Bulletin

à L’éditeur

de récents rapports de cas ont décrit une lésion permanente causée par une ischémie cérébrale globale en position de chaise de plage.1,2 la discussion de suivi dans le Bulletin de L’APSF n’a pas abouti à un consensus sur les limites sûres de la pression artérielle pendant l’anesthésie en position assise, sur la façon dont la pression artérielle devrait être mesurée pendant l’inclinaison tête haute et sur le rôle du bêta-bloquant dans ces complications.,3,4

les cas d’ischémie cérébrale dans une position de chaise de plage exigent la révision de la gestion de la perfusion cérébrale posturale. La pression de Perfusion est la différence entre la pression d’entrée Pi et la pression de sortie Po, mesurée au niveau de l’organe: CPP=MAP-CVP ou CPP=MAP-ICP si ICP>CVP. Lors de la mesure de la pression dans les vaisseaux intercommunicateurs, nous devons tenir compte de la différence de pression hydrostatique (pgh), où h est la différence de hauteur entre 2 points de mesure et ρ est la densité du sang., En raison de la loi de conservation de l’énergie, le travail du cœur contre la gravité est nul (le sang coule de manière circulaire comme décrit par Harvey et l’énergie potentielle reste la même à la fin du cercle).5 par conséquent, le site de mesure du CPP pourrait être n’importe où, tant que le gradient hydrostatique du site de mesure au niveau de l’organe ρ reste le même pour les pressions d’entrée et de sortie et qu’il n’y a pas de chute de pression significative liée au débit entre le site de mesure et le niveau,4 l’ajout Simple de la colonne hydrostatique du niveau de mesure au niveau de l’organe ne change pas la valeur du CPP: (MAP + pgh) – (CVP + pgh) = MAP-CVP. Et pourtant, tant de neuroanesthésiologistes continuent de mettre à zéro le transducteur de pression artérielle au niveau du méat acoustique externe.3

plusieurs considérations entrent en jeu:

1. La mesure de la pression artérielle à elle seule ne définit pas le CPP. En position assise, la pression artérielle est différente si elle est mesurée au niveau de la tête, du torse ou du mollet, tandis que la CPP est une différence de pression et reste la même., Lorsque le transducteur de pression artérielle tombe sur le sol, l’hypertension artérielle peut être faussement diagnostiquée. CPP = MAP-CVP resterait le même, qu’il soit mesuré au niveau de la tête, du torse ou du sol.
2. Le niveau d’indifférence hydrostatique (HIL) est un point où la pression ne change pas pendant l’inclinaison du corps. La mesure de la carte ou (MAP-CVP) à ce niveau devrait être indifférente à l’inclinaison du corps. Le seul problème avec cette approche est que le HIL doit être déterminé individuellement et que le Hil pour les systèmes veineux et artériels s’est avéré différent en raison de la différence de conformité régionale.,
3. même si nous mesurons la MAP et la CVP simultanément et éliminons l’effet auto-négatif de la colonne hydrostatique pgh (25 cm d’eau = 18 mmHg) du cerveau au site de mesure, nous ne pouvons pas estimer de manière fiable le CPP. La pression transmurale négative entraîne un effondrement jugulaire avec l’inclinaison tête haute. La pression jugulaire directement mesurée au-dessus de l’entrée thoracique en position verticale est restée autour de 0 mmHg malgré une CVP négative chez 8 sujets sains avec un gradient atteignant 20 cm d’eau. Aucun gradient de ce type n’a été observé chez 2 patients atteints de tamponnade cardiaque chronique.,6
4. la pression artérielle mesurée au niveau de pression veineuse nulle est arithmétiquement équivalente à la pression de perfusion cérébrale (CPP = MAP – 0). La base du crâne se rapproche du niveau de pression veineuse zéro lorsque CVP-PGH < 0, car les veines jugulaires sont exposées à la pression atmosphérique à la sortie du crâne. C’est la raison pour laquelle nous devrions ajuster le site de mesure de la pression artérielle en position assise., C’est pourquoi la base du crâne peut être appelée niveau de pression veineuse zéro pour l’estimation de la pression de perfusion cérébrale, à moins que la pression veineuse ne soit mesurée directement dans le bulbe jugulaire.
5. évaluer le CPP et ajuster le niveau de mesure de la BP du cœur au crâne (environ 20 mmHg) peut ne pas être important si le MAP est maintenu >70-100 mmHg (CPP >50-80), mais il est essentiel si le MAP est maintenu à 50 mmHg (CPP 30 mmHg).

l’écoulement veineux dépend non seulement de la pression d’écoulement, mais aussi de la résistance veineuse., Les veines ont tendance à s’effondrer lorsque la pression externe dépasse la pression intraluminale et que la résistance veineuse augmente en conséquence. La résistance veineuse devient infiniment élevée pendant l’occlusion. Ce phénomène peut être décrit de manière interchangeable par la résistance à l’écoulement veineux non linéaire ou la variation de la pression d’écoulement veineux effective (résistance D’étourneau)., La résistance Starling est impliquée dans la définition classique de la pression de perfusion cérébrale (pression artérielle moyenne moins pression intracrânienne ou veineuse, selon la plus élevée): CPP = MAP – ICP, lorsque ICP > CVP, et CPP = MAP – CVP lorsque CVP > ICP.4 Les veines jugulaires sont exposées à la pression atmosphérique et s’effondrent avec la position tête haute.6 cet effondrement peut être directement observé lorsque la distension de la veine jugulaire (JVD – point d’effondrement de la veine jugulaire externe) se déplace avec l’inclinaison du corps., L’arrêt complet de l’écoulement dans les deux veines jugulaires a été observé chez 2/23 volontaires sains à 15° et chez 9/23 à 90° d’inclinaison tête haute.7

La Pression dans les veines jugulaires peut devenir négative en raison de la soustraction du gradient hydrostatique pgh du CVP. Par conséquent CPP = MAP-Patm (0), chaque fois que CVP – pgh < 0 et ICP < 0. L’ischémie cérébrale globale pendant l’hypotension contrôlée dans une position de chaise de plage est un cas particulier du  » vol veineux cérébral., »8 l’ischémie cérébrale se développe en raison de l’autorégulation cérébrale épuisée (blocage bêta) et est exacerbée par l’effondrement veineux jugulaire en position assise, ce qui conduit à une nouvelle réduction du CBF (détournement du débit cardiaque ou « voler” du cerveau similaire au détournement du flux sanguin vers des parties dépendantes de la circulation pulmonaire). Ce phénomène se produit en position assise lors de la craniotomie, lorsque CVP – PGH < 0 (Patm = ICP = 0 avec crâne ouvert) et peut être accompagné d’une embolie veineuse si le sinus veineux non pliable est blessé., Un vol veineux cérébral dû à un collapsus jugulaire peut également survenir chez les patients dont le crâne est intact, lorsque ICP ≤ 0 et CVP – PGH << 0. Bien que le plexus veineux vertébral devienne la voie d’écoulement prédominante pendant la compression jugulaire en position assise, 7 son écoulement est entravé pendant la rotation/inclinaison de la tête, en particulier chez les patients atteints de sténose cervicale. Ainsi, la pratique de l’ajustement du site de mesure du CPP au niveau de la base du crâne, chaque fois que la position du patient est modifiée et que CVP – PGH < 0, est justifiée., Si la pression jugulaire de l’ampoule peut être mesurée directement, les ajustements du niveau du transducteur de pression n’affectent pas le calcul du CPP, tant que les transducteurs artériels et veineux restent au même niveau.9

compte tenu des considérations ci-dessus, nous proposons de généraliser la formule CPP pour tenir compte de l’effet de la pression atmosphérique sur les veines jugulaires. En position assise, la pression atmosphérique (Patm = 0) devient une pression de sortie effective dès qu’elle dépasse la pression veineuse.,

Thus,

• CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
• CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
• CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

(whichever results in the smallest difference).,

Si les mesures sont effectuées à un niveau différent de la base du crâne ou si la position de la tête est modifiée, le gradient de pression hydrostatique (pgh) doit être soustrait de tous les termes de l’équation CPP, sauf de la pression atmosphérique, car la pression atmosphérique ne change pas lors du réglage du niveau de mesure.

Si le CVP est maintenu au-dessus de 18 mmHg (pgh), la définition classique du CPP1,2 est valide et les ajustements de niveau de mesure ne sont pas obligatoires.,

pour minimiser le risque d’ischémie cérébrale globale non reconnue en position assise, nous proposons plusieurs considérations simples:

1. obtenir la mesure de la tension artérielle de base en position assise et l’utiliser comme guide (le site de mesure n’est pas critique tant qu’il ne change pas pendant le cas et que la propagation / réflexion
2. évaluer les signes de sténose cervicale; éviter la malpositionnement cervical qui pourrait entraver l’écoulement du sang à travers le plexus veineux vertébral.,
3. documenter tout changement de position du patient et toute modification du site ou de la technique de mesure de la pression artérielle.
4. Si la position du patient ou le site de surveillance de la BP est modifié, réévaluez le nouveau CPP pour tenir compte de la résistance de L’étourneau dans les veines cervicales (CPP = (MAP – pgh) – max ((ICP – pgh), (CVP – pgh), Patm), alors que h est la hauteur de la base du crâne au site de mesure de la BP, Patm=0.
5. l’évaluation visuelle de la colonne de la veine jugulaire prédit si les veines jugulaires s’effondreront en position assise.,10
6. le chargement volumique neutralisera l’effet du Patm sur les veines jugulaires et empêchera leur effondrement une fois CVP > pgh (environ 18 mmHg).
7. Si l’hypotension contrôlée est prolongée et dépasse le minimum diurne dans la pression artérielle verticale, envisager la neuromonitoring (technique régionale, maintien du contact verbal, oxymétrie cérébrale proche infrarouge, Doppler MCA, EEG, etc.).

Mindaