Newsletter (Română)

la Editor

rapoarte de caz recente descrise leziuni permanente de ischemie cerebrală globală într-o poziție de scaun de plajă.1,2 Follow-up discuție în APSF Newsletter-ul nu duce la consens privind limitele de siguranță de tensiune arterială în timpul anesteziei în poziția așezat, cum tensiunea arterială trebuie măsurată în timpul head-up de înclinare, și beta-blocant rolul în aceste complicatii.,3,4

cazuri de ischemie cerebrală într-o poziție de scaun de plajă mandatează revizuirea managementului perfuziei cerebrale posturale. Presiunea de perfuzie este diferența dintre presiunea de intrare Pi și presiunea de ieșire Po, măsurată la nivelul organului: CPP=MAP-CVP sau CPP=MAP-ICP if ICP>CVP. În timp ce măsurarea presiunii în vase care comunica intre ele, trebuie să țină seama de diferență de presiune hidrostatică (pgh), unde h este diferența de înălțime între 2 puncte de măsurare și ρ este densitatea de sânge., Din cauza legii conservării energiei, munca inimii împotriva gravitației este zero (sângele curge într-o manieră circulară, așa cum este descris de Harvey, iar energia potențială rămâne aceeași la finalizarea cercului).5 prin urmare, locul de măsurare CPP ar putea fi oriunde, atâta timp cât gradientul hidrostatic de la locul de măsurare la nivelul organelor ρ rămâne același pentru presiunile de intrare și ieșire și nu există o scădere semnificativă a presiunii legate de debit între locul de măsurare și nivelul organelor.,4 adăugarea simplă a coloanei hidrostatice de la nivelul de măsurare la nivelul organului nu modifică valoarea CPP: (MAP + pgh) – (CVP + pgh) = MAP – CVP. Și totuși, atât de mulți neuroanesteziologi continuă să zero traductorul de presiune arterială la nivelul meatului acustic extern.3

Mai multe considerente intră aici în joc:

1. măsurarea presiunii arteriale în monoterapie nu definește CPP. În poziția așezată, presiunea arterială este diferită dacă este măsurată la nivelul capului, trunchiului sau vițelului, în timp ce CPP este o diferență de presiune și rămâne aceeași., Când traductorul de presiune arterială scade pe podea, hipertensiunea arterială poate fi diagnosticată fals. CPP = MAP-CVP ar rămâne aceeași indiferent dacă este măsurată la nivelul capului, trunchiului sau podelei.
2. nivelul de indiferență hidrostatică (HIL) este un punct în care presiunea nu se schimbă în timpul înclinării corpului. Măsurarea hărții sau (MAP-CVP) la acest nivel ar trebui să fie indiferentă față de înclinarea corpului. Singura problemă cu această abordare este că HIL trebuie să fie determinată individual, iar HIL pentru sistemele venoase și arteriale sa dovedit a fi diferită datorită diferenței de conformitate regională.,chiar dacă măsurăm simultan MAP și CVP și eliminăm efectul de auto-negare al coloanei hidrostatice pgh (25 cm apă = 18 mmHg) de la creier la locul de măsurare, nu putem estima în mod fiabil CPP. Presiunea transmurală negativă duce la colapsul jugular cu înclinarea capului în sus. Presiunea jugulară măsurată direct deasupra intrării toracice în poziție verticală a rămas în jurul valorii de 0 mmHg, în ciuda CVP negativ la 8 subiecți sănătoși, cu un gradient care atinge 20 cm de apă. Nu a fost observat un astfel de gradient la 2 pacienți cu tamponadă cardiacă cronică.,6
3. presiunea arterială măsurată la nivelul presiunii venoase zero este echivalentă aritmetic cu presiunea perfuziei cerebrale (CPP = MAP – 0). Baza craniului aproximează nivelul presiunii venoase zero atunci când CVP-pgh < 0, deoarece venele jugulare sunt expuse la presiunea atmosferică la ieșirea din scull. Acesta este motivul pentru care ar trebui să ajustăm locul măsurării presiunii arteriale atunci când stăm., De aceea, baza craniului poate fi menționată ca nivel de presiune venoasă zero pentru estimarea presiunii perfuziei cerebrale, cu excepția cazului în care presiunea venoasă este măsurată direct în bulbul jugular.
4. Evaluarea CPP și ajustarea BP măsurare nivel de la inima la craniu (aproximativ 20 mmHg) nu poate fi important dacă HARTA este menținută >70-100 mmHg (CPP >50-80), dar este critic în cazul în care HARTA este menținută la 50 mmHg (CPP 30 mmHg).fluxul venos depinde nu numai de presiunea de ieșire, ci și de rezistența venoasă., Venele tind să se prăbușească atunci când presiunea externă depășește presiunea intraluminală, iar rezistența venoasă crește în mod corespunzător. Rezistența venoasă devine infinit de mare în timpul ocluziei. Acest fenomen poate fi descris în mod interschimbabil de rezistența la ieșirea venoasă neliniară sau de modificarea presiunii efective de ieșire venoasă (rezistor Starling)., Starling rezistor este implicată în definiția clasică de presiunea de perfuzie cerebrală (presiunea arterială medie minus intracraniene sau presiunii venoase, oricare dintre acestea survine mai mare): CPP = MAP – ICP, când ICP > CVP, și CPP = MAP – CVP când CVP > ICP.4 vene jugulare sunt expuse presiunii atmosferice și se prăbușesc cu poziția capului în sus.6 acest colaps poate fi observat direct atunci când distensia venei jugulare (JVD – punctul de colaps al venei jugulare externe) se deplasează cu înclinarea corpului., Încetarea completă a fluxului în ambele vene jugulare a fost observată la 2/23 voluntari sănătoși la 15° și la 9/23 la 90° înclinare în sus.7

