Une approche pratique pour arrêter le traitement par les AINS avant une intervention

en 2010, un total de 51,4 millions d’interventions hospitalières ont été effectuées aux États-Unis.1 la prise en charge périopératoire des médicaments chroniques est une considération importante pour les fournisseurs de soins de santé.2 cela implique d’évaluer adéquatement tous les signes vitaux, y compris la douleur, et de conseiller le patient en conséquence.,3,4

Pour de nombreux candidats subissant une chirurgie élective ou des procédures interventionnelles, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont parmi les médicaments les plus couramment utilisés pour une multitude de syndromes de douleur chronique et aiguë. En 2012, par exemple, 98 millions d’ordonnances pour les AINS ont été remplies aux États-Unis. En outre, 23 millions D’Américains ont déclaré utiliser quotidiennement des AINS en vente libre.,5

une directive d’arrêter les AINS avant une intervention chirurgicale ou une intervention chirurgicale est une grave préoccupation, créant souvent une angoisse importante pour les patients souffrant de douleur chronique qui comptent autrement sur ces médicaments pour préserver leur fonction quotidienne, obtenir un sommeil réparateur et maintenir leur confort.6 cet examen portera sur les risques historiques liés à l’utilisation des AINS, le moment approprié pour arrêter les AINS et d’autres lignes directrices pratiques.

les recommandations varient

le risque accru de saignement lié à l’utilisation d’AINS pendant la période périopératoire est bien connu., Cependant, les recommandations des cliniciens concernant le moment approprié pour l’arrêt des AINS avant la chirurgie peuvent être dépassées et dépourvues de preuves scientifiques spécifiques aux demi-vies et à la pharmacologie uniques des AINS. Des études cliniques minimales sont disponibles dans ce domaine, obligeant les praticiens à fonder leurs décisions sur l’expérience clinique, ce qui entraîne des recommandations incohérentes aux patients.

quinze cliniciens ont répondu à un sondage informel par courriel que les auteurs ont envoyé aux praticiens de la douleur à l’échelle nationale pour connaître leur politique sur l’arrêt des AINS avant la chirurgie ou l’intervention., Les répondants représentaient une variété de spécialités médicales, y compris l’anesthésiologie, la gestion de la douleur, la neurochirurgie et la pharmacie. Sans surprise, leurs réponses sur le meilleur moment pour arrêter les AINS variaient entre 0 et 10 jours avant la date de la procédure, avec 14% recommandant 0 jours, 14% recommandant 3 jours, 29% recommandant 7 jours, et la majorité (43%) des répondants recommandant l’arrêt à 5 jours.

pourquoi les praticiens recommandent-ils systématiquement d’arrêter l’utilisation des AINS 5 à 10 jours avant une intervention chirurgicale?, Peut-être est-ce basé à tort sur l’idée fausse que tous les AINS affectent les plaquettes de la même manière que l’aspirine; que tous ont la même affinité de liaison à la cyclooxygénase (COX)-1; et que tous ont une demi-vie identique. Cependant, les auteurs soupçonnent que le manque de preuves a incité la plupart des cliniciens à adopter une approche conservatrice, mettant l’accent sur la sécurité des patients compte tenu du potentiel de saignement périopératoire si les AINS sont maintenus. Cette politique peut mener à des patients de douleur étant laissés sans contrôle adéquat de douleur avant une procédure.,

historique

l’écorce de saule est reconnue depuis des siècles pour ses effets antipyrétiques, anti-inflammatoires et analgésiques.7,8 en 1838, il a été purifié en acide salicylique, le premier AINS. Il était fortement utilisé dans les troubles inflammatoires, limité uniquement par sa mauvaise tolérance gastro-intestinale. En 1858, l’acide salicylique a été tamponné avec du sodium et du chlorure d’acétyle, créant de l’acide acétyl salicylique, améliorant considérablement sa tolérabilité gastro-intestinale., Il n’a cependant pas été produit commercialement en quantités significatives jusqu’à ce qu’une forme plus stable soit produite en 1899 par la société Bayer et commercialisée sous le nom D’aspirine.7,8 L’aspirine est rapidement devenue l’analgésique le plus populaire au monde, couramment utilisé pour les maux de dos, les maux de tête et l’arthrite.8

mécanismes d’Action

Le groupe acétyle de L’aspirine confère des propriétés de liaison aux récepteurs uniques parmi tous les AINS, car il se lie de manière irréversible à Ser529 dans les plaquettes, ce qui affecte finalement la COX-1.,9 Contrairement aux cellules nucléées exprimées dans les tissus corporels, qui peuvent recycler et exprimer de nouvelles enzymes de COX, lorsque la COX est irréversiblement liée aux plaquettes, elle inhibe l’agrégation plaquettaire et la vasoconstriction pendant tout leur cycle de vie (7-10 jours).9 L’effet cardioprotecteur de L’aspirine et l’augmentation du risque de saignement sont les résultats de cet effet et des études ont montré qu’il était réalisable avec des doses aussi faibles que 40 mg par jour.9

