Nyhetsbrev

Til Redaktøren

Nylig tilfelle rapporter beskrevet permanent skade fra global cerebral iskemi i en strand stol posisjon.1,2 Følge opp diskusjonen i APSF Nyhetsbrev har ikke resultert i enighet om trygge grenser for arterielle blodtrykk, under anestesi i sittende stilling, hvor blodtrykket bør måles under head-up tilt, og beta-blokker rolle i disse komplikasjoner.,3,4

Tilfeller av cerebral iskemi i en strand stol stilling mandat revisjon av postural cerebral perfusjon ledelse. Perfusjon trykket er forskjellen mellom innløp Pi og utstrømming press Po, målt ved orgelet nivå: CPP=KART-CVP eller CPP=KART-ICP hvis ICP>CVP. Mens måler trykket i intercommunicating fartøy, vi har for å stå for hydrostatisk trykk forskjell (pgh), der h er forskjellen i høyde mellom 2 måling poeng og ρ er tettheten av blod., På grunn av enøk-loven, hjertet jobber mot tyngdekraften er null (blodet flyter i en sirkulær måte som beskrevet av Harvey og potensiell energi er den samme ved gjennomføring av sirkelen).5 Derfor siden av CPP-måling kan være hvor som helst, så lenge hydrostatisk gradient fra målestedet til orgelet nivå ρ er den samme for innløp og utløp av press og det er ingen betydelige flyt i slekt trykkfall mellom målestedet og orgel nivå.,4 Enkle tillegg av hydrostatisk kolonne fra måling nivå i organet nivå ikke endre CPP-verdi: (KART + pgh) – (CVP + pgh) = KART – CVP. Og likevel så mange neuroanesthesiologists fortsette til null, arteriell trykkgiver på nivået av eksterne akustiske meatus.3

Flere hensyn kommer her inn i bildet:

1. Måler arterielt blodtrykk alene ikke angi CPP. I sittende stilling arterielt blodtrykk er annerledes hvis målt på hodet, overkroppen, eller kalv nivå, mens CPP er en trykkforskjell, og er fortsatt den samme., Når den arterielle trykket svinger faller på gulvet, arteriell hypertensjon kan være feilaktig diagnostisert. CPP = KART – CVP ville bli den samme enten målt på hodet, overkroppen, eller gulvet nivå.
2. hydrostatisk likegyldighet nivå (HIL) er et punkt hvor trykket ikke endres i løpet av kroppen tilt. Måling av KART eller (KART – CVP) på dette nivået bør det være likegyldig til kroppen tilt. Det eneste problemet med denne tilnærmingen er at HIL har til å være individuelt bestemt, og HIL for venøse og arterielle systemet ble funnet å være annerledes på grunn av forskjellen i regionale compliances.,
3. Selv om vi måler KART og CVP og samtidig eliminere selvutslettende effekten av hydrostatisk kolonne pgh (25 cm vann = 18 mmHg) fra hjernen til måling nettstedet, vi kan ikke pålitelig estimat CPP. Negative transmural trykket fører til jugularis kollaps med head-up tilt. Direkte målt jugularis press over thorax vik i oppreist posisjon bodde rundt 0 mmHg til tross for negative CVP i 8 friske forsøkspersoner med en gradient å nå 20 cm med vann. Ingen slike gradienten ble observert i 2 pasienter med kronisk cardiac tamponade.,6
4. Arterielt blodtrykk målt på null venetrykk nivå er arithmetically tilsvarende cerebral perfusjon press (CPP = KART – 0). Skallebasis er tilnærmet lik null venetrykk nivå når CVP – pgh < 0, fordi jugularis årer er utsatt til atmosfærisk trykk ved avslutning av scull. Dette er grunnen til at vi bør justere området av arterielt blodtrykk-måling når du sitter., Det er derfor skallebasis kan bli omtalt som null venetrykk nivå for cerebral perfusjon press estimering, med mindre venetrykk er målt i jugularis løken direkte.
5. Vurdering av CPP og justere BP måling nivå fra hjertet til skallen (ca 20 mmHg) kan ikke være viktig hvis KARTET er opprettholdt >70-100 mmHg (CPP >50-80), men det er kritisk hvis KARTET er opprettholdt på 50 mmHg (CPP 30 mmHg).

