hírlevél

A szerkesztő

legutóbbi esetjelentések leírt állandó sérülés globális agyi ischaemia egy strand szék helyzetben.1,2 beszélgetést a APSF Hírlevél nem okozott konszenzus a biztonságos határokat az artériás vérnyomás érzéstelenítés során az ülő helyzetben, hogy a vérnyomás kell mérni során head-up tilt, illetve a béta-blokkoló szerepe ezek a szövődmények.,3,4

az agyi ischaemia esetei a tengerparti szék pozíciójában megbízják a poszturális agyi perfúzió kezelésének felülvizsgálatát. A perfúziós nyomás a PI beáramlási nyomás és a po kiáramlási nyomás közötti különbség, szervszinten mérve: CPP=MAP-CVP vagy CPP=MAP-ICP if ICP> CVP. Az interkommunizáló hajók nyomásának mérésekor figyelembe kell vennünk a hidrosztatikus nyomáskülönbséget (pgh), ahol h a 2 mérési pont és ρ közötti magasságkülönbség a vér sűrűsége., Az energiatakarékossági törvény miatt a gravitáció elleni szívműködés nulla (a vér a Harvey által leírt körkörös módon áramlik ,a potenciális energia pedig a kör befejezése után változatlan marad).5 Ezért a honlap a CPP mérés bárhol lehet, amíg a hidrosztatikus gradiens a mérés helyén a szervi szinten ρ ugyanaz marad a beáramlás kiáramlás, valamint nyomás, valamint nincs jelentős flow kapcsolódó nyomásesés között a mérés helyén a szervi szinten.,4 a hidrosztatikus oszlop egyszerű hozzáadása a mérési szinttől a szervszintig nem változtatja meg a CPP értéket: (MAP + pgh) – (CVP + pgh) = MAP – CVP. Mégis sok neuroaneszteziológus továbbra is nullázza az artériás nyomásátalakítót a külső akusztikus meatus szintjén.3

több szempont is szóba kerül:

1. az artériás nyomás mérése önmagában nem határozza meg a CPP-t. Ülő helyzetben az artériás nyomás eltérő, ha a fej, a törzs vagy a borjú szintjén mérik, míg a CPP nyomáskülönbség, és ugyanaz marad., Amikor az artériás nyomásátalakító a padlóra esik, az artériás hipertónia hamisan diagnosztizálható. CPP = MAP-CVP maradna ugyanaz, hogy mért a fej, törzs, vagy a padló szintjén.
2. a hidrosztatikus közömbösségi szint (HIL) egy olyan pont, ahol a nyomás nem változik a test dőlése során. Mérési térkép vagy (MAP-CVP) ezen a szinten legyen közömbös, hogy a test dönthető. Az egyetlen probléma ezzel a megközelítéssel az, hogy a HIL-t egyedileg kell meghatározni, és a vénás és artériás rendszerek esetében a HIL-t különbözőnek találták a regionális megfelelés különbsége miatt.,
3. még akkor is, ha egyszerre mérjük a térképet és a CVP-t, és kiküszöböljük a PGH (25 cm víz = 18 mmHg) hidrosztatikus oszlop önnegatív hatását az agyból a mérési helyre, nem tudjuk megbízhatóan megbecsülni a CPP-t. A negatív transzmurális nyomás nyaki összeomláshoz vezet a fejjel felfelé. Közvetlenül mért jugularis nyomás felett mellkasi bemeneti függőleges helyzetben maradt körülbelül 0 Hgmm ellenére negatív CVP 8 egészséges alanyok egy gradiens elérte a 20 cm-es víz. Nem figyeltek meg ilyen gradienst 2 krónikus szívtamponádban szenvedő betegnél.,6
4. a nulla vénás nyomás szintjén mért artériás nyomás aritmikusan egyenértékű az agyi perfúziós nyomással (CPP = MAP – 0). A koponya alapja megközelíti a nulla vénás nyomásszintet, amikor a CVP-pgh < 0, mivel a jugularis vénák ki vannak téve a légköri nyomásnak, amikor kilépnek a koponyából. Ez az oka annak, hogy üléskor módosítsuk az artériás nyomás mérésének helyét., Ezért lehet a koponya alapját nulla vénás nyomásszintnek nevezni az agyi perfúziós nyomás becsléséhez, kivéve, ha a vénás nyomást közvetlenül a jugularis izzóban mérik.
5. annak Értékelése, CPP, majd beállítja a BP mérési szinten, a szív, a koponya (körülbelül 20 hgmm) nem lehet fontos, ha a TÉRKÉP karbantartott >70-100 hgmm (CPP >50-80), de a kritikus, ha a TÉRKÉP karbantartott 50 hgmm (CPP 30 hgmm).

a vénás kiáramlás nemcsak a kiáramlási nyomástól, hanem a vénás ellenállástól is függ., A vénák hajlamosak összeomlani, ha a külső nyomás meghaladja az intraluminális nyomást, a vénás ellenállás ennek megfelelően növekszik. A vénás ellenállás végtelenül magas lesz az elzáródás során. Ezt a jelenséget a nemlineáris vénás kiáramlási ellenállás vagy a hatékony vénás kiáramlási nyomás (Starling ellenállás) változása írhatja le., A Starling ellenállás az agyi perfúziós nyomás klasszikus definíciójában szerepel (az átlagos artériás nyomás mínusz intracranialis vagy vénás nyomás, amelyik magasabb): CPP = MAP – ICP, amikor ICP > CVP, and cPPP = MAP – CVP amikor CVP > ICP.4 jugularis vénák vannak kitéve a légköri nyomás, majd összeomlik a head-up helyzetben.6 ez az összeomlás közvetlenül megfigyelhető, amikor a jugularis véna distentiója (JVD-külső jugularis véna összeomlási pontja) a test döntésével mozog., Mindkét jugularis vénában az áramlás teljes megszűnését 2/23 egészséges önkéntesnél figyelték meg 15°-on, 9/23° – on 90 ° – os fej-billentésnél.7

a jugularis vénákban a nyomás negatívvá válhat a PGH hidrosztatikus gradiens CVP-ből való kivonása miatt. Ezért CPP = MAP-Patm (0), valahányszor CVP – pgh < 0 és ICP < 0. Globális agyi iszkémia a szabályozott hipotenzió során egy tengerparti szék helyzetben az “agyi vénás lopás” különleges esete.,”8 Agyi ischaemia alakul ki, mert a kimerült agyi autoregulation (béta-blokád), illetve súlyosbítja a nyaki vénás összeomlás az ülő helyzetben, ami tovább csökkenti a CBF (perctérfogat elterelés, vagy “lopni” az agy hasonló a vér áramlását elterelő felé függő részeit pulmonalis keringés). Ez a jelenség a craniotomia során ülő helyzetben fordul elő, amikor a CVP – pgh < 0 (Patm = ICP = 0 nyitott koponyával) vénás légembólia társulhat, ha a nem összecsukható vénás sinus megsérül., A jugularis összeomlás következtében kialakuló agyi vénás lopások akkor is előfordulhatnak, ha az ICP ≤ 0 és a CVP – pgh << 0. Bár a vertebralis vénás plexus az ülő helyzetben a jugularis kompresszió során domináns kiáramlási útvonalsá válik, 7 átfolyása akadályozza a fej forgását/dőlését, különösen a nyaki stenosisban szenvedő betegeknél. Így indokolt a CPP mérési helynek a koponya alapszintjéhez való igazítása, amikor a beteg helyzete megváltozik, és a CVP – pgh < 0., Ha a jugularis izzó nyomása közvetlenül mérhető, a nyomásátalakító szint beállításai nem befolyásolják a CPP számítását, mindaddig, amíg mind az artériás, mind a vénás transzducerek ugyanazon a szinten maradnak.9

a fenti megfontolások alapján javasoljuk a CPP képlet általánosítását, hogy figyelembe vegyük a légköri nyomás hatását a jugularis vénákra. Ülő helyzetben a légköri nyomás (Patm = 0) hatékony kiáramlási nyomássá válik, amikor meghaladja a vénás nyomást.,

Thus,

• CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
• CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
• CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

(whichever results in the smallest difference).,

Ha a méréseket a koponya alapjától eltérő szinten végzik, vagy a fej helyzetét megváltoztatják, a hidrosztatikus nyomásgradienst (pgh) le kell vonni a CPP egyenlet összes feltételéből, kivéve a légköri nyomást, mivel a légköri nyomás nem változik a mérési szint beállításakor.

Ha a CVP 18 Hgmm (pgh) felett marad,a klasszikus CPP definition1, 2 érvényes, és a mérési szint beállítása nem kötelező.,

A kockázat csökkentése érdekében az ismeretlen globális agyi ischaemia az ülő helyzetben javasoljuk, több egyszerű megfontolások:

1. Beszerezni kiindulási BP mérés az ülő helyzetben használni, mint egy útmutató (mérési oldal nem kritikus, amíg során nem változik a helyzet, központi vérnyomás pulzushullám terjedési/tükrözi hasonló marad).
2. értékelje a cervicalis stenosis jeleit; kerülje a cervicalis malposis kialakulását, amely akadályozhatja a vér kiáramlását a vertebralis vénás plexuson keresztül.,
3. dokumentálja a beteg pozíciójának változásait és változásait a BP mérési helyén vagy technikájában.
4. Ha a beteg helyzetét, vagy a BP ellenőrzés helyszíne megváltozott, értékelje, hogy az új CPP-figyelembe véve a Starling ellenállás a nyaki erek (CPP = (TÉRKÉP – pgh) – max ((ICP – pgh), (CVP – pgh), Patm), mivel h a magasság a koponya bázis BP mérési helyszínen, Patm=0.
5. a jugularis véna oszlop vizuális értékelése azt jósolja, hogy a jugularis vénák összeomlanak-e ülő helyzetben.,10
6. a Térfogatterhelés ellensúlyozza a patm hatását a nyaki vénákra, és megakadályozza azok összeomlását, ha a CVP > pgh (kb. 18 Hgmm).
7. ha a kontrollált hipotenzió hosszabb, és meghaladja a napi minimum a függőleges vérnyomás, úgy neuromonitoring (regionális technika, fenntartása verbális érintkezés, közel infravörös agyi oximetria, MCA Doppler, EEG,stb).

Mindaugas Pranevicius, MD Osvaldas Pranevicius, MD, PhD Bronx, NY