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ao Editor

recent case reports described permanent injury from global cerebral ischemia in a beach chair position.A discussão de seguimento no Boletim Informativo da APSF não resultou em consenso sobre os limites seguros da pressão arterial durante a anestesia na posição sentada, como a pressão arterial deve ser medida durante a inclinação frontal, e o papel do bloqueador beta nestas complicações.,3,4

Cases of cerebral isquemia in a beach chair position mandate the revision of postural cerebral perfusion management. A pressão de perfusão é a diferença entre o Pi de entrada e a pressão de saída Po, medida ao nível do órgão: CPP=MAP-CVP ou CPP=MAP-ICP se ICP>CVP. Enquanto medimos a pressão nos vasos intercomunicadores, temos que ter em conta a diferença de pressão hidrostática (pgh), onde h é a diferença de altura entre 2 pontos de medição e ρ é a densidade do sangue., Por causa da lei de conservação de energia, o trabalho do coração contra a gravidade é zero (o sangue flui de forma circular como descrito por Harvey e a energia potencial permanece a mesma após a conclusão do círculo).5 Portanto, o local de medição da CPP pode ser em qualquer lugar, desde que o gradiente hidrostático desde o local de medição até ao nível do órgão ρ permaneça o mesmo para as pressões de entrada e saída e não haja uma queda de pressão significativa relacionada com o fluxo entre o local de medição e o nível do órgão.,4 a simples adição da coluna hidrostática do nível de medição ao nível do órgão não altera o valor CPP: (MAP + pgh) – (CVP + pgh) = MAP – CVP. E ainda assim muitos neuroanestesiologistas continuam a zero o transdutor de pressão arterial no nível do meato acústico externo.3

várias considerações vêm aqui em jogo:

1. medir apenas a pressão arterial não define CPP. Na posição sentada, a pressão arterial é diferente se medida ao nível da cabeça, do tronco ou da barriga da perna, enquanto a CPP é uma diferença de pressão e permanece a mesma., Quando o transdutor de pressão arterial cai no chão, a hipertensão arterial pode ser falsamente diagnosticada. CPP = MAP-CVP permaneceria a mesma medida na cabeça, torso ou ao nível do chão.o nível de indiferença hidrostática (HIL) é um ponto em que a pressão não se altera durante a inclinação do corpo. Mapa de medição ou (MAP – CVP) a este nível deve ser indiferente à inclinação do corpo. O único problema desta abordagem é que o HIL tem de ser determinado individualmente e o HIL para os sistemas venosos e arteriais foi considerado diferente devido à diferença de conformidades regionais.,mesmo se medirmos o mapa e a CVP simultaneamente e eliminarmos o efeito auto-negativo da coluna hidrostática pgh (25 cm de água = 18 mmHg) do cérebro ao local de medição, não podemos estimar fiavelmente a CPP. A pressão transmural negativa leva ao colapso jugular com a inclinação da cabeça para cima. A pressão jugular directamente medida acima da entrada torácica na posição vertical manteve-se em torno de 0 mmHg apesar da pressão CVP negativa em 8 indivíduos saudáveis com um gradiente que atingiu 20 cm de água. Não se observou tal gradiente em 2 doentes com tamponamento cardíaco crónico.,6
2. a pressão Arterial medida ao nível de pressão venosa zero é aritmética equivalente à pressão de perfusão cerebral (CPP = MAP – 0). A base do crânio aproxima – se do nível de pressão venosa zero quando CVP-pgh < 0, porque as veias jugulares são expostas à pressão atmosférica ao sair da Copa. Esta é a razão pela qual devemos ajustar o local da medição da pressão arterial quando sentados., É por isso que a base do crânio pode ser referido como nível de pressão venosa zero para a estimativa da pressão de perfusão cerebral, a menos que a pressão venosa é medida diretamente no bulbo jugular.
3. Avaliação do CPP e ajustar a BP de medição do nível do coração para o crânio (cerca de 20 mm hg) pode não ser importante se o MAPA é mantida >70-100 mmHg (CPP >50-80), mas é fundamental se o MAPA é mantida em 50 mmHg (CPP 30 mm hg).

