Aneurisma cerebrale

L’obiettivo comune sia del ritaglio chirurgico che dell’avvolgimento endovascolare è eliminare il flusso sanguigno nell’aneurisma. L’efficacia (successo a lungo termine o efficacia del trattamento) è misurata dall’evidenza di obliterazione dell’aneurisma (mancata dimostrazione mediante angiografia convenzionale o non invasiva), senza evidenza di ricanalizzazione (qualsiasi flusso sanguigno nell’aneurisma) o recidiva (ricomparsa).,

Le bobine staccabili Guglielmi, note come GDC, sono spirali di filo morbido originariamente realizzate in platino. Queste bobine vengono distribuite (rilasciate) in un aneurisma tramite un microcatetere che viene inserito attraverso l’arteria femorale della gamba e accuratamente avanzato nel cervello. Il microcatetere viene avanzato selettivamente nell’aneurisma stesso e i microcoils vengono rilasciati in modo sequenziale. Una volta che le bobine vengono rilasciate nell’aneurisma, il flusso sanguigno all’interno dell’aneurisma viene alterato e il flusso sanguigno rimanente lento o lento porta a una trombosi (coagulo) dell’aneurisma., Un aneurisma trombizzato resiste all’ingresso di sangue liquido, fornendo un sigillo in modo simile a una clip.

L’avvolgimento endovascolare è un’opzione interessante per il trattamento degli aneurismi perché non richiede l’apertura del cranio e viene generalmente realizzato in un lasso di tempo più breve, che riduce l’anestesia somministrata. Tuttavia, rimangono importanti differenze tra il ritaglio e l’avvolgimento, compresa la natura del sigillo creato., Poiché l’avvolgimento non ri-approssimare fisicamente il rivestimento interno dei vasi sanguigni (endotelio), la ricanalizzazione può avvenire attraverso l’eventuale compattazione delle bobine nell’aneurisma da parte del flusso sanguigno.

Uno dei più grandi studi randomizzati controllati che confrontano il clipping chirurgico e l’avvolgimento endovascolare — International Subaracnoid Aneurysm Trial (ISAT) — ha assegnato casualmente i pazienti al clipping neurochirurgico o all’avvolgimento endovascolare dopo un SAH., Nel primo rapporto pubblicato nel 2002, 2.143 partecipanti sono stati arruolati e assegnati in modo casuale al gruppo di avvolgimento endovascolare e al gruppo di ritaglio chirurgico. Hanno concluso che la sopravvivenza (senza disabilità) a un anno era migliore con l’avvolgimento endovascolare. Il rischio a lungo termine di ulteriore sanguinamento dall’aneurisma trattato era basso con entrambe le terapie, ma più elevato con l’avvolgimento endovascolare, rispetto al ritaglio chirurgico (5).

I ricercatori hanno recentemente pubblicato i risultati a lungo termine di 1.644 pazienti arruolati da 22 centri neurochirurgici del Regno Unito che sono stati seguiti per 10-18.,5 anni per la morte e gli esiti clinici. A tassi di follow-up a lungo termine di aumento della dipendenza da solo non differivano tra i gruppi, la probabilità di morte o dipendenza era significativamente maggiore nel gruppo neurochirurgico e il re-sanguinamento era più probabile dopo l’avvolgimento endovascolare (6).

Tuttavia, questo studio, come molti altri studi sull’ictus, presenta molte carenze e deve essere interpretato con cautela (7)., Le meta-analisi di studi randomizzati che confrontano l’avvolgimento endovascolare e il ritaglio chirurgico (incluso ISAT) condotti in seguito non sono state in grado di mostrare una differenza significativa tra il trattamento endovascolare e il ritaglio neurochirurgico nella mortalità e hanno riferito che il trattamento endovascolare era associato a tassi più elevati di re-sanguinamento (8, 9).

