실용적인 접근 방식을 중단 NSAID 치료하기 전에는 절차

2010 년에,거의 총 51.4 만 입원환자의 절차에서 수행되는 미국입니다.1 만성 약물의 수술 후 관리는 의료 제공자에게 중요한 고려 사항입니다.2 이것은 통증을 포함한 모든 생체 신호를 적절하게 평가하고 그에 따라 환자를 상담하는 것을 수반합니다.,3,4

에 대한 많은 후보자를 겪고 수술이나 중재 절차,non-steroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs)가 중 가장 일반적으로 사용하는 약물의 다양한 만성하고 심각한 고통 syndromes. 예를 들어 2012 년에는 Nsaid 에 대한 9800 만 건의 처방전이 미국에서 작성되었습니다. 또한 2300 만 명의 미국인이 매일 처방전없이 구입할 수있는 Nsaid 를 사용한다고보고했습니다.,5

지시어를 중단 NSAIDs 이전에 수술이나 중재 절차를 심각한 문제가 자주 만들기 상당한 불안 만성 고통을 위한 환자 그렇지 않으면 의존에서는 이러한 약물을 보존 일일 기능을 구 편안한 잠 및 유지함…….6 이 검토는 NSAID 사용과 관련된 역사적 위험,Nsaid 를 중지하기위한 적절한시기 및 기타 실용적인 지침에 대해 논의 할 것입니다.

권장 사항 Vary

출혈을 증가시험에서 NSAID 에서 사용할 수술 전후의 기간 동안 잘 알려져 있습니다., 그러나,임상의 권고에 관한 적절한 타이밍을 위한 중단의 NSAIDs 이전에 수술이 오래된 상태로의 과학적 증거에 특정한 NSAID 반 생활과 약리학. 최소한의 임상 연구에서 사용할 수 있는 이 지역,강제적인 실무자를 기반의 의사 결정에 임상의 경험있는 결과에 일치하지 않는 환자에게 권장.

다섯 임상 대응하는 비공식적 인 이메일문의 저자가 전송을 통 실무자를 전국적으로 확인에 자신의 정책 NSAID 중단 전에 수술이나입니다., 응답자들은 마취과,통증 관리,신경 외과 및 약학을 포함한 다양한 의학 전문 분야를 대표했습니다. 놀랍게도,그들의 답변에 대한 최고의 시간을 중단하 NSAIDs 다양한 사 0 10 일 전에는 절차일,14%추천 0 일,14%추천 3days,29%추천 7 일,대부분(43%)응답자의 추천 중지에서 5 일입니다.

왜 개업의는 일상적으로 수술 절차 5~10 일 전에 NSAID 사용을 중단 할 것을 권장합니까?, 아마도 이것은 잘못에 기반을 오해하는 모든 NSAIDs 혈소판에 영향을 미치지 아스피린에는 모두가 동일한 바인딩을 선호도를 cyclooxygenase(COX)-1;그리고는 모두가 동일한 half-life. 그러나,저자는 의심되는 증거의 부족은 가장 영향을 받는 임상의를 보수적인 접근 방식을 강조하고 환자의 안전을 고려하면 잠재적인 위해 수술 전후 출혈 경우 비스테로이드성 항염제는 계속했다. 이 정책은 통증 환자가 시술 전에 적절한 통증 조절없이 방치되도록 할 수 있습니다.,

역사적 기록

버드나무 껍질을 인정 받았으로 인해 수세기 동안 해열,염증,진통 효과.7,8 에서 1838 은 첫 번째 NSAID 인 살리실산으로 정제되었습니다. 그것은 염증성 질환에 많이 사용되었으며,가난한 위장 내약성에 의해서만 제한되었습니다. 1858 년에 살리실산은 나트륨과 아세틸 클로라이드로 완충되어 아세틸 살리실산을 생성하여 위장 내약성을 크게 향상 시켰습니다., 그것이 생산되지 않는 상업적으로 상당한 금액을 때까지,그러나,더욱 안정적인 형태에서 생산되었 1899 년에 의하여 바이엘 회사가 판매 및 아스피린으로.7,8 아스피린은 빠르게 요통,두통 및 관절염에 일반적으로 사용되는 전 세계적으로 가장 인기있는 진통제가되었습니다.8

