Aneurisma Cerebral

El objetivo común del clipaje quirúrgico y el enrollado endovascular es eliminar el flujo sanguíneo hacia el aneurisma. La eficacia (éxito a largo plazo o eficacia del tratamiento) se mide por evidencia de obliteración del aneurisma (fracaso demostrado por angiografía convencional o no invasiva), sin evidencia de recanalización (cualquier flujo sanguíneo en el aneurisma) o recurrencia (reaparición).,

Las bobinas desmontables Guglielmi, conocidas como GDCs, son espirales de alambre blando hechas originalmente de platino. Estas bobinas se despliegan (liberan) en un aneurisma a través de un microcatéter que se inserta a través de la arteria femoral de la pierna y avanza cuidadosamente hacia el cerebro. El microcatéter se avanza selectivamente en el propio aneurisma, y los microcoils se liberan de manera secuencial. Una vez que los espirales se liberan en el aneurisma, el patrón de flujo sanguíneo dentro del aneurisma se altera, y el flujo sanguíneo restante lento o lento conduce a una trombosis (coágulo) del aneurisma., Un aneurisma trombosado resiste la entrada de sangre líquida, proporcionando un sello de una manera similar a un clip.

el enrollado Endovascular es una opción atractiva para el tratamiento de aneurismas porque no requiere apertura del cráneo, y generalmente se realiza en un período de tiempo más corto, lo que disminuye la anestesia administrada. Sin embargo, persisten importantes diferencias entre el recorte y el enrollado, incluida la naturaleza del sello creado., Debido a que el enrollado No re-aproxima físicamente el revestimiento interno de los vasos sanguíneos (endotelio), la recanalización puede ocurrir a través de la eventual compactación de las bobinas en el aneurisma por el torrente sanguíneo.

uno de los ensayos controlados aleatorizados más grandes que compararon el recorte quirúrgico y el enrollado endovascular — International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) — asignó aleatoriamente a los pacientes a un recorte neuroquirúrgico o a un enrollado endovascular después de una has., En el primer informe publicado en 2002, se inscribieron 2143 participantes y se asignaron al azar al grupo de bobinado endovascular y al grupo de clipaje quirúrgico. Concluyeron que la supervivencia (libre de discapacidad) a un año era mejor con el enrollado endovascular. El riesgo a largo plazo de sangrado adicional por el aneurisma tratado fue bajo con cualquiera de las dos terapias, pero más alto con el enrollado endovascular, en comparación con el recorte quirúrgico (5).

los investigadores publicaron recientemente los resultados a largo plazo de 1.644 pacientes inscritos en 22 centros de Neurocirugía del Reino Unido que fueron seguidos de 10 a 18.,5 años para la muerte y los resultados clínicos. En el seguimiento a largo plazo, las tasas de aumento de la dependencia por sí solas no difirieron entre los grupos, la probabilidad de muerte o dependencia fue significativamente mayor en el grupo neuroquirúrgico y la re-hemorragia fue más probable después de la embocadura endovascular (6).

sin embargo, este estudio, al igual que muchos otros ensayos de accidentes cerebrovasculares, tiene muchas deficiencias y debe interpretarse con precaución (7)., Los metanálisis de ensayos aleatorizados que compararon el enrollado endovascular y el clipaje quirúrgico (incluido ISAT) realizados posteriormente no pudieron mostrar una diferencia significativa entre el tratamiento endovascular y el clipaje neuroquirúrgico en la mortalidad e informaron que el tratamiento endovascular se asoció con tasas más altas de reinauguración (8, 9).

a menudo, el enrollado endovascular puede necesitar ser realizado con stent-o asistencia con balón — para aneurismas complejos, como aneurismas de cuello ancho con relaciones más bajas de cúpula a Cuello, aneurismas grandes y gigantes., El stent-o el enrollado asistido por balón – se realiza para prevenir la hernia de la masa de la bobina en la arteria madre que puede resultar en un accidente cerebrovascular. Para el enrollado asistido por balón, el balón se infla temporalmente en el cuello del aneurisma mientras que las bobinas se colocan en el aneurisma. Para el enrollado asistido por stent, el stent se coloca permanentemente a través del cuello del aneurisma. Hay ventajas y desventajas de ambos enfoques.,

los pacientes a los que se les ha colocado el stent necesitan tomar medicamentos antiplaquetarios, lo que limita su uso en aneurismas rotos, aunque el bobinado asistido por stent se ha utilizado en aneurismas rotos con buenos resultados. También se ha demostrado que los Stents reducen la recanalización del aneurisma y dan lugar a una mayor oclusión de los aneurismas en espiral incompletos (10, 11). En una revisión de la literatura sobre el bobinado asistido por stent en 2012, se notificó una tasa general de complicaciones del 19% con una tasa general de mortalidad del 2,1% (12).,

los stents desviadores de flujo (DF) se introdujeron hace unos 7 años en el arsenal clínico de los neuro-intervencionistas como herramienta adicional para el tratamiento del aneurisma. Tienen una mayor cobertura de área de superficie metálica (alrededor del 30-35 por ciento) en comparación con los stents de la generación anterior, que tienen alrededor del 8-10 por ciento de cobertura de área de superficie metálica (13).,

Los FDs son implantes tubulares similares a stent con una baja porosidad (área libre de metal a cubierta de metal) y una alta densidad de poros con dos mecanismos principales de trabajo (14):