Spesso può essere necessario eseguire l’avvolgimento endovascolare con stent — o assistenza a palloncino — per aneurismi complessi come aneurismi a collo largo con rapporti cupola-collo inferiori, aneurismi grandi e giganti., Lo stent-o l’avvolgimento a palloncino-è fatto per prevenire l’ernia della massa della bobina nell’arteria genitore che può causare ictus. Per l’avvolgimento con palloncino, il palloncino viene temporaneamente gonfiato al collo dell’aneurisma mentre le bobine vengono posizionate nell’aneurisma. Per l’avvolgimento assistito da stent, lo stent viene posizionato permanentemente sul collo dell’aneurisma. Ci sono vantaggi e svantaggi di entrambi gli approcci.,

I pazienti che hanno posto lo stent devono essere su farmaci anti-piastrine, limitando il loro uso in aneurismi rotti, anche se l’avvolgimento assistito da stent è stato utilizzato in aneurismi rotti con buoni risultati. Gli stent hanno anche dimostrato di ridurre la ricanalizzazione dell’aneurisma e di provocare un’ulteriore occlusione di aneurismi non completamente arrotolati (10, 11). Una revisione della letteratura sull’avvolgimento assistito da stent nel 2012 ha riportato il tasso complessivo di complicanze del 19% con un tasso di mortalità complessivo del 2,1% (12).,

Gli stent del deviatore di flusso (FD) sono stati introdotti circa 7 anni fa nell’armamentario clinico dei neuro-interventisti come strumento aggiuntivo per il trattamento dell’aneurisma. Hanno una maggiore copertura della superficie metallica (circa il 30-35%) rispetto agli stent della generazione precedente che hanno una copertura della superficie metallica dell ‘ 8-10% (13).,

Gli FDS sono impianti tubolari simili a stent con una bassa porosità (area da metallo a metallo) e un’alta densità di pori con due meccanismi di lavoro principali (14):

• Deviazione del flusso: Come indica il nome, gli FDS collegano il collo dell’aneurisma e deviano il flusso sanguigno dal sacco dell’aneurisma, a causa dell’impedenza creata dalla rete dell’impianto. La riduzione del flusso sanguigno nel sacco aneurismatico causa la stasi del flusso sanguigno all’interno dell’aneurisma che poi conduce ad una risposta infiammatoria seguita da trombosi e “guarigione” dell’aneurisma.,
• Ricostruzione endoluminale dell’arteria madre: La FD fornisce un’impalcatura per la neo-endotelializzazione attraverso il collo dell’aneurisma e provoca la ricostruzione endoluminale dell’arteria madre escludendo l’aneurisma dalla circolazione.

Gli stent FD clinicamente disponibili al momento attuale includono:

Pipeline embolization device (PED) è attualmente utilizzato più spesso negli Stati Uniti e la maggior parte della letteratura sulla deviazione del flusso per aneurismi intracranici si basa sul suo uso., Il PED è un costrutto cilindrico autoespandibile a microcatetere flessibile composto da 48 fili intrecciati di cromo cobalto e platino. La Food and Drug Administration (FDA) ha approvato il PED per il trattamento di aneurismi intracranici grandi o giganti a collo largo dal petroso ai segmenti ipofisari superiori dell’arteria carotide interna (IC), che è una sezione dell’arteria che fornisce il sangue al cervello. (15) Negli ultimi anni, PED è stato utilizzato anche oltre le indicazioni approvate dalla FDA come un “dispositivo off-label” con buoni risultati., (16)

Il concetto alla base del trattamento è lo stesso con tutti e quattro gli FDS. La diversione di flusso è eseguita generalmente per il trattamento degli aneurismi che sono provocatori e meno suscettibili all’avvolgimento endovascolare tradizionale; quali gli aneurismi complessi, compreso gli aneurismi grandi e giganti, gli aneurismi del ampio-collo, gli aneurismi fusiformi e gli aneurismi ricanalizzati dopo l’avvolgimento precedente. L’avvolgimento assistito da stent e l’avvolgimento assistito da palloncino sono opzioni endovascolari alternative per tali aneurismi; tuttavia, alcuni studi hanno riportato la loro limitata efficacia a causa di alti tassi di ricanalizzazione (12).,