Les AINS traditionnels inhibent réversiblement L’enzyme COX, mais peuvent rivaliser avec l’aspirine pour le site de liaison., Pour cette raison, les patients nécessitant de l’aspirine pour la prévention des maladies cardiovasculaires doivent être conseillés de la prendre au moins 30 minutes avant les AINS sans aspirine pour recevoir les effets cardioprotecteurs prévus.9 Il existe plus de 6 classes chimiques distinctes d’AINS présentant des différences significatives de pharmacologie, de pharmacocinétique et de sélectivité de la COX, qui contribuent toutes à leur profil d’efficacité et d’innocuité unique.,10,11

l’acide arachidonique est hydrolysé à partir de la bicouche phospholipidique des membranes cellulaires par des phospholipases et converti en prostaglandines par l’intermédiaire d’enzymes cyclooxygénases.9 Il existe 2 sous-types majeurs de l’enzyme cyclooxygénase, la COX-1 et la COX-2. La COX-1 est constitutivement exprimée dans la plupart des cellules et est responsable de la protection de la muqueuse gastro-intestinale, de l’homéostasie rénale et de la stabilité hémodynamique.Les prostaglandines 12-15 produites par L’enzyme COX-1 sont ensuite métabolisées en thromboxane A2(TXA2) et en prostacycline I2 (PGI2), qui sont produites en quantités égales pour maintenir un équilibre.,9 dans les plaquettes, TXA2 augmente l’agrégation plaquettaire et la vasoconstriction.14,16 dans les tissus et les vaisseaux, L’IGP2 inhibe l’agrégation plaquettaire et la formation de thrombose.9,14

contrairement à la COX-1, la COX-2 n’est exprimée que dans le cerveau, les reins, le côlon et les vaisseaux. Cependant, son expression peut être induite par des cytokines sur le site de l’inflammation.12,13,11,17 COX-2 produit PGI2 et PGE2, mais pas TXA2, et est considéré comme le principal médiateur de la douleur et de l’inflammation.11 PGE2 est la prostaglandine primaire produite en présence d’inflammation et a un effet intéressant dépendant de la concentration., À de faibles niveaux, PGE2 favorisera l’agrégation plaquettaire et la vasoconstriction alors qu’à des niveaux élevés, PGE2 inhibe l’agrégation plaquettaire et favorise la vasodilatation.9,12,14

détermination des risques de saignement

étant donné que l’inhibition de la COX-1 affecte directement l’agrégation plaquettaire, le degré d’inhibition de la COX-1 par un AINS joue un rôle essentiel dans la détermination du risque de saignement d’un patient.9,12

théoriquement, les AINS avec une inhibition de la COX-2 supérieure à celle de la COX-1 auront un avantage analgésique accru tout en minimisant le risque de saignement., Les AINS actuellement commercialisés varient dans leur degré D’inhibition et de sélectivité de la COX-1 à la COX-2; et la connaissance de ces propriétés peut être utile pour déterminer le risque de saignement. En fait, étant donné que le célécoxib (Celebrex) a une demi-vie de 11 heures, il est raisonnable de commencer le traitement au moins 55 heures avant une intervention (5 demi-vies) pour atteindre l’état d’équilibre à l’avance. La dose préventive finale pourrait être donnée avec le dîner le soir avant une procédure prévue afin de réduire l’inflammation périopératoire.

