Uutiskirje

Päätoimittaja

Viime tapausselostukset kuvattu pysyvää vahinkoa globaali aivoiskemia ranta tuoli asennossa.1,2 Seuranta keskustelua APSF Newsletter eivät johda yksimielisyyteen turvallisia rajoja verenpaine anestesian aikana istuma-asennossa, miten verenpaine mitataan aikana, head-up tilt, ja beta-blocker on rooli näiden komplikaatioiden.,3,4

Tapauksissa, joissa aivoiskemia ranta tuoli kanta toimeksiannon tarkistamista asentohuimaus aivojen perfuusio hallinta. Perfuusio paine-eroa virta Pi ja ulosvirtaus paine Po mitattuna elin taso: CPP=MAP-CVP-tai CPP=MAP-ICP jos ICP>CVP. Kun mitataan paine toisiinsa yhteydessä alusten, meidän täytyy huomioon hydrostaattinen paine-ero (pgh), missä h on korkeusero 2 mittaus pistettä ja ρ on tiheys verta., Koska energian säilymislaki, sydämen työtä painovoimaa vastaan on nolla (veri virtaa pyöreä muoti, kuten on kuvattu Harvey ja potentiaalienergia pysyy samana päätyttyä ympyrä).5 näin Ollen sivuston CPP mittaus voi olla missä tahansa, kunhan hydrostaattinen gradientti mittaus-sivusto urut tasolla ρ on edelleen sama sisäänvirtaus ja ulosvirtaus paineet ja ei ole merkittävää virtausta liittyvät painehäviö välillä mittaus-sivusto ja elinten tasolla.,4 Yksinkertainen lisäksi hydrostaattinen sarakkeen mittaus tason elin taso ei muutu CPP-arvo: (KARTTA + pgh) – (CVP + pgh) = MAP – CVP. Silti niin moni neuroanestesiologi Nollaa edelleen valtimon paineanturin ulkoisen akustisen meatuksen tasolla.3

Useita näkökohdat tulevat tänne kuvaan:

1. Mitataan verenpaine yksin ei määrittele CPP. Istuma-asennossa valtimoiden paine on erilainen, jos mitataan pään, torso, tai vasikka tasolla, kun taas CPP on paine-ero on ja pysyy samana., Kun valtimon Paineanturi laskee lattialle, valtimon hypertensio voidaan virheellisesti diagnosoida. CPP = MAP-CVP pysyisi samana riippumatta siitä, mitattaisiinko se päähän, ylävartaloon vai lattiatasoon.
2. hydrostaattinen piittaamattomuustaso (HIL) on piste, jossa paine ei muutu kehon kallistuksen aikana. Mittaamalla kartta tai (MAP-CVP) tällä tasolla pitäisi olla välinpitämätön kehon kallistus. Ainoa ongelma tässä lähestymistavassa on, että HIL on erikseen määritelty ja HIL laskimoiden ja valtimoiden järjestelmien todettiin olevan erilainen, koska ero alueellisen jättämisiä.,
3. Vaikka emme mittaa KARTTA ja CVP samanaikaisesti ja poistaa itsensä tyhjäksi vaikutus hydrostaattinen sarake pgh (25 cm vettä = 18 mmHg) aivoista mittaus-sivuston, emme voi luotettavasti arvioida CPP. Negatiivinen transmuraalipaine johtaa kaularangan romahtamiseen pään kallistuksen myötä. Suoraan mitattu kaulavaltimon paine yli thoracic inlet pystyasennossa jäi noin 0 mmHg huolimatta negatiivinen CVP 8 terveillä koehenkilöillä, joiden kaltevuus saavuttaa 20 cm vettä. Tällaista gradienttia ei havaittu 2 potilaalla, joilla oli krooninen sydämen tamponaatio.,6
4. nollalaskimopainetasolla mitattu valtimopaine vastaa aritmeettisesti aivoperfuusiopainetta (CPP = MAP – 0). Kallonpohjan likimain nolla laskimoiden paine tasolla, kun CVP – pgh < 0, koska kaulavaltimoa suonet ovat alttiina ilmakehän paine poistuttaessa kallo. Tämä on syy, miksi meidän pitäisi säätää valtimopaineen mittauskohtaa istuessa., Siksi kallon pohja voi olla nimitystä nolla laskimoiden paine tasolla aivojen perfuusio-paineen arvio, ellei laskimoiden paine on mitattu kaulasuonen lamppu suoraan.
5. Arvioidaan, CPP ja säätämällä BP mittaus tasolla sydämestä kallo (noin 20 mmHg) voi olla tärkeää, jos KARTTA on säilyttänyt >70-100 mmHg (CPP >50-80), mutta se on kriittinen, jos KARTTA on voimassa 50 mmHg (CPP 30 mmHg).

Laskimon ulosvirtaus riippuu paitsi ulosvirtaus paine, mutta myös laskimoiden vastus., Laskimot yleensä romahtavat, kun ulkoinen paine ylittää intraluminaalisen paineen, ja laskimokestävyys vastaavasti kasvaa. Laskimoresistenssi nousee äärettömän suureksi okkluusion aikana. Tämä ilmiö voi synonyymeinä voidaan kuvata epälineaarinen laskimon ulosvirtaus vastus tai muutoksen tehokas laskimoiden ulosvirtaus paine (Starling vastus)., Starling vastus on hiljaista klassinen määritelmä aivojen perfuusio-paineen (keskivaltimopaine miinus kallonsisäinen tai laskimoiden paine, kumpi näistä on suurempi): CPP = MAP – ICP, kun ICP > CVP, ja CPP = MAP – CVP kun CVP > ICP.4 Kaulasuonet altistuvat ilmanpaineelle ja luhistuvat pääasennossa.6 Tämä romahdus voidaan suoraan havaita, kun kaulalaskimo turvotus (JVD – ulkoinen kaulalaskimopaineen romahtaa kohta) liikkuu kehon kallistaa., Täydellinen lopettaminen virtaus sekä kaulavaltimoa suonet havaittiin 2/23 terveillä vapaaehtoisilla 15° ja 9/23 90° head-up tilt.7

Paine kaulavaltimoa suonet voi tulla negatiivinen, koska vähentämällä hydrostaattista kaltevuus pgh alkaen CVP. Siksi CPP = MAP – Patm (0), kun CVP – pgh < 0 ja ICP – < 0. Maailmanlaajuinen aivojen iskemia kontrolloidun hypotension aikana rantatuoliasennossa on erityinen tapaus ” aivoverenkierron varastamisesta.,”8 Aivojen iskemia kehittyy, koska käytetty aivojen autoregulaatio (beta-saarto) ja pahentaa kaulavaltimoa laskimoiden romahdus vuonna istuma-asennossa, joka johtaa edelleen vähentää CBF (sydämen tuotos muualle tai ”varastaa” aivoista samanlainen verenkiertoa kulkeutumisen kohti riippuvainen osia keuhkojen liikkeeseen). Tämä ilmiö tapahtuu istuma-asennossa aikana craniotomy, kun CVP – pgh < 0 (Patm = ICP = 0 avoin kallo) ja voi olla mukana laskimoiden ilman veritulppa, jos ei-kokoontaitettava laskimoiden sinus on loukkaantunut., Aivojen laskimoiden varastaa, koska kaulavaltimon romahdus voi esiintyä myös potilailla, joilla on ehjä kallo, kun ICP ≤ 0 ja CVP – pgh << 0. Vaikka selkärangan laskimoiden plexus tulee hallitseva ulosvirtaus koulutusjakson aikana kaulavaltimoa puristus istuma-asennossa,7 virtausta se ei haitannut aikana pään kierto/kallistus, erityisesti potilailla, joilla on kohdunkaulan ahtauma. Näin käytäntö CPP mittaus-sivuston säätö kallonpohjan tasolla, kun potilaan asema on muuttunut ja CVP – pgh < 0, on perusteltua., Jos kaulavaltimon paine voidaan mitata suoraan, paineanturin tasosäädöt eivät vaikuta CPP-laskentaan, kunhan sekä valtimon että laskimon anturit pysyvät samalla tasolla.9.

edellä esitetyt näkökohdat Huomioon ottaen ehdotamme, yleistävä CPP kaava tilille vaikutus ilmakehän painetta kaulavaltimoa suonet. Istuma-asennossa Ilmanpaine (Patm = 0) muuttuu tehokkaaksi ulosvirtauspaineeksi aina, kun se ylittää laskimopaineen.,

Thus,

• CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
• CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
• CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

(whichever results in the smallest difference).,

Jos mittaukset on tehty eri tasolla kuin kallonpohjan tai pään asento on muuttunut, hydrostaattinen paine kaltevuus (pgh) on vähennettävä kaikki ehdot CPP yhtälö lukuun ottamatta ilmakehän paine, kun ilmanpaine ei muutu kun säätää mittauksen tasolla.

Jos CVP säilyy yli 18 mmHg (pgh), klassisen CPP definition1,2 on voimassa ja mittaus tason säädöt eivät ole pakollisia.,

minimoida riski tunnistamaton globaali aivoiskemia istuma-asennossa ehdotamme useita yksinkertaisia huomioita:

1. Saada perustason BP mittaus istuma-asennossa ja käyttää sitä oppaana (mittaus-sivusto ei ole kriittinen, kunhan se ei muuta vuoden tapaus-ja keski-verenpaine-pulssi-aalto lisääminen/heijastus on edelleen samanlainen).
2. Arvioi merkkejä kohdunkaulan ahtauma; välttää kohdunkaulan malpositioning, joka voisi estää ulosvirtaus veren kautta selkärangan laskimoiden plexus.,
3. dokumentoi mahdolliset potilaan asennon muutokset ja muutokset BP – mittauskohdassa tai-tekniikassa.
4. Jos potilaan asemaa tai BP seuranta-sivusto on muuttunut, uudelleen uusi CPP-tilille Starling vastus kohdunkaulan suonet (CPP = MAP (–pgh) – max ((ICP – pgh), (CVP – pgh), Patm), kun h on korkeus kallonpohjan BP mittaus-sivuston, Patm=0.
5. kaulalaskimon näköarvio ennustaa, romahtaako kaulalaskimo istuma-asennossa.,10
6. Tilavuus lastaus tulee torjua vaikutus Patm on kaulavaltimoa suonet ja estää niiden romahtaa kun CVP > pgh (noin 18 mmHg).
7. Jos kontrolloitu hypotensio pitkittyy ja ylittää vuorokausivaihtelu vähintään pystyasennossa verenpaine, harkitse neuromonitoring (alueellinen tekniikka, säilyttäen sanallista yhteyttä, lähellä infrapuna aivojen oksimetria, MCA Doppler -, EEG, jne.).

Mindaugas Pranevicius, MD Osvaldas Pranevicius, MD, PhD, Bronx, NY,