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최근의 케이스 보고서 설명한 영상에서 글로벌 허혈뇌에서 비치 의자의 위치입니다.1,2Follow-up 토론에서 APSF 뉴스레터에서 발생하지 않은 합의에 안전한 동맥 혈압하는 동안 마취에 앉는 방법,혈압을 측정해야하는 동안 머리 위로 기울기와 베타 차단제의 역할에서 이러한 합병증이 있습니다.,3,4

해변 의자 위치에서 뇌 허혈의 경우는 자세 대뇌 관류 관리의 개정을 의무화합니다. 관류 압력은 기관 수준에서 측정 된 유입 Pi 와 유출 압력 Po 의 차이입니다:CPP=MAP-CVP 또는 CPP=MAP-ICP if ICP>CVP. 는 압력을 측정 하에서 서로 왕래관리에 대 한 계정 수압 차이(현재 미국,캐나다),어디서이트에서 제공하는 2 개의 측정 지점과 ρ 밀도의 피입니다., 기 때문에 에너지의 보존 법률,심장 작업 중력에 영(혈액의 흐름이 원형 패션에 설명된 대로에 의해 하비 및 잠재적 에너지를 동일하게 유지시료의 원).5 그러므로 사이트의 CPP 측정을 할 수 있는만큼 어디서나 수압 그라데이션에서는 측정 사이트를 기관 수준 ρ 동일하게 유지에 대한 유입과 유출 압력이 없는 중요한 흐름과 관련된압 사이의 측정 사이트와 기관 수준입니다.,4 측정 레벨에서 기관 레벨로 수압 열을 간단하게 추가하면 CPP 값이 변경되지 않습니다:(MAP+pgh)–(CVP+pgh)=MAP–CVP. 그럼에도 불구하고 너무 많은 신경 마취 학자들은 외부 음향 중절 수준에서 동맥압 변환기를 계속 제로화합니다.3

몇 가지 고려 사항이 여기에 있습니다.

1. 동맥압 측정만으로는 CPP 를 정의하지 않습니다. 에 앉은 동맥압은 다른 경우에서 측정 헤드,몸통 또는 송아지면,CPP 압력 차이와 동일하게 유지됩니다., 동맥압 변환기가 바닥에 떨어지면 동맥 고혈압이 거짓으로 진단 될 수 있습니다. CPP=MAP-cvp 는 머리,몸통 또는 바닥 수준에서 측정하든 동일하게 유지됩니다.
2. 수압 무관심 수준(HIL)은 신체 기울기 중에 압력이 변하지 않는 지점입니다. 이 수준에서 MAP 또는(MAP–CVP)를 측정하는 것은 신체 기울기에 무관심해야합니다. 유일한 문제와 이 방법 HIL 는 개별적으로 결정하고 HIL 에 대한 정맥과 동맥 시스템을 발견되었을 것 다른 차이로 인해서는 지역 컴플라이언스를.,
3. 경우에도 우리는 측정도 CVP 동시에 제거하는 자가 부정하는 효과의 정역학 열 현재 미국,캐나다(25cm 물=18mmHg)두뇌에서는 측정 사이트,우리는 할 수 없습니다 안정적으로 예측 CPP. 음의 transmural 압력은 헤드 업 기울기와 경정맥 붕괴로 이어집니다. 직접 측정 경 위의 압력을 흉부 입구에 수직 위치 주변 숙박 0mmHg 에도 불구하고 부정적인 CVP8 건강한 과목으로 그라데이션에 도달 20cm 의 물. 만성 심장 탐포 네이드 환자 2 명에서 이러한 구배는 관찰되지 않았다.,6
4. 제로 정맥 압력 수준에서 측정 된 동맥압은 대뇌 관류 압력과 산술적으로 동일합니다(CPP=MAP–0). 골 기준에 근접 제로 정맥압 레벨 CVP–현재 미국,캐나다<0 기 때문에,경정맥에 노출되어 대기압에 따라 나오 스컬. 이것이 앉아있을 때 동맥압 측정 부위를 조정해야하는 이유입니다., 그 이유는 두개골을 기본 참조할 수 있습으로 정맥압 레벨에 대한 뇌 관류 압력을 추정하지 않는 한,정맥압 측정에서의 경 전구이 직접 있습니다.
5. 을 평가하 CPP 및 조정은 혈압 측정을 수준에서 마음에 두개골(약 20mmHg)할 수 없는 경우에 중요도가 유지되>70-100mmHg(CPP>50-80)이지만,중요한 경우 지도에서 유지 관리 50mmHg(CPP30mmHg).

정맥 유출은 유출 압력뿐만 아니라 정맥 저항에도 달려 있습니다., 정맥은 외부 압력이 내압을 초과 할 때 붕괴되는 경향이 있으며 정맥 저항은 그에 상응하여 증가합니다. 폐색시 정맥 저항이 무한히 높아집니다. 이러한 현상은 상호 교환에 의해 설명 될 비선형 정맥 유출 저항의 변화에 효과적인 정맥 유출 압력(찌르레기 저항기)., Starling 저항기가 묵시적으로 고전적인 정의 뇌 관류 압력(평균 동맥압 마이너스 내 또는 정맥압,둘 중 높은):CPP=맵–ICP,때 ICP>CVP 및 CPP=맵–CVP 때 CVP>ICP.4 개의 경정맥은 대기압에 노출되어 헤드 업 위치로 붕괴됩니다.6 이 붕괴는 경정맥 팽창(JVD–외부 경정맥 붕괴 점)이 신체 기울기와 함께 움직일 때 직접 관찰 할 수 있습니다., 두 경정맥에서의 흐름의 완전한 중단은 15°에서 2/23 건강한 지원자에서 관찰되었고 90°헤드 업 틸트에서 9/23 에서 관찰되었다.7

경정맥의 압력은 CVP 에서 수압 구배 pgh 의 뺄셈으로 인해 음수가 될 수 있습니다. 따라서 CPP=MAP-Patm(0),CVP–pgh<0 및 ICP<0 때마다. 비치 의자 위치에서 제어 저혈압 동안 글로벌 뇌 허혈은”대뇌 정맥 도둑질의 특정 경우입니다.,”8 허혈뇌 개발하고 있기 때문에 지쳐 뇌 자동 조절(베타 봉쇄)를 악화하여 경정맥 붕괴에 앉은 자에 이르게하는,추가로 감소의 CBF(심장 출력 전환 또는 훔치는””두뇌에서 비슷한 혈액의 흐름을 전환로 의존하는 부분의 폐 순환). 이러한 현상이 발생하에 앉은 자 중에 두개골을 때,CVP–현재 미국,캐나다<0(Patm=ICP=0 으로 열리는 두개)및 수 있습이 수반되는 정맥색전증의 경우 비 접을 수 있는 정맥 동는 부상을 당했다., 뇌의 정맥을 훔치 때문에 경 붕괴가 발생할 수 있습을 가진 환자에서 그대로 두개골을 때,ICP≤0CVP–현재 미국,캐나다<<0. 지 척추 정맥 얼 된 주된 유출 경로 동안 경 압축은 위치에 앉아,7 흐름을 통해 그것은 장애가 되는 동안 머리 회전/tilt,특히 환자에서는 자궁 경관 협착. 따라서의 연습 CPP 측정 사이트로 조정하여 두개기저 수준을 할 때마다 환자의 위치가 변경되 CVP–현재 미국,캐나다<0,이 정당화된다., 만약 경구 압력을 측정할 수 있는 직접,압력 변환기 수준의 조정에 영향을 미치지 않습 CPP 계산드로 동맥과 정맥스 트랜스듀서 편에서 동일한 수준에 있습니다.9

위의 사항을 제시한 일반화 CPP 공식 계정을 위한의 효과에 대기압 경정맥 혈관이 있습니다. 앉은 자세에서 대기압(Patm=0)은 정맥압을 초과 할 때마다 효과적인 유출 압력이 될 것입니다.,

Thus,

• CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
• CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
• CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

(whichever results in the smallest difference).,

경우 측정된 다른 수준에서 두골에 기초 또는 머리에 위치가 변경,수압 그라데이션(현재 미국,캐나다)가에서 차감의 모든 조건을 CPP 방정식에서 제외하고 대기압 이하의 압력,대기압 변하지 않게 조절하는 경우 측정 수준입니다.

CVP 가 18mmHg(pgh)이상으로 유지되면 고전적인 CPP 정의 1,2 가 유효하며 측정 수준 조정은 필수 사항이 아닙니다.,

의 위험을 최소화하는 인식되지 않는 글로벌 허혈뇌에서 앉은 우리가 제안 몇 가지 간단한 고려 사항:

1. 을 얻을 기준 혈압 측정에 앉으로 그것을 사용하고 가이드(측정이 중요한 만큼 변경되지 않는 경우 동안 중앙 혈압 펄스 전파/반사 유적과 비슷).
2. 을 평가에 대한 표지판의 자궁 경관 협착하고는 자궁 경관 malpositioning 수 있는 것을 방해 혈액 유출을 통해 척추 정맥 얼.,
3. BP 측정 부위 또는 기술의 모든 환자 위치 변경 및 변화를 문서화하십시오.
4. 경우에는 환자의 위치나 혈압 모니터링 사이트는 변경된 재평가하는 새로운 CPP 계정에 찌르레기 저항기로서 자궁경부 정맥(CPP=(지도–현재 미국,캐나다)–max((ICP–현재 미국,캐나다),(CVP–현재 미국,캐나다),Patm),반면서 높이에서 두개골을 기초 혈압 측정 사이트,Patm=0.
5. 경정맥 칼럼의 시각적 평가는 경정맥이 앉은 자세에서 붕괴 될지 예측합니다.,10
6. 볼륨을 로드 중화 효과의 Patm 에 경정맥과 그들의 붕괴를 방지하기 위해 한 번 CVP>현재 미국,캐나다(약 18mmHg).
7. 경우 통제되는 저혈압은 장기간 및 초과하면 최소 일주에 정직한 자 혈압,고려 neuromonitoring(지역별 기술,유지 언어 연락처,근적외선 뇌 산소 측정기,MCA 도풀러,EEG,etc.).

Mindaugas Pranevicius,MD Osvaldas Pranevicius,MD,PhD Bronx,NY