l’inhibition de la COX-2 doit être évitée chez les patients présentant un risque cardiovasculaire connu., Deux des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 les plus puissants, le rofécoxib (Vioxx) et le valdécoxib (Bextra), ont été retirés du marché en raison de leur association avec un risque accru d’événements thrombotiques cardiovasculaires graves et potentiellement mortels.18 les salicylates Non acétylés, tels que le salsalate (Disalcide) et le trisalicylate de magnésium de choline (Trilisate), sont des alternatives viables. Les salicylates Non acétylés sont des promédicaments à l’acide salicylique; ils inhibent de manière minimale la COX-1, on pense qu’ils n’inhibent pas le flux sanguin rénal et n’affectent pas négativement la fonction plaquettaire.,19-22

pharmacocinétique

en l’absence d’essais randomisés prospectifs, la pharmacocinétique de chaque AINS est le guide le plus fiable pour l’arrêt du traitement avant la chirurgie. En présence d’une liaison réversible / compétitive, les paramètres pharmacocinétiques tels que la liaison aux protéines, les concentrations à l’état d’équilibre et la demi-vie terminale sont des outils utiles pour prédire combien de temps le médicament reste dans le corps.23-25 concentration à l’État D’équilibre se produit lorsque le taux d’administration du médicament est égal à l’élimination du médicament et est atteint après 5 demi-vies.,23,24 la demi-vie est le temps nécessaire pour diminuer une dose administrée de 50% dans le plasma.23,24 la demi-vie terminale, cependant, est la quantité de temps nécessaire pour que la concentration plasmatique diminue de 50% après que la concentration à l’état d’équilibre a été établie.25 la demi-vie terminale ne peut être calculée que lorsque la diminution de la concentration plasmatique du médicament est égale à celle de l’élimination du médicament.25 L’équation de la demi-vie terminale tient compte du volume de distribution (Vd) et de la clairance plasmatique du médicament (Figure 1).,25

la DMV d’un médicament est une mesure quantitative théorique de la concentration totale du médicament dans le plasma et les tissus.25 Il existe une relation inverse entre la DV d’un médicament et sa capacité à se lier aux protéines plasmatiques. Les AINS sont plus de 90% de protéines plasmatiques liées en particulier à l’albumine.26,27 la Vd des AINS est minime car le pourcentage élevé de liaison aux protéines diminue la quantité de médicament actif non lié disponible dans le sérum.26,27 il faut environ 5 demi-vies de terminaison pour qu’un médicament soit éliminé du plasma (Tableau 1).,23

pratiquement alors, il semble plus logique pour un clinicien d’utiliser 5 demi-vies de terminaison pour déterminer le meilleur moment pour l’arrêt de L’AINS avant la chirurgie ou l’intervention pour assurer l’élimination complète du corps. Étant donné que les AINS ne sont pas largement distribués dans le plasma en raison de leur capacité à se lier fortement à l’albumine, il est logique que les cliniciens devraient baser l’arrêt du traitement par les AINS en grande partie sur la demi-vie., De plus, la demi-vie et la demi-vie terminale pourraient être utilisées de manière interchangeable dans ces circonstances, avec la mise en garde que ce n’est pas pratique chez les patients atteints d’hypoalbuminémie. Les calculs basés sur 5 demi-vies d’un AINS sont significativement plus courts que la suggestion généralement recommandée de 7 à 10 jours. Le tableau 2, page 50, présente les demi-vies des AINS disponibles et les recommandations d’arrêt du traitement avant la chirurgie, afin d’aider les prescripteurs à prendre des décisions cliniques.,

Exceptions potentielles aux lignes directrices

malgré la confusion entourant l’arrêt des AINS avant la chirurgie décrite précédemment, certaines organisations professionnelles fournissent des conseils en accord avec une approche pharmacocinétique utilisant 5 demi-vies comme norme.28-30 cependant, ces lignes directrices n’expliquent pas les raisons de l’utilisation des principes pharmacocinétiques pour faciliter la prise de décision clinique, ni ne fournissent une ressource rapide pour un accès facile aux paramètres pharmacocinétiques pertinents., En général, pour déterminer quand interrompre L’AINS avant la chirurgie, nous recommandons des calculs basés sur 5 demi-vies de L’AINS, mais il y a quelques exceptions potentielles et des facteurs individuels du patient qui doivent être pris en compte.

Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 ne sont pas associés à un risque accru de saignement en période périopératoire et ces agents peuvent être envisagés pour le contrôle de la douleur chez les patients qui ne présentent pas un risque accru d’événement thromboembolique. Il existe des données qui suggèrent que les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 sont sûrs dans le cadre périopératoire.,31-33 dans une étude de Noveck et al, le parécoxib sodique, un inhibiteur spécifique de la COX-2 injectable approuvé uniquement en Europe, a été administré avec l’héparine et comparé à l’héparine seule. L’étude a démontré un effet analgésique avec l’association sans augmenter le risque de saignement chirurgical par rapport au contrôle.34

bien que non étiquetés comme inhibiteurs de la COX-2, Le méloxicam (Mobic) et l’étodolac (Lodine) sont plus sélectifs en COX-2 que le célécoxib.,35 le rapport du méloxicam d’inhibition de la COX-2 / COX-1 est d’environ 80: 25, et il n’a pas été constaté d’effets significatifs sur les plaquettes ou un risque accru de saignement.35-37 l’utilisation à court terme d’AINS traditionnels peut présenter moins de risque, comme l’a montré récemment l’ibuprofène intraveineux, approuvé en 2009. IV l’ibuprofène a démontré une efficacité périopératoire avec un risque minimal dans 3 essais cliniques de phase 3.,38-40 D’autres stratégies potentiellement utiles pour l’utilisation continue d’AINS périopératoire comprennent le passage temporaire d’un patient à un AINS avec une demi-vie courte pour des effets anti-inflammatoires et analgésiques continus plus près de leur chirurgie. En théorie, les AINS Non acétylés peuvent constituer une option analgésique supplémentaire pour les patients, mais aucune étude randomisée ou contrôlée n’a été publiée.19-22

individualiser les soins

pour individualiser le traitement, les cliniciens doivent tenir compte des antécédents médicaux uniques d’un patient, y compris les maladies qui peuvent modifier la pharmacocinétique et augmenter le risque de saignement., Les cliniciens devraient examiner cette information, combinée au risque inhérent de saignement associé à chaque type de chirurgie spécifique, avant de faire des recommandations sur l’arrêt du traitement (Tableau 2).

un dysfonctionnement rénal ou hépatique peut affecter le risque de saignement, ce qui peut nécessiter l’arrêt du traitement par les AINS en raison des effets sur les paramètres pharmacocinétiques, notamment la liaison aux protéines, le volume de distribution et la clairance. Par exemple, l’insuffisance rénale et le syndrome néphrotique peuvent affecter négativement la capacité d’un AINS à se lier à l’albumine.,26 Il en résulte une augmentation de la fraction de médicament non lié et une augmentation du volume de distribution, ce qui entraîne une augmentation des concentrations de médicament dans les tissus. En fin de compte, les états pathologiques affectant la fonction rénale peuvent entraîner une augmentation de la demi-vie d’élimination en raison de l’augmentation du temps nécessaire pour métaboliser et excréter complètement les AINS. L’insuffisance hépatique chronique peut également entraîner une augmentation ou une diminution de la demi-vie d’élimination attribuable à l’hypoalbuminémie, ce qui pourrait entraîner une diminution de l’absorption tissulaire ou une augmentation du médicament libre pour l’excrétion.,26 de plus, l’insuffisance hépatique chronique peut limiter la capacité du foie à éliminer les AINS, ce qui entraîne une diminution de la clairance plasmatique et une augmentation de la demi-vie d’élimination.25

en tant Que cliniciens, nous avons la responsabilité de fournir des soins individualisés à nos patients. La dépendance d’un patient à un AINS pour le contrôle continu de la douleur et la capacité de fonctionner doit être évaluée par rapport au risque de saignement réel associé aux AINS en fonction de l’unicité du médicament, et non de la conjecture., Pour équilibrer de manière appropriée les besoins de patients spécifiques avec un risque de saignement, il faut comprendre la pharmacologie des AINS, la pharmacocinétique et la sélectivité de la COX, et surtout c’est une décision qui devrait être scientifiquement fondée. Une meilleure compréhension de ces paramètres justifie la recommandation d’arrêt d’un AINS à 5 demi-vies avant la chirurgie car, comme indiqué ici, contrairement à l’aspirine, la liaison aux AINS est réversible.,

résumé

les dates d’arrêt des AINS sont souvent basées sur des ouï-dire ou des estimations prudentes sans soutien scientifique ni lignes directrices fondées sur des données probantes. Jusqu’à ce que des données soient disponibles de manière prospective, ces décisions devraient être fondées sur ce que nous savons., Par conséquent, les cliniciens devraient envisager d’arrêter les AINS en fonction de la pharmacocinétique, de la sélectivité de la COX, de la comorbidité rénale ou hépatique, du niveau de douleur et de la tolérabilité, du risque global de saignement associé à des chirurgies ou à des types d’interventions spécifiques et de l’impact global sur le bien-être du patient pendant la période périopératoire.

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