Newsletter (Polski)

do Redakcji

najnowsze doniesienia opisują trwałe uszkodzenie z powodu globalnego niedokrwienia mózgu w pozycji leżącej.1,2 dalsza dyskusja w Biuletynie APSF nie doprowadziła do konsensusu w sprawie bezpiecznych granic ciśnienia tętniczego krwi podczas znieczulenia w pozycji siedzącej, jak należy mierzyć ciśnienie krwi podczas przechyłu głowy i roli beta-blokera w tych powikłaniach.,3,4

przypadki niedokrwienia mózgu w pozycji leżącej Ciśnienie perfuzji jest różnicą między ciśnieniem dopływu Pi A ciśnieniem wypływu Po, mierzonym na poziomie narządów: CPP=MAP-CVP lub CPP=MAP-ICP, jeżeli ICP>CVP. Podczas pomiaru ciśnienia w naczyniach międzykomunikacyjnych musimy uwzględnić różnicę ciśnień hydrostatycznych (pgh), gdzie h jest różnicą wysokości między 2 punktami pomiarowymi, a ρ jest gęstością krwi., Ze względu na prawo zachowania energii, praca serca przeciwko grawitacji jest zerowa (krew przepływa w sposób okrężny, jak opisał Harvey, a energia potencjalna pozostaje taka sama po zakończeniu okręgu).5 W związku z tym miejsce pomiaru CPP może znajdować się w dowolnym miejscu, o ile gradient hydrostatyczny od miejsca pomiaru do poziomu narządu ρ pozostaje taki sam dla ciśnień dopływu i odpływu i nie ma znaczącego spadku ciśnienia związanego z przepływem między miejscem pomiaru a poziomem narządu.,4 proste dodanie kolumny hydrostatycznej z poziomu pomiaru do poziomu narządu nie zmienia wartości CPP: (MAP + pgh) – (CVP + pgh) = MAP – CVP. A jednak tak wielu neuroanestezjologów nadal zeruje przetwornik ciśnienia tętniczego na poziomie zewnętrznego miąższu akustycznego.3

w grę wchodzi kilka rozważań:

1. pomiar ciśnienia tętniczego sam w sobie nie definiuje CPP. W pozycji siedzącej ciśnienie tętnicze jest INNE, jeśli mierzone jest na poziomie głowy, tułowia lub łydki, podczas gdy CPP jest różnicą ciśnienia i pozostaje taka sama., Gdy przetwornik ciśnienia tętniczego spada na podłogę, nadciśnienie tętnicze może być błędnie zdiagnozowane. CPP = MAP – CVP pozostanie taki sam, niezależnie od tego, czy mierzony jest na poziomie głowy, tułowia, czy podłogi.
2. poziom obojętności hydrostatycznej (HIL) jest punktem, w którym ciśnienie nie zmienia się podczas przechylania ciała. Pomiar MAP lub (MAP – CVP) na tym poziomie powinien być obojętny na pochylenie ciała. Jedyny problem z tym podejściem polega na tym, że HIL musi być indywidualnie ustalany, a Hil dla układów żylnych i tętniczych okazał się inny ze względu na różnicę w zgodności regionalnej.,
3. nawet jeśli mierzymy mapę i CVP jednocześnie i eliminujemy samonazwający się efekt kolumny hydrostatycznej pgh (25 cm wody = 18 mmHg) z mózgu do miejsca pomiaru, nie możemy wiarygodnie oszacować CPP. Ujemne ciśnienie transmuralne prowadzi do zapaści szyjnej z przechyłem głowy do góry. Bezpośrednio zmierzone ciśnienie tętnicze szyjne powyżej wlotu klatki piersiowej w pozycji pionowej utrzymywało się na poziomie około 0 mmHg pomimo ujemnego CVP u 8 zdrowych osób z gradientem sięgającym 20 cm wody. Nie obserwowano takiego gradientu U 2 pacjentów z przewlekłą tamponadą serca.,6
4. ciśnienie tętnicze mierzone przy zerowym poziomie ciśnienia żylnego jest arytmetycznie równoważne ciśnieniu perfuzji mózgu (CPP = MAP – 0). Podstawa czaszki przybliża zerowy poziom ciśnienia żylnego, gdy CVP-pgh < 0, ponieważ żyły szyjne są narażone na ciśnienie atmosferyczne po wyjściu z czaszki. Dlatego podczas siedzenia powinniśmy regulować miejsce pomiaru ciśnienia tętniczego., Dlatego podstawę czaszki można określić jako zerowy poziom ciśnienia żylnego w ocenie ciśnienia perfuzji mózgowej, chyba że ciśnienie żylne jest mierzone bezpośrednio w bańce szyjnej.
5. ocena CPP i dostosowanie poziomu pomiaru BP od serca do czaszki (około 20 mmHg) może nie być ważne, jeśli mapa jest utrzymywana >70-100 mmHg (CPP >50-80), ale ważne jest, jeśli mapa jest utrzymywana na poziomie 50 mmHg (CPP 30 mmHg).

odpływ żylny zależy nie tylko od ciśnienia odpływu, ale także od oporu żylnego., Żyły mają tendencję do zapadania się, gdy ciśnienie zewnętrzne przekracza ciśnienie wewnątrzczaszkowe, a opór żylny odpowiednio wzrasta. Opór żylny staje się nieskończenie wysoki podczas okluzji. Zjawisko to można zamiennie opisać poprzez nieliniową rezystancję odpływu żylnego lub zmianę efektywnego ciśnienia odpływu żylnego (Rezystor Szpaka)., Rezystor starlinga jest implikowany w klasycznej definicji ciśnienia perfuzji mózgu (średnie ciśnienie tętnicze minus ciśnienie wewnątrzczaszkowe lub żylne, w zależności od tego, które z nich jest wyższe): CPP = MAP-ICP, gdy ICP >CVP, i CPP = MAP – CVP, gdy CVP> ICP.4 żyły szyjne są narażone na ciśnienie atmosferyczne i zapadają się wraz z położeniem głowy do góry.6 zapaść ta może być bezpośrednio obserwowana, gdy rozdęcie żyły szyjnej (JVD-external guglar vein collapse point) porusza się wraz z pochyleniem ciała., Całkowite ustanie przepływu w obu żyłach szyjnych obserwowano u 2/23 zdrowych ochotników pod kątem 15° i u 9/23 pod kątem 90°.7

Ciśnienie w żyłach szyjnych może stać się ujemne z powodu odjęcia gradientu hydrostatycznego pgh od CVP. Dlatego CPP = MAP-Patm (0), gdy CVP – pgh < 0 i ICP < 0. Globalne niedokrwienie mózgu podczas kontrolowanego niedociśnienia w pozycji leżącej na plaży jest szczególnym przypadkiem ” mózgowej kradzieży żylnej.,”8 niedokrwienie mózgu rozwija się z powodu wyczerpanej autoregulacji mózgowej (blokada beta) i jest nasilone przez zapadnięcie żylne szyjne w pozycji siedzącej, co prowadzi do dalszego zmniejszenia CBF (przekierowanie wyjścia serca lub „kradzież” z mózgu, podobne do przekierowania przepływu krwi w kierunku zależnych części krążenia płucnego). Zjawisko to występuje w pozycji siedzącej podczas kraniotomii, gdy CVP – pgh < 0 (Patm = ICP = 0 z otwartą czaszką) i może towarzyszyć żylny zator powietrzny, jeśli uszkodzona jest nie składająca się Zatoka żylna., U pacjentów z nieuszkodzoną czaszką może dojść do kradzieży żylnej mózgu w wyniku zapaści szyjnej, gdy ICP ≤ 0 i CVP – pgh << 0. Chociaż splot żylny kręgowy staje się główną drogą odpływu podczas ucisku szyjnego w pozycji siedzącej, 7 przepływ przez niego jest utrudniony podczas obrotu/pochylenia głowy, zwłaszcza u pacjentów ze zwężeniem szyjki macicy. Tak więc praktyka dostosowania miejsca pomiaru CPP do poziomu podstawy czaszki, w przypadku zmiany pozycji pacjenta i CVP-pgh < 0, jest uzasadniona., Jeśli ciśnienie tętnicy szyjnej można zmierzyć bezpośrednio, regulacja poziomu przetwornika ciśnienia nie wpływa na obliczenia CPP, o ile zarówno przetworniki tętnicze, jak i żylne pozostają na tym samym poziomie.9

biorąc pod uwagę powyższe rozważania, proponujemy uogólnienie wzoru CPP, aby uwzględnić wpływ ciśnienia atmosferycznego na żyły szyjne. W pozycji siedzącej ciśnienie atmosferyczne (Patm = 0) stanie się efektywnym ciśnieniem odpływowym, gdy przekroczy ono ciśnienie żylne.,

Thus,

• CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
• CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
• CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

(whichever results in the smallest difference).,

Jeśli pomiary są wykonywane na innym poziomie niż podstawa czaszki lub zmienia się położenie głowy, gradient ciśnienia hydrostatycznego (pgh) należy odjąć od wszystkich warunków równania CPP z wyjątkiem ciśnienia atmosferycznego, ponieważ ciśnienie atmosferyczne nie zmienia się podczas regulacji poziomu pomiaru.

Jeśli CVP jest utrzymywane powyżej 18 mmHg (pgh), klasyczna definicja CPP1,2 jest ważna i korekty poziomu pomiaru nie są obowiązkowe.,

aby zminimalizować ryzyko nierozpoznanego globalnego niedokrwienia mózgu w pozycji siedzącej proponujemy kilka prostych rozważań:

1. uzyskaj podstawowy pomiar BP w pozycji siedzącej i wykorzystaj go jako przewodnik (miejsce pomiaru nie jest krytyczne, o ile nie zmienia się w trakcie przypadku, a propagacja / odbicie fali impulsu centralnego ciśnienia krwi pozostaje podobne).
2. oceniaj pod kątem objawów zwężenia szyjki macicy; unikaj wad szyjki macicy, które mogłyby utrudnić odpływ krwi przez splot żylny kręgowy.,
3. dokumentować wszelkie zmiany pozycji pacjenta oraz zmiany miejsca lub techniki pomiaru BP.
4. Jeśli pozycja pacjenta lub miejsce monitorowania BP zostanie zmienione, należy ponownie ocenić nowy CPP, aby uwzględnić Rezystor Szpaka w żyłach szyjnych (CPP = (MAP – pgh) – max ((ICP – pgh), (CVP – pgh), Patm), podczas gdy h oznacza Wysokość od podstawy czaszki do miejsca pomiaru BP, Patm=0.
5. ocena wzrokowa kolumny żyły szyjnej przewiduje, czy żyły szyjne zapadną się w pozycji siedzącej.,10
6. obciążenie objętości będzie przeciwdziałać wpływowi Patm na żyły szyjne i zapobiegnie ich zapadaniu po CVP > pgh (około 18 mmHg).
7. Jeśli kontrolowane niedociśnienie jest przedłużone i przekracza dzienne minimum w pionowym ciśnieniu krwi, należy rozważyć neuromonitoring (technika regionalna, utrzymywanie kontaktu werbalnego, oksymetria mózgu w bliskiej podczerwieni, MCA Doppler, EEG itp.).

Mindaugas Pranevicius, MD Osvaldas Pranevicius, MD, PhD Bronx, NY