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Jüngste Fallberichte beschrieben dauerhafte Verletzungen durch globale zerebrale Ischämie in einer Strandstuhlposition.Die anschließende Diskussion im APSF-Newsletter führte nicht zu einem Konsens über sichere Grenzen des arteriellen Blutdrucks während der Anästhesie in sitzender Position, wie der Blutdruck während der Kopfneigung gemessen werden sollte, und die Rolle des Betablockers bei diesen Komplikationen.,3,4

Fälle von zerebraler Ischämie in Strandstuhlposition erfordern die Überarbeitung des posturalen zerebralen Perfusionsmanagements. Der Perfusionsdruck ist die Differenz zwischen dem Zu-und Abflussdruck Pi, gemessen auf Organebene: CPP=MAP-CVP oder CPP=MAP-ICP if ICP>CVP. Bei der Messung des Drucks in den interkommunizierenden Gefäßen müssen wir die hydrostatische Druckdifferenz (pgh) berücksichtigen, wobei h der Höhenunterschied zwischen 2 Messpunkten und ρ die Blutdichte ist., Aufgrund des Energieeinsparungsgesetzes ist die Herzarbeit gegen die Schwerkraft Null (Blut fließt kreisförmig, wie von Harvey beschrieben, und die potentielle Energie bleibt nach Abschluss des Kreises gleich).5 Daher könnte der Ort der CPP-Messung überall sein, solange der hydrostatische Gradient von der Messstelle zum Organniveau ρ für Zu-und Abflussdrücke gleich bleibt und es keinen signifikanten strömungsbedingten Druckabfall zwischen dem Messort und dem Organniveau gibt.,4 Durch einfaches Hinzufügen der hydrostatischen Säule von der Messebene zur Organebene ändert sich der CPP-Wert nicht: (MAP + pgh) – (CVP + pgh) = MAP-CVP. Und doch setzen so viele Neuroanästhesisten fort, den arteriellen Druckwandler auf der Ebene des äußeren akustischen Meatus auf Null zu stellen.3

Hier kommen mehrere Überlegungen ins Spiel:

1. Die Messung des arteriellen Drucks allein definiert keine CPP. In der sitzenden Position ist der arterielle Druck unterschiedlich, wenn er auf Kopf -, Rumpf-oder Wadenebene gemessen wird, während CPP eine Druckdifferenz darstellt und gleich bleibt., Wenn der arterielle Drucksensor auf den Boden fällt, kann eine arterielle Hypertonie fälschlicherweise diagnostiziert werden. CPP = MAP-CVP würde gleich bleiben, ob gemessen am Kopf, Rumpf oder Boden.
2. Der hydrostatische Indifferenzpegel (HIL) ist ein Punkt, an dem sich der Druck während der Körperneigung nicht ändert. Messkarte oder (KARTE-CVP) auf dieser Ebene sollte gleichgültig gegenüber der Körperneigung sein. Das einzige problem bei diesem Ansatz ist, dass HIL individuell bestimmt und HIL für venösen und arteriellen systems wurde gefunden zu werden verschiedene aufgrund der Unterschied in die regionale Normen und Vorschriften.,
3. Selbst wenn wir MAP und CVP gleichzeitig messen und den selbstnegierenden Effekt der hydrostatischen Säule pgh (25 cm Wasser = 18 mmHg) vom Gehirn zur Messstelle eliminieren, können wir CPP nicht zuverlässig abschätzen. Negativer transmuraler Druck führt zu einem Jugularkollaps mit der Kopfneigung. Der direkt gemessene Jugulardruck über dem Thoraxeinlass in aufrechter Position blieb trotz negativer CVP bei 8 gesunden Probanden mit einem Gefälle von 20 cm Wasser bei 0 mmHg. Bei 2 Patienten mit chronischer Herztamponade wurde kein solcher Gradient beobachtet.,6
4. Der arterielle Druck, der auf dem Niveau des venösen Nulldrucks gemessen wird, entspricht arithmetisch dem zerebralen Perfusionsdruck (CPP = MAP – 0). Schädelbasis nähert sich Null Venendruckniveau, wenn CVP-pgh < 0, weil Jugularvenen dem Atmosphärendruck beim Verlassen der scull ausgesetzt sind. Dies ist der Grund, warum wir die Stelle der arteriellen Druckmessung im Sitzen anpassen sollten., Aus diesem Grund kann die Schädelbasis für die Schätzung des zerebralen Perfusionsdrucks als Venendruckniveau Null bezeichnet werden, es sei denn, der Venendruck wird direkt im Jugularkolben gemessen.
5. Die Beurteilung von CPP und die Anpassung des BP-Messniveaus vom Herzen bis zum Schädel (etwa 20 mmHg) sind möglicherweise nicht wichtig, wenn die MAP beibehalten wird >70-100 mmHg (CPP >50-80), aber es ist kritisch, wenn die MAP bei 50 mmHg (CPP 30 mmHg) gehalten wird.

Der venöse Abfluss hängt nicht nur vom Abflussdruck, sondern auch vom venösen Widerstand ab., Venen neigen dazu zu kollabieren, wenn der äußere Druck den intraluminalen Druck übersteigt und der venöse Widerstand entsprechend zunimmt. Der venöse Widerstand wird während der Okklusion unendlich hoch. Dieses Phänomen kann austauschbar durch den nichtlinearen venösen Abflusswiderstand oder die Änderung des effektiven venösen Abflussdrucks (Starling Resistor) beschrieben werden., Starling Widerstand wird in der klassischen Definition des zerebralen Perfusionsdrucks impliziert (mittlerer arterieller Druck minus intrakranieller oder venöser Druck, je nachdem, was höher ist): CPP = MAP-ICP, wenn ICP > CVP und CPP = MAP – CVP wenn CVP > ICP.4 Jugularvenen sind atmosphärischem Druck ausgesetzt und kollabieren mit der Head-up-Position.6 Dieser Kollaps kann direkt beobachtet werden, wenn sich die Jugularvenen – Ausdehnung (JVD-externer Jugularvenen-Kollaps-Punkt) mit der Körperneigung bewegt., Eine vollständige Beendigung des Flusses in beiden Jugularvenen wurde bei 2/23 gesunden Probanden bei 15° und in 9/23 bei 90° Kopfneigung beobachtet.7

Der Druck in den Jugularvenen kann durch Subtraktion des hydrostatischen Gradienten pgh von CVP negativ werden. Daher CPP = MAP – Patm (0), wenn CVP – pgh < 0 und ICP < 0. Globale Hirnischämie bei kontrollierter Hypotonie in Strandstuhlposition ist ein besonderer Fall des „zerebralen venösen“.,“8 Die zerebrale Ischämie entwickelt sich aufgrund einer erschöpften zerebralen Autoregulation (Betablockade) und wird durch den Jugularvenenkollaps in sitzender Position verschlimmert, was zu einer weiteren Verringerung der CBF führt (Herzzeitumleitung oder „Stehlen“ aus dem Gehirn ähnlich der Blutflussumleitung zu abhängigen Teilen des Lungenkreislaufs). Dieses Phänomen tritt in sitzender Position während der Kraniotomie auf, wenn CVP-pgh < 0 (Patm = ICP = 0 mit offenem Schädel) und kann von einer venösen Luftembolie begleitet sein, wenn der nicht kollabierbare Venensinus verletzt ist., Zerebraler Venenkollaps aufgrund eines Jugularkollaps kann auch bei Patienten mit intaktem Schädel auftreten, wenn ICP ≤ 0 und CVP-pgh << 0. Obwohl der vertebrale Venenplexus während der Jugularkompression in sitzender Position zum vorherrschenden Abflussweg wird, wird der Durchfluss durch ihn während der Kopfdrehung/ – neigung behindert, insbesondere bei Patienten mit Zervixstenose. Somit ist die Praxis der Anpassung der CPP – Messstelle an die Schädelbasisebene gerechtfertigt, wenn die Patientenposition geändert wird und CVP-pgh < 0., Wenn der Druck des Jugularknopfens direkt gemessen werden kann, wirken sich Druckwandlerpegelanpassungen nicht auf die CPP-Berechnung aus, solange sowohl der arterielle als auch der venöse Wandler auf demselben Niveau bleiben.9

Angesichts der obigen Überlegungen schlagen wir vor, die CPP-Formel zu verallgemeinern, um die Wirkung des atmosphärischen Drucks auf die Jugularvenen zu berücksichtigen. In einer sitzenden Position wird der Atmosphärendruck (Patm = 0) zu einem effektiven Abflussdruck, wenn er den Venendruck überschreitet.,

Thus,

• CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
• CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
• CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

(whichever results in the smallest difference).,

Wenn Messungen auf einer anderen Ebene als der Schädelbasis durchgeführt werden oder die Kopfposition geändert wird, muss der hydrostatische Druckgradient (pgh) von allen Begriffen der CPP-Gleichung mit Ausnahme des Atmosphärendrucks subtrahiert werden, da sich der Atmosphärendruck beim Einstellen des Messniveaus nicht ändert.

Wenn CVP über 18 mmHg (pgh) gehalten wird, ist die klassische CPP-Definition1,2 gültig und Messpegelanpassungen sind nicht zwingend erforderlich.,

Um das Risiko einer nicht erkannten globalen zerebralen Ischämie in sitzender Position zu minimieren, schlagen wir mehrere einfache Überlegungen vor:

1. Erhalten Sie eine Basismessung des BP in sitzender Position und verwenden Sie sie als Leitfaden (Messstelle ist nicht kritisch, solange sie sich während des Falls nicht ändert und die Pulswellenausbreitung/Reflexion des zentralen Blutdrucks ähnlich bleibt).
2. Bewerten Sie Anzeichen einer Zervixstenose; Vermeiden Sie zervikale Fehlstellungen, die den Blutabfluss durch den vertebralen Venenplexus behindern könnten.,
3. Dokumentieren Sie alle Änderungen der Patientenposition und Änderungen an der BP-Messstelle oder-technik.
4. Wenn die Patientenposition oder der BP-Überwachungsort geändert wird, bewerten Sie den neuen CPP erneut, um den Starrwiderstand in den Halsvenen zu berücksichtigen (CPP = (MAP – pgh) – max ((ICP – pgh), (CVP – pgh), Patm), während h die Höhe von der Schädelbasis zur BP-Messstelle ist, Patm=0.
5. Die visuelle Beurteilung der Jugularvenenspalte sagt voraus, ob die Jugularvenen in sitzender Position kollabieren.,10
6. Volumen laden wird entgegenwirken die wirkung von Patm auf die jugularvenen und wird verhindern deren zusammenbruch einmal CVP > pgh (über 18 mmHg).
7. Wenn die kontrollierte Hypotonie verlängert ist und das tägliche Minimum im aufrechten Blutdruck überschreitet, sollten Sie Neuromonitoring (regionale Technik, Aufrechterhaltung des verbalen Kontakts, Nahinfrarot-zerebrale Oximetrie, MCA-Doppler, EEG usw.) in Betracht ziehen.).

Mindaugas Pranevicius, MD Osvaldas Pranevicius, MD, PhD Bronx, NY