• desviación de flujo: como su nombre indica, los FDs conectan el cuello del aneurisma y desvían el flujo sanguíneo del saco del aneurisma, debido a la impedancia creada por la malla del implante. La reducción del flujo sanguíneo en el saco aneurismático causa estasis del flujo sanguíneo dentro del aneurisma que luego conduce a una respuesta inflamatoria seguida de trombosis y «curación» del aneurisma.,
• reconstrucción Endoluminal de la arteria madre: la DF proporciona un andamio para la neo-endotelización a través del cuello del aneurisma y resulta en la reconstrucción endoluminal de la arteria madre excluyendo el aneurisma de la circulación.

los stents de DF disponibles clínicamente en la actualidad incluyen:

El dispositivo de embolización por tubería (PED) se utiliza actualmente con mayor frecuencia en los Estados Unidos y la mayor parte de la literatura sobre desviación de flujo para aneurismas intracraneales se basa en su uso., El PED es una construcción cilíndrica autoexpandible con microcatéter flexible compuesta por 48 hebras trenzadas de cromo cobalto y platino. La administración de alimentos y medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el PED para el tratamiento de aneurismas intracraneales grandes o gigantes de cuello ancho, desde los segmentos petrosos hasta los hipofisarios superiores de la arteria carótida interna (ACI, por sus siglas en inglés), que es una sección de la arteria que suministra sangre al cerebro. (15) en los últimos años, PED también se ha utilizado más allá de las indicaciones aprobadas por la FDA como un «dispositivo fuera de etiqueta» con buenos resultados., (16)

el concepto detrás del tratamiento es el mismo con los cuatro SDF. El desvío de flujo generalmente se realiza para el tratamiento de aneurismas que son desafiantes y menos susceptibles al enrollado endovascular tradicional; como aneurismas complejos, incluidos aneurismas grandes y gigantes, aneurismas de cuello ancho, aneurismas fusiformes y aneurismas recanalizados después del enrollado previo. El enrollado asistido por Stent y el enrollado asistido por balón son opciones endovasculares alternativas para estos aneurismas; sin embargo, algunos estudios informaron su eficacia limitada debido a las altas tasas de recanalización (12).,

Se recomienda iniciar la terapia antiagregante plaquetaria Doble con Plavix (Clopidogrel) y aspirina (AAS) antes de la colocación del dispositivo y continuar posteriormente durante tres a seis meses, seguido de una monoterapia con aspirina de por vida. Es por eso que la mayoría de los aneurismas tratados no se rompen, aunque hay casos en los que también se usaron para aneurismas rotos. La mayoría de los centros todavía limitan su uso a los aneurismas no rotos., Para una anticoagulación adecuada (y para reducir las complicaciones tromboembólicas) antes de la colocación del dispositivo, los ensayos de Plavix se comprueban al inicio antes de la administración de Plavix y luego de nuevo justo antes del procedimiento. Se calcula el porcentaje de inhibición y se ajusta la dosis para lograr una inhibición plaquetaria adecuada antes del procedimiento. Los pacientes con resistencia a Plavix se cambian a un medicamento antiplaquetario diferente.,

después del acceso rutinario a la ingle y la colocación de una vaina, el microcatéter se navega dentro del catéter guía más grande hasta la posición deseada a través del cuello del aneurisma. El stent de df se pasa a través del microcatéter y se despliega a través del cuello del aneurisma cuidadosamente bajo la guía angiográfica.

Las bobinas no necesitan empaquetarse tan apretadas, si es que lo hacen, como en el bobinado aneurismático tradicional, lo que disminuye las posibilidades de efecto de masa de los aneurismas grandes (14)., Los resultados de los grandes estudios retrospectivos y prospectivos unicéntricos y multicéntricos han demostrado una excelente factibilidad del tratamiento con una alta eficacia y complicaciones periprocedimiento aceptables (que ocurren poco antes, durante o después de la realización de un procedimiento médico), así como las tasas de morbilidad y mortalidad (17,18).,

además de las complicaciones importantes como los eventos tromboembólicos y la ruptura del aneurisma intra-procedimental, que también se observan con el enrollado tradicional del aneurisma, otras complicaciones observadas con el uso de Sdf incluyen ruptura aneurismática retardada que causa hemorragia y hemorragia intraparenquimatosa distante (lejos del aneurisma). Los mecanismos para la hemorragia retardada y la hemorragia intraparenquimatosa distante no se conocen bien., Las hipótesis sugeridas incluyen la inflamación asociada a la formación de trombo debilita la pared aneurismática causando ruptura o los cambios hemodinámicos dentro del aneurisma causando estrés y Ruptura (14).

a partir del análisis retrospectivo del análisis del estudio de rupturas de aneurismas retardadas (RADAR), la ruptura de aneurismas retardada después del uso de FDs ocurrió en 1.0 por ciento de los pacientes y se notificó hemorragia parenquimatosa retardada en 1.9 por ciento de los pacientes (19).,

la interrupción del flujo Intrasacular con un dispositivo WEB es uno de los últimos avances tecnológicos en el manejo de aneurismas de cuello ancho, especialmente en la bifurcación de una arteria. El dispositivo WEB se coloca dentro de un aneurisma en contraste con el FDs que se colocan en la arteria padre. Una de las mayores ventajas es la reducción de la necesidad de medicamentos antiagregantes plaquetarios, especialmente para los aneurismas rotos, lo que es particularmente útil en pacientes con Has., La experiencia clínica con su uso es actualmente limitada; sin embargo, la serie multicéntrica retrospectiva preliminar reportó 100 por ciento de viabilidad técnica, 4.8 por ciento de morbilidad y 0 por ciento de mortalidad (20). El dispositivo WEB no está aprobado por la FDA en los Estados Unidos.