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最近の症例報告は、ビーチチェアの位置におけるグローバル脳虚血からの永久的な損傷を説明した。1,2APSFニュースレターにおけるフォローアップ議論は、座位での麻酔中の動脈血圧の安全限界、ヘッドアップ傾き中の血圧の測定方法、およびこれらの合併症,3,4

ビーチチェアの位置における脳虚血の症例は、姿勢脳灌流管理の改訂を義務付けている。 灌流圧力は、臓器レベルで測定される流入Piと流出圧力Poの差であり、ICP>CVPの場合、CPP=MAP-CVPまたはCPP=MAP-ICPである。 ここで、hは2つの測定点の間の高さの差であり、λは血液の密度である。, エネルギー保存則のために、重力に対する心臓の働きはゼロである（Harveyによって記述されているように、血液は円形に流れ、ポテンシャルエネルギーは円の完5したがって、CPP測定部位は、測定部位から臓器レベルまでの静水圧勾配が流入圧と流出圧について同じままであり、測定部位と臓器レベルとの間に大きな流れに関連する圧力降下がない限り、どこにでもあることができる。,4測定レベルから臓器レベルへの静水圧カラムの単純な追加は、CPP値を変化させない：（MAP+pgh）-（CVP+pgh）=MAP-CVP。 しかし、非常に多くの神経麻酔学者は、外部音響通路のレベルで動脈圧変換器をゼロにし続けています。3

いくつかの考慮事項がここに登場します：

1. 動脈圧のみを測定することはCPPを定義しません。 座位では、頭、胴、または子牛のレベルで測定された場合、動脈圧は異なりますが、CPPは圧力差であり、同じままです。, 動脈圧トランスデューサが床に落ちると、動脈性高血圧が誤って診断される可能性があります。 CPP=MAP-CVPは、頭部、胴体、または床レベルで測定されたかどうかにかかわらず同じままです。
2. 静水圧無関心レベル（HIL）は、体の傾きの間に圧力が変化しないポイントです。 このレベルでMAPまたは（MAP–CVP）を測定することは、体の傾きに無関心でなければなりません。 このアプローチの唯一の問題は、HILを個別に決定する必要があり、静脈および動脈システムのHILが地域コンプライアンスの違いのために異なることが分かったことである。,
3. MAPとCVPを同時に測定し、脳から測定部位までの静水圧カラムpgh（水25cm=18mmhg）の自己否定効果を排除しても、CPPを確実に推定することはできません。 負の経壁圧は、ヘッドアップ傾きによる頸部崩壊をもたらす。 直立姿勢で胸部入口の上に直接測定された頸圧は、水の0cmに達する勾配を有する8健常者における負のCVPにもかかわらず、約20mmHgにとどまった。 このような勾配は、慢性心タンポナーデを有する2人の患者で観察されなかった。,6
4. ゼロ静脈圧レベルで測定された動脈圧は、脳灌流圧（CPP=MAP–0）と算術的に等価である。 頭蓋底はCVP–pgh<0のときにゼロ静脈圧レベルに近似します。 これが、座っているときに動脈圧測定の部位を調整する必要がある理由です。, そのため、頸球で静脈圧を直接測定しない限り、頭蓋底は脳perf流圧推定のためのゼロ静脈圧レベルと呼ぶことができる。
5. CPPを評価し、心臓から頭蓋骨までのBP測定レベル（約20mmHg）を調整することは、MAPが維持されている場合は重要ではないかもしれません>70-100mmHg(CPP>50-80)が、MAPが50mmHg(CPP30mmHg)に維持されている場合は重要です。

静脈流出は、流出圧力だけでなく、静脈抵抗にも依存する。, 静脈は、外圧が管腔内圧を超えると崩壊する傾向があり、それに応じて静脈抵抗が増加する。 静脈抵抗は閉塞の間に無限に高くなります。 この現象は、非線形静脈流出抵抗または有効静脈流出圧力の変化（Starling resistor）によって交換可能に記述することができる。, スターリング抵抗は、脳灌流圧の古典的な定義（平均動脈圧から頭蓋内圧または静脈圧のいずれか高い方を引いたもの）に暗示されている：CPP=MAP–ICP、ICP>CVP、およびCPP=MAP–CVP CVP>ICP。4頸静脈は大気圧にさらされ、ヘッドアップ位置で崩壊する。6この崩壊は、頸静脈の膨張（JVD–外頸静脈の崩壊点）が体の傾きに伴って移動するときに直接観察することができる。, 両方の頸静脈における流れの完全な停止は、2/23の健康なボランティアで15°で、9/23の90°のヘッドアップチルトで観察された。7