작용 메커니즘

아스피린의 아세틸 그룹에 부여하는 수용체 바인딩 속성 중에서 고유한 모든 NSAIDs 기 때문에 그것은 바인딩에 돌이킬 수 없 Ser529 에서 혈소판,궁극적으로 영향을 미치는 COX-1.,9 우수한 흐름성과는 달리 표현 세포에 몸을 조직할 수 있는 재활용 익스프레스 뉴 COX 효소,경우 콕스는 것은 돌이킬 수 없는 바인딩에서 혈소판 이것은 혈소판 응집을 억제하고 혈관을 위해 그들의 전체 수명 주기(7~10 일).9 아스피린의 심장 보호 효력 및 출혈을 증가시험 결과의 이 효과를 연구 결과를 달성할 수 있을 복용량으로 낮은 40mg.9

전통적인 Nsaid 는 cox 효소를 가역적으로 억제하지만 결합 부위에 대해 아스피린과 경쟁 할 수 있습니다., 이러한 이유로,필요로하는 환자는 아스피린의 예방을 위해 심혈관 질병에 대해 조언을 해 주어야 한 걸릴 적어도 30 분 전에 non-아스피린 NSAIDs 을 받을 것입 심장 보호 효과.9 거기에는 6 개 이상의 고유 화학 클래스 NSAIDs 의 중요한 차이점,약리학에 pharmacokinetics COX 선택성,의 모든 기여하는 그들의 독특한 효험과 안전 프로필입니다.,10,11

아라키산은 가수분해에서 인지질 bilayer 세포막의 의 phospholipases 로 변환 프로스타글란딘을 통해 cyclooxygenase 고 건강한데 주목했습니다.9 사이클로 옥 시게나 제 효소 인 COX-1 과 COX-2 의 2 가지 주요 아형이 있습니다. COX-1 은 대부분의 세포에서 구성 적으로 발현되며 GI 점막 보호,신장 항상성 및 혈역학 적 안정성을 담당합니다.12-15 프로스타글란딘 생산에 의하여 COX-1 효소가 더으로 대사 thromboxane A2(TXA2)그리고 사이클린 I2(PGI2),에서 생산되는 같은 양의 균형을 유지.,9 혈소판에서 TXA2 는 혈소판 응집 및 혈관 수축을 증가시킵니다.14,16 조직과 혈관에서 PGI2 는 혈소판 응집 및 혈전 형성을 억제합니다.9,14

COX-1 과 달리 COX-2 는 뇌,신장,결장 및 혈관에서만 발현됩니다. 그러나,그 발현은 염증 부위에서 사이토 카인에 의해 유도 될 수있다.12,13,11,17COX-2 는 PGI2 와 PGE2 를 생성하지만 TXA2 는 생성하지 않으며 통증과 염증의 주요 매개체로 여겨집니다.11PGE2 는 염증의 존재 하에서 생성되는 1 차 프로스타글란딘이며 흥미로운 농도 의존적 효과를 갖는다., 낮은 수준에서,PGE2 호의 것 혈소판 응집 및 수축는 반면,높은 수준에서 PGE2 혈소판 응집을 억제 및 촉진 혈관.9,12,14

을 결정하는 출혈의 위험

기 때문에 COX-1 억제에 직접적인 영향을 줍 혈소판 응집도는 COX-1 억제에 의해 NSAID 에 필수적인 역할을 결정하는 환자의 출혈의 위험이 있습니다.9,12

이론적으로 cox-2 가 COX-1 억제보다 큰 Nsaid 는 출혈 위험을 최소화하면서 진통 효과가 증가합니다., NSAIDs 현재 판매에서 변화의 정도의 COX-1COX-2 억제와 선택고 친숙한 속성을 결정하는 데 유용할 수 있 출혈의 위험이 있습니다. 기 때문에 사실,celecoxib(Celebrex)11 시간 반의 삶,그것은 합리적인 치료를 시작하기 위하여 적어도 55 시간 전에는 절차(5half-lives)를 안정적인 상태에 있습니다. 마지막 선제 복용량은 염증을 perioperatively 감소시키기 위하여 예정된 절차의 앞에 저녁 식사로 주어질 수 있었습니다.

COX-2 억제는 알려진 심혈관 위험이있는 환자에서 피해야합니다., 두 개의 가장 강력한 COX-2 선택적 억제제,rofecoxib(바이 옥스)및 valdecoxib(벡스 트라)에서 제거되었는 시장에 대한 그들의 협회의 위험을 증가 심각하고 치명적인 심장 혈관 thrombotic 이벤트입니다.Salsalate(Disalcid)및 콜린 마그네슘 트리 살리 실 레이트(Trilisate)와 같은 18 개의 비 아세틸 화 살리실산염은 실행 가능한 대안입니다. Nonacetylated 살리는 prodrugs 를 살리실산;그들은 최소한으로 억제 COX-1,은 생각하지 않을 억제하는 신부 혈액의 흐름,그리고 불리하게 영향을 미치지 않는 혈소판의 기능입니다.,19-22

Pharmacokinetics

의 부재에서 잠재 무작위험,약물 동태의 각 NSAID 은 가장 신뢰할 수 있는 가이드에 대한 중단기 전에 수술입니다. 에서 존재의 가역적이고 경쟁력이 바인딩,pharmacokinetic 와 같은 매개변수 단백질 결합,정상 상태의 농도 및 터미널 반감기는 유용한 도구를 예측하는 방법 긴 약물에 남아 있는 몸입니다.23-25 정상 상태 농도는 약물 투여 속도가 약물 제거와 같을 때 발생하며 5 반감기 후에 달성됩니다.,23,24 반감기는 혈장 내 투여 량을 50%감소시키는 데 필요한 시간이다.그러나 23,24 말단 반감기는 정상 상태 농도가 확립 된 후 혈장 농도가 50%감소하는 데 필요한 시간입니다.25 말단 반감기는 약물 혈장 농도의 감소가 약물 제거의 감소와 같을 때만 계산할 수 있습니다.25 말단 반감기에 대한 방정식은 약물의 분포 부피(Vd)와 혈장으로부터의 클리어런스를 고려합니다(그림 1).,25

약물의 Vd 는 혈장 및 조직의 총 약물 농도의 이론적 정량적 측정입니다.25 약물의 Vd 와 혈장 단백질에 결합하는 능력 사이에는 역의 관계가 있습니다. Nsaid 는 특히 알부민에 결합 된 90%이상의 혈장 단백질입니다.26,27NSAIDs 의 Vd 는 단백질 결합의 높은 비율이 혈청에서 이용 가능한 결합되지 않은 활성 약물의 양을 감소시키기 때문에 최소이다.26,27 약물이 혈장에서 제거되기 위해서는 약 5 종단 반감기가 필요합니다(표 1).,23

실질적으로 다음,그것은 대부분의 논리를 위해 임상를 사용하여 5 종료 반 삶을 결정하는 가장 좋은 시간 NSAID 중단 전에 수술이나 개입을 보장이 완전히 제거합니다. 이후 비스테로이드성 항염제가 널리 분산에서의 플라즈마 때문에 그들의 능력을 강하게 바인딩을 알부민,그것은 의미가는 임상의를 해야 한 NSAID 중지에서 많은 부분에 half-life., 또한,반감기 및 터미널 half-life 사용될 수 있습 같은 의미로 이러한 상황에서,주의 해야 할것이 실용적이지 않은 환자에서 민. NSAID 의 5 가지 반감기를 기반으로 한 계산은 일반적으로 권장되는 7 일에서 10 일의 제안보다 상당히 짧습니다. 표 2,50 페이지를 제공합니 반의 삶을 사용할 수 있 NSAIDs 와 권장 사항을 중단 전에 수술을 보조하기 위하여,처방에서는 임상 의사 결정을.,

잠재적인 예외를 지침

혼란에도 불구하고 주변 NSAID 중단 전에 수술 설명 이전에는 일부 전문기관에 대한 지침을 제공 계약으로 약동학적 접근 방법을 사용하여 5half-lives 표준이 됩니다.28-30 그러나,이러한 지침을 설명하지 않는 이유를 사용하여 약동학적 원리를 돕는 임상 의사 결정 또는 제공하는 빠른 자원을 쉽게 액세스하기 위한 관련 pharmacokinetic parameters., 일반적으로 결정하면 중단 NSAID 수술 전에,우리는 추천에 따라 계산을 5half-lives 의 NSAID 있지만,어떤 잠재적인 예외 및 개인 환자 요인이 필요한 고려 사항입니다.

COX-2 선택적 억제제와 연관되지 않은 출혈을 증가시에서 위험을 흘린 설정하고 이러한 에이전트로 간주될 수 있습에 대한 고통에서 제어하지 않은 환자에서 증가된 위험에 대한 thromboembolic 이벤트입니다. COX-2 선택적 억제제가 perioperative 설정에서 안전하다는 것을 암시하는 데이터를 사용할 수 있습니다.,31-33Noveck 등의 연구에서 유럽에서만 승인 된 주 사용 COX-2 특이 적 억제제 인 parecoxib sodium 을 헤파린과 함께 투여하고 헤파린 단독과 비교했다. 이 연구는 대조군과 비교하여 수술 출혈 위험을 증가시키지 않으면 서 조합으로 진통 효과를 입증했다.34

COX-2 억제제로 표지되지는 않았지만,meloxicam(Mobic)과 etodolac(Lodine)은 모두 celecoxib 보다 COX-2 선택성이 더 높습니다.,35Meloxicam 의 cox-2/COX-1 억제 비율은 약 80:25 이며 혈소판이나 출혈 위험 증가에 유의 한 영향을 미치는 것으로 밝혀지지 않았습니다.35-37 단기 사용의 전통적인 NSAIDs 할 수 있습니다 적게 위험 같은 최근 정맥 이부프로펜 승인을 2009. IV ibuprofen 은 3 상 3 상 임상 시험에서 최소한의 위험으로 perioperative 효과를 입증했습니다.,38-40 기타 잠재적으로 유용하기 위한 전략을 계속 NSAID 사용 perioperatively 함을 일시적으로 전환 환자를 NSAID 과 짧은 반감기 위해 계속염 및 진통 효과에 가까운 그들의 수술입니다. Non-아세틸 NSAIDs,이론적으로 될 수 있습니다 추가적인 진통제 옵션을 위한 환자 하지만 무작위 또는 케이스 제어에 관한 연구 출판되었습니다.19-22

개성을 뚜렷 Care

개성을 뚜렷하게 하는 것을 치료,임상 고려해야 하는 환자의 고유한 의료 기록을 포함하여 질병을 변경할 수 있는 약동학 및 출혈을 증가시킬 위험이 있습니다., 임상 시험해야 하는 이 정보를과 함께 고유한 출혈의 위험성과 관련된 각 특정 유형의 수술을 하기 전에 권장 사항에 대해 중단을(표 2).

신장 또는 간기능 장애에 영향을 미칠 수 있 출혈의 위험을 필요로 하는 수 있습니다 NSAID 중단하기 때문에의 효과에 pharmacokinetic 매개 변수를 포함한 단백질 결합,볼륨의 분포,그리고 정리. 예를 들어,신부전 및 신 증후군은 NSAID 가 알부민에 결합하는 능력에 부정적인 영향을 줄 수 있습니다.,26 이에 결과를 증가 부분의 약물과 증가한 볼륨의 분포,후자는 증가를 약물 농도 내에서 조직입니다. 궁극적으로 질병국 신장 기능에 영향을 미치는 발생할 수 있습니다 증가 elimination half-life 로 인해 증가하는 데 필요한 시간을 완전히 대사 및 배설 NSAID. 만성 간부전 발생할 수 있습 중 하나에서 증가 또는 감소 elimination half-life 에 기인하는 민,의 결과될 수 있는 감소한 조직의 통풍관 증가에 무료 의약품에 대한 배설이다.,26 더욱,만성 간 불충분은 줄 플라스마 정리 및 제거 반감기의 증가의 결과로 NSAID 를 삭제하는 간 기능을 제한할지도 모릅니다.임상의로서 우리는 환자에게 개별화 된 치료를 제공 할 책임이 있습니다. 환자의 의존에서는 NSAID 에 대한 지속적인 통증을 제어하고 능력하는 기능의 무게를 측정해야에 대한 진정한 NSAID 관련 출혈의 위험성 기반으로 약물의 독창성에,추측 있습니다., 적절한 균형을의 필요 특정 환자 출혈의 위험의 이해를 필요로 NSAID 약리학,약동학 및 COX 선택성,그리고 가장 중요한 것은 그것이 결정해야 하는 과학적으로 기반으로 합니다. 개선의 이해 이러한 매개 변수의 정당화를 위한 권장의 중 NSAID5half-lives 수술 전에 때문에 여기에 설명된 대로,아스피린과 달리,NSAID 바인딩은 뒤집을 수 있습니다.,

요약

중단 날짜를 위해 비스테로이드성 항염제는 자주에 기반한 소문이나 보수를 추정하지 않고 과학적인 지원 또는 증거에 기반한 지침이 있습니다. 데이터가 탐사적으로 이용 가능한 그러한 시간까지,이러한 결정은 우리가 알고있는 것을 기반으로해야합니다., 따라서,임상 고려해야 중단 NSAIDs 에 따라 약동학,COX 선택성,co 병적인 신장 또는 간장 역기능,고통 수준과 내약성,전반적으로 출혈의 위험과 관련된 특정한 수술이나 절차의 형태,그리고 전반적인 영향을 주는 환자의 잘되는 동안 수술 전후의 기간.

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