epidemiologi og pathophysiology av erektil dysfunksjon. J Urol. 1999;161:5-11.

13. Kuthe A. Phosphodiesterase 5-hemmere i mannlig seksuell dysfunksjon. Curr Mening Urol. 2003; 13:405-410.

14. Brun M, Collins M, Kloner R, et al. Effekten av sildenafil til pasienter med erektil dysfunksjon tar antihypertensive behandlingen. Am J Hypertens. 2001;14: 70-73.

15. Anglin G, Brock G, Chen K, et al., Effekt og sikkerhet av tadalafil for behandling av erektil dysfunksjon: resultater av integrerte analyser. J Urol. 2002; 168:1332-1336.

16. Brock G, Gleave M, Karlin G, et al. Sikkerhet og effekt av vardenafil for behandling av menn med erektil dysfunksjon etter retropubic prostatektomi. J Urol. 2003;170:1278-1283.

17. Rhoden E, Teloken C, Sogari P, et al. Forholdet av serum testosteron til erektil funksjon i normal aldring menn. J Urol. 2002;167:1745-1748.

18. Morales En, Johnston B, Heaton J, et al., Testosteron tilskudd for hypogonadal impotens: vurdering av biokjemiske tiltak og terapeutiske resultater. J Urol. 1997;157:849-854.

19. Steinle C, Schwartz S, Jacoby K, et al. North American AA2500 T Gel Study Group. AA2500 testosteron gel normaliserer androgen nivåer i aldring menn med forbedringer i kroppssammensetning og seksuell funksjon. Clin Endocrinol Metab. 2003;88:2673-2681.

20. Gjen S, Dobbs AS, Saktmodig AW, et al. Forbedring av seksuell funksjon i testosteron mangelfull menn behandlet for 1 år med en gjennomtrengning forbedret testosteron transdermal system. J Urol., 1996;155: 1604-1608.