頸静脈の圧力は、CVPからの静水圧勾配pghの減算により負になることがある。 したがって、CPP=MAP–Patm(0)、CVP–pgh<0およびICP<0。 ビーチチェアの位置の制御された低血圧の間の全体的な頭脳の虚血は”大脳の静脈の盗みの特定のケースである。,”8脳虚血は、疲れた脳自己調節（ベータ遮断）のために発症し、CBF（心拍出量の転換または肺循環の従属部分に向かって血流の転換に似た脳から”盗む”）のさらなる減少につながる座位における頸静脈崩壊によって悪化する。 この現象は、CVP–pgh<0（開頭蓋を有するPatm=ICP=0）の開頭時の座位で起こり、非折りたたみ性静脈洞が損傷した場合に静脈空気塞栓症を伴うことがある。, 頸部崩壊による脳静脈盗みは、icp≥0およびCVP–pgh<<0の場合、無傷の頭蓋を有する患者でも起こり得る。 椎骨静脈叢は、座位における頸部圧迫中に支配的な流出経路になるが、それを通る7流れは、特に頚部狭窄症の患者において、頭部回転/傾きの間に妨げ したがって、患者の位置が変更され、CVP–pgh<0が変更されるたびに、頭蓋底レベルへのCPP測定部位調整の実践が正当化される。, 頸球圧を直接測定できる場合、圧力変換器のレベル調整は、動脈および静脈変換器の両方が同じレベルにとどまっている限り、CPP計算に影響しません。9

上記の考慮事項を考えると、頸静脈に対する大気圧の影響を説明するためにCPP式を一般化することを提案する。 座位では、大気圧（Patm=0）は静脈圧を超えるたびに有効な流出圧力になります。,

Thus,

• CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
• CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
• CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

(whichever results in the smallest difference).,

測定が頭蓋底と異なるレベルで行われたり、頭部位置が変更された場合、測定レベルを調整するときに大気圧が変化しないため、大気圧を除くCPP式のすべての項から静水圧勾配（pgh）を減算する必要があります。

CVPが18mmHg(pgh)を超えて維持されている場合、古典的なCPP定義1,2が有効であり、測定レベル調整は必須ではありません。,座位における認識されない全球脳虚血のリスクを最小限に抑えるために，いくつかの簡単な考慮事項を提案した。

1. 座位におけるベースラインＢＰ測定を取得し，ガイドとして使用する（測定部位は，症例の間に変化しない限り重要ではなく，中枢血圧パルス波伝搬／反射は類似している）。
2. 子宮頸管狭窄の徴候を評価する;椎骨静脈叢を通る血液流出を妨げる可能性のある子宮頸管不全手術を避ける。,
3. 患者の位置の変化およびBP測定部位または技術の変化を文書化する。患者の位置またはBPモニタリング部位が変更された場合は、新しいCPPを再評価して、頚静脈におけるスターリング抵抗を考慮するCPP=(MAP–pgh)–max((ICP–pgh),(CVP–pgh),Patm)、hは頭蓋底からBP測定部位までの高さであり、Patm=0である。
4. 頸静脈カラムの視覚的評価は、頸静脈が座位で崩壊するかどうかを予測する。,10
5. 容積のローディングは頸静脈に対するPatmの効果を妨害し、CVP>pgh（約18mmHg）一度それらの崩壊を防ぎます。
6. 制御された低血圧が延長され、直立血圧の日周最小値を超える場合は、神経監視（局所技術、口頭contactの維持、近赤外脳オキシメトリー、MCAドップラー、EEGなど）を).

Mindaugas Pranevicius,MD Osvaldas Pranevicius,MD,PhD Bronx,NY