Si raccomanda una doppia terapia antipiastrinica con Plavix (Clopidogrel) e aspirina (ASA), iniziata prima del posizionamento del dispositivo e proseguita successivamente per tre-sei mesi, seguita da monoterapia con aspirina per tutta la vita. Ecco perché la maggior parte degli aneurismi trattati sono non-rottura, anche se ci sono casi in cui sono stati utilizzati per aneurismi rotti anche. La maggior parte dei centri limita ancora il loro uso agli aneurismi non rotti., Per un ‘ adeguata anticoagulazione (e per ridurre le complicanze tromboemboliche) prima del posizionamento del dispositivo, i test di Plavix sono controllati al basale prima della somministrazione di Plavix e poi di nuovo appena prima della procedura. La percentuale di inibizione viene calcolata e il dosaggio viene regolato per ottenere un’adeguata inibizione piastrinica prima della procedura. I pazienti con resistenza a Plavix sono passati a un diverso farmaco anti-piastrinico.,

Dopo l’accesso di routine all’inguine e il posizionamento di una guaina, il microcatetere viene navigato all’interno del catetere guida più grande fino alla posizione desiderata attraverso il collo dell’aneurisma. Lo stent FD viene quindi fatto passare attraverso il microcatetere e distribuito attraverso il collo dell’aneurisma con attenzione sotto la guida angiografica.

Le bobine non hanno bisogno di essere imballate così strettamente, se non del tutto, come nell’avvolgimento aneurismatico tradizionale, che diminuisce le possibilità di effetto di massa dai grandi aneurismi (14)., I risultati dei grandi studi retrospettivi e prospettici monocentrici e multicentrici hanno dimostrato un’eccellente fattibilità del trattamento con un’elevata efficacia e complicanze periprocedurali accettabili (che si verificano poco prima, durante o dopo l’esecuzione di una procedura medica), nonché tassi di morbilità e mortalità (17,18).,

Oltre alle complicazioni importanti quali gli eventi tromboembolici e la rottura intra-procedurale dell’aneurisma, che egualmente sono veduti con l’avvolgimento tradizionale dell’aneurisma, altre complicazioni vedute con l’uso di FDs includono la rottura aneurismatica ritardata che causa l’emorragia e l’emorragia intraparenchymal distante (a partire dall’aneurisma). I meccanismi per l’emorragia ritardata e l’emorragia intraparenchimale distante non sono ben compresi., Le ipotesi suggerite includono l’infiammazione associata alla formazione di trombi indebolisce la parete aneurismatica causando la rottura o i cambiamenti emodinamici all’interno dell’aneurisma causando stress e rottura (14).

Dall’analisi retrospettiva delle rotture ritardate dell’aneurisma (RADAR), la rottura ritardata degli aneurismi dopo l’uso di FDs si è verificata nell ‘1,0% dei pazienti e l’emorragia parenchimale ritardata è stata riportata nell’ 1,9% dei pazienti (19).,

L’interruzione del flusso intrasacculare con un dispositivo WEB è uno degli ultimi progressi tecnologici nella gestione degli aneurismi a collo largo, specialmente alla biforcazione di un’arteria. Il dispositivo WEB è posto all’interno di un aneurisma in contrasto con l’FDS che sono collocati nell’arteria genitore. Uno dei maggiori vantaggi è la ridotta necessità di farmaci antipiastrinici, in particolare per gli aneurismi rotti, che è particolarmente utile nei pazienti con SAH., L’esperienza clinica con il suo uso è attualmente limitata; tuttavia, la serie multicentrica retrospettiva preliminare ha riportato il 100% di fattibilità tecnica, il 4,8% di morbilità e lo 0% di mortalità (20). Il dispositivo WEB non è approvato dalla FDA negli Stati Uniti.