   presiunea în venele jugulare poate deveni negativă datorită scăderii gradientului hidrostatic pgh din CVP. Prin urmare CPP = MAP – Patm (0), ori de câte ori CVP – pgh < 0 și ICP < 0. Ischemia cerebrală globală în timpul hipotensiunii controlate într-o poziție de scaun pe plajă este un caz particular al „furării venoase cerebrale.,”8 ischemie Cerebrală se dezvoltă pentru că a epuizat autoreglarea cerebrală (beta-blocadei) și este exacerbată de jugulara venoasa colaps în poziția stând, ceea ce duce la o reducere suplimentară de CBF (debitul cardiac diversiune sau „fura” de la creier similar cu fluxul de sânge diversiune spre dependente porțiuni din circulatia pulmonara). Acest fenomen apare în poziția stând în craniotomie, când CVP – pgh < 0 (Patm = ICP = 0 cu a deschide craniul) și poate fi însoțită de un venoasă, embolie de aer în cazul în care non-pliabil sinusurilor venoase este accidentat., Venoase cerebrale fura din cauza jugulară colapsul poate apărea și la pacienții cu craniu intact, atunci când ICP ≤ 0 și CVP – pgh << 0. Deși plexul venos vertebral devine calea predominantă de ieșire în timpul compresiei jugulare în poziția așezată,fluxul 7 prin acesta este împiedicat în timpul rotației/înclinării capului, în special la pacienții cu stenoză cervicală. Astfel, practica ajustării locului de măsurare CPP la nivelul bazei craniului, ori de câte ori se schimbă poziția pacientului și CVP – pgh < 0, este justificată., Dacă presiunea bulbului jugular poate fi măsurată direct, ajustările nivelului traductorului de presiune nu afectează calculul CPP, atât timp cât atât traductorii arteriali cât și cei venoși rămân la același nivel.Având în vedere considerațiile de mai sus, propunem generalizarea formulei CPP pentru a ține cont de efectul presiunii atmosferice asupra venelor jugulare. Într-o poziție așezată, presiunea atmosferică (Patm = 0) va deveni o presiune eficientă de ieșire ori de câte ori depășește presiunea venoasă.,

   Thus,

   • CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
   • CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
   • CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