saída venosa depende não só da pressão de saída, mas também da resistência venosa., As veias tendem a colapsar quando a pressão externa excede a pressão intraluminal, e a resistência venosa aumenta de forma correspondente. A resistência venosa torna-se infinitamente alta durante a oclusão. Este fenômeno pode ser indistintamente descrito pela resistência não-linear ao fluxo venoso ou pela mudança na pressão efetiva do fluxo venoso (resistor de Starling)., Starling resistor está implícita na definição clássica de perfusão cerebral (pressão arterial média pressão menos intracraniana ou de pressão venosa, o que for maior): CPP = MAPA – ICP, quando ICP > CVP, e CPP = MAPA – CVP quando CVP > ICP.4 veias jugulares são expostas à pressão atmosférica e colapsam com a posição de cabeça para cima.Este colapso pode ser observado diretamente quando a distensão da veia jugular (JVD – ponto de colapso externo da veia jugular) se move com a inclinação do corpo., Foi observada interrupção completa do fluxo em ambas as veias jugular em 2/23 voluntários saudáveis a 15° e em 9/23 a 90° inclinação da cabeça-para-cima.7

a pressão nas veias jugulares pode tornar-se negativa devido à subtracção do gradiente hidrostático pgh do CVP. Portanto CPP = MAP-Patm( 0), whenever CVP – pgh < 0 and ICP < 0. Isquemia cerebral Global durante hipotensão controlada em uma cadeira de praia é um caso particular de ” roubo venoso cerebral.,8 isquemia Cerebral desenvolve-se por causa da auto-regulação cerebral exausta (bloqueio beta) e é exacerbada pelo colapso venoso jugular na posição sentada, o que leva a uma maior redução do CBF (desvio de saída cardíaca ou “roubar” do cérebro semelhante ao desvio do fluxo sanguíneo para porções dependentes da circulação pulmonar). Este fenômeno ocorre na posição sentada durante a craniotomia, quando CVP-pgh < 0 (Patm = ICP = 0 com crânio aberto) e pode ser acompanhado por um embolismo do ar venoso se o seio venoso não-colapsível for ferido., Roubo venoso Cerebral devido ao colapso jugular também pode ocorrer em pacientes com crânio intacto, quando ICP ≤ 0 e CVP – pgh << 0. Embora o plexo venoso vertebral se torne a via de saída predominante durante a compressão jugular na posição sentada, 7 fluem através dele é impedido durante a rotação/inclinação da cabeça, especialmente em pacientes com estenose cervical. Assim, a prática do ajuste do local de medição do CPP ao nível da base do crânio, sempre que a posição do paciente é alterada e CVP – pgh < 0, é justificada., Se a pressão da ampola jugular puder ser medida directamente, os ajustes do nível do transdutor de pressão não afectam o cálculo da CPP, desde que os transdutores arterial e venoso permaneçam ao mesmo nível.9

dadas as considerações acima, propomos generalizar a fórmula CPP para explicar o efeito da pressão atmosférica nas veias jugulares. Em posição sentada, a pressão atmosférica (Patm = 0) tornar-se-á uma pressão de saída eficaz sempre que exceder a pressão venosa.,

Thus,

• CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
• CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
• CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

(whichever results in the smallest difference).,se as medições forem efectuadas a um nível diferente da base do crânio ou se a posição da cabeça for alterada, o gradiente de pressão hidrostática (pgh) tem de ser subtraído de todos os termos da equação CPP, excepto da pressão atmosférica, uma vez que a pressão atmosférica não se altera ao ajustar o nível de medição.se a CVP for mantida acima de 18 mmHg (pgh), a definição clássica de CPP1,2 é válida e os ajustes de nível de medição não são obrigatórios.,

Para minimizar o risco de não reconhecido global de isquemia cerebral na posição sentada propomos várias considerações simples:

1. Obter linha de base de mensuração da pa na posição sentada e usá-lo como um guia de medição não é crítico, desde que não se altere durante o caso e central, pressão arterial de pulso de onda de propagação/reflexão permanece semelhante).avalie os sinais de estenose cervical; evite malposicionamento cervical que possa impedir o fluxo sanguíneo através do plexo venoso vertebral.,documentar quaisquer alterações da posição do doente e alterações no local ou técnica de medição da BP.se a posição do doente ou o local de monitorização da BP for alterado, reavaliar o novo CPP para ter em conta a resistência ao Starling nas veias cervicais (CPP = (MAP – pgh) – max (ICP – pgh), (CVP – pgh), Patm), enquanto h é a altura da base do crânio para o local de medição da BP, Patm=0.a avaliação Visual da coluna da veia jugular prevê se as veias jugular colapsam na posição sentada.,10
2. carga de Volume irá neutralizar o efeito de Patm nas veias jugular e irá evitar o seu colapso uma vez CVP > pgh (cerca de 18 mmHg).se a hipotensão controlada for prolongada e exceder o mínimo diurno na pressão arterial na posição vertical, considerar a neuromonitorização (técnica regional, manutenção do contacto verbal, oximetria cerebral próxima do infravermelho, Doppler MCA, EEG, etc.).

Mindaugas Pranevicius, MD Osvaldas Pranevicius, MD, PhD, Bronx, NY