Venøs utstrømming avhenger ikke bare på strøm press, men også på venøs motstand., Vener har en tendens til å kollapse når eksterne trykket overstiger intraluminal press, og venøs motstand øker tilsvarende. Venøs motstanden blir uendelig høyt under okklusjon. Dette fenomenet kan om hverandre beskrives av ikke-lineære venøs negativ motstand eller endring i effektiv venøs utstrømming press (Starling motstand)., Starling motstanden er underforstått i den klassiske definisjon av cerebral perfusjon press (gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (minus intrakraniell eller venetrykk, avhengig av hva som kommer høyere): CPP = KART – ICP, når ICP > CVP, og CPP = KART – CVP når CVP > ICP.4 Jugularis årer er utsatt for atmosfærisk trykk og kollaps med head-up-posisjon.6 Denne kollapsen kan være direkte observert når vena jugularis oppblåsthet (JVD – ekstern vena jugularis kollaps punkt) beveger seg med kroppen tilt., Fullstendig opphør av flyt i både jugularis årer ble observert i 2/23 friske frivillige ved 15° og i 9/23 på 90° head-up tilt.7

Trykk i jugularis vener kan bli negativ på grunn av subtraksjon av hydrostatisk gradient pgh fra CVP. Derfor CPP = KART – Patm (0), når CVP – pgh < 0 og ICP < 0. Global hjerne iskemi under kontrollerte hypotensjon i en strand stol posisjon er et spesielt tilfelle av «cerebral venøs stjele.,»8 Cerebral iskemi utvikler seg på grunn av utbrukte cerebral autoregulation (beta-blokade) og forsterkes av jugularis venøs kollaps i sittende stilling, noe som fører til en ytterligere reduksjon av CBF (minuttvolum avledning eller «stjele» fra hjernen lignende til blodstrømmen avledning mot avhengige deler av pulmonal sirkulasjon). Dette fenomenet oppstår i sittende stilling under craniotomy, når CVP – pgh < 0 (Patm = ICP = 0 med åpne kranium) og kan være ledsaget av en venøs air emboli hvis ikke-sammenleggbare venøs sinus er skadet., Cerebral venøs stjele på grunn av jugularis kollaps kan også forekomme hos pasienter med intakt kraniet, når ICP ≤ 0 og CVP – pgh << 0. Selv om vertebrale venøs plexus blir den dominerende utstrømming veien under jugularis komprimering i sittende stilling,7 flyte gjennom det hindres under hodet rotasjon/tilt, spesielt hos pasienter med livmorhalskreft stenose. Dermed praksis av CPP målestedet justering til skallebasis nivå, når pasienten posisjon er endret og CVP – pgh < 0, er berettiget., Hvis jugularis pære press kan måles direkte, trykkgiver nivå justeringer påvirker ikke CPP beregning, så lenge både arteriell og venøs transdusere opphold på samme nivå.9

Gitt de ovennevnte hensyn, foreslår vi generalisere CPP formel til å redegjøre for effekten av atmosfærisk trykk på jugularis vener. I sittende stilling atmosfærisk trykk (Patm = 0) vil bli en effektiv innsats press når den overstiger venetrykk.,

Thus,

• CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
• CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
• CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

(whichever results in the smallest difference).,

Hvis målingene er gjort på et annet nivå enn skallebasis eller hodet posisjon er endret, hydrostatisk trykk gradient (pgh) må trekkes fra alle vilkår og CPP ligningen bortsett fra det atmosfæriske trykket, som det atmosfæriske trykket endres ikke når du justerer måling nivå.

Hvis CVP er opprettholdt over 18 mmHg (pgh), den klassiske CPP definition1,2 er gyldig og måling nivå justeringer er ikke obligatorisk.,

for Å minimere risikoen for ukjente global cerebral iskemi i sittende stilling vi foreslå noen enkle betraktninger:

1. Få baseline BP måling i sittende stilling og bruke den som en guide (måling nettstedet er ikke avgjørende så lenge det ikke endres i løpet av saken og sentrale blodtrykk pulse wave propagation/refleksjon er likt).
2. Evaluere etter tegn på livmorhalsen stenose; unngå livmorhalsen malpositioning som kan hindre blodet utstrømningen gjennom ryggvirvel venøs plexus.,
3. Dokument pasientens posisjon endringer og endringer i BP måling nettstedet eller teknikk.
4. Hvis pasienten posisjon eller BP overvåking området er endret, revurdere den nye CPP til å redegjøre for Starling motstand i livmorhalsen årer (CPP = (KART – pgh) – max ((ICP – pgh), (CVP – pgh), Patm), mens h er høyden fra skallebasis til BP måling nettstedet, Patm=0.
5. Visuell vurdering av vena jugularis kolonne spår hvis jugularis vener vil kollapse i sittende stilling.,10
6. Volum lasting vil motvirke effekten av Patm på jugularis vener og vil hindre kollaps når CVP > pgh (ca 18 mmHg).
7. Dersom den kontrollerte hypotensjon er langvarig og overstiger daglige minimum i den stående blodtrykk, bør du vurdere neuromonitoring (regionale teknikk, opprettholde verbal kontakt, nær infrarød cerebral oksymetri, MCA Doppler, EEG, etc.).

Mindaugas Pranevicius, MD Osvaldas Pranevicius, MD, PhD Bronx, NY –

– >