   (whichever results in the smallest difference).,

   dacă măsurătorile sunt efectuate la un nivel diferit de baza craniului sau poziția capului este schimbată, gradientul de presiune hidrostatică (pgh) trebuie scăzut din toți termenii ecuației CPP, cu excepția presiunii atmosferice, deoarece presiunea atmosferică nu se modifică la reglarea nivelului de măsurare.

   dacă CVP este menținut peste 18 mmHg( pgh), definiția clasică CPP1, 2 este valabilă și ajustările nivelului de măsurare nu sunt obligatorii.,

   Pentru a minimiza riscul de nerecunoscut global ischemie cerebrală în poziția stând propunem câteva considerații simplu:

   1. Obținerea de bază BP măsurare în poziția așezat și să-l utilizați ca un ghid (site-ul de măsurare nu este critică atâta timp cât nu se schimbă în cazul centrală și de tensiunea undei de puls de propagare/de reflecție rămâne similar).
   2. evaluați semnele de stenoză cervicală; evitați malpoziționarea cervicală care ar putea împiedica scurgerea sângelui prin plexul venos vertebral.,
   3. documentați orice modificări ale poziției pacientului și modificări ale locului sau tehnicii de măsurare a tensiunii arteriale.
   4. Dacă poziția pacientului sau BP monitorizare site-ul este schimbat, reevalua noul CPP a ține cont de Starling rezistor în venelor cervicale (CPP = (MAP – pgh) – max ((ICP – pgh), (CVP – pgh), Patm), iar h este înălțimea de la baza craniului la BP site-ul de măsurare, Patm=0.
   5. evaluarea vizuală a coloanei venei jugulare prezice dacă venele jugulare se vor prăbuși în poziția așezată.,10
   6. Volumul de încărcare va contracara efectul de Patm pe venele jugulare și va împiedica prăbușirea lor o dată CVP > pgh (aproximativ 18 mm hg).
   7. dacă hipotensiunea controlată este prelungită și depășește minimul diurnal în tensiunea arterială verticală, luați în considerare neuromonitorizarea (tehnica regională, menținerea contactului verbal, oximetria cerebrală în infraroșu apropiat, MCA Doppler, EEG etc.).

   Mindaugas Pranevicius, MD Osvaldas Pranevicius, MD, PhD Bronx, new YORK

   1. Cullen DJ, Kirby RR., Poziția scaunului pe plajă poate scădea perfuzia cerebrală; au apărut rezultate catastrofale. Buletin informativ APSF. 2007;22(2):25,27.
   2. Pohl A, Cullen DJ. Ischemia cerebrală în timpul intervenției chirurgicale la umăr în poziție verticală: o serie de cazuri. J. Clin Anesth. 2005; 17: 463-9
   3. Cucchiara RF. Pericolele poziției scaunului de plajă explorate. Buletin informativ APSF. 2008;22(4):81.
   4. Munis J. problemele posturii, presiunii și perfuziei: presiunea perfuziei cerebrale definită. Buletin informativ APSF. .2008; 22(4):82-3.Harvey W. Cu privire la mișcarea inimii și a sângelui la animale., London: George Bell and Sons; 1889.
   5. Avasthey P. modificări ale presiunii venoase în timpul ortostazei. Cardiovasc Res. 1972; 6: 657-63.
   6. Valdueza JM, von Munster T, Hoffman O, și colab. Dependența posturală a fluxului venos cerebral. Lance. 2000;355:200-1.
   7. Pranevicius M, Pranevicius O. fura venoasă cerebrală: devierea fluxului sanguin cu presiune tisulară crescută. Neurochirurgie. 2002; 51 (5): 1267,73; discuție 1273-4.
   8. Eckenhof JE, Enderby GE, Larson A, și colab. Circulația cerebrală umană în timpul hipotensiunii deliberate și înclinarea capului. J Appl Physiol. 1963;18:1130-8.,
   9. Sinisalo J, Rapola J, Rossinen J, et al. Simplificarea estimării presiunii venoase jugulare. Am Cardiol. 2007;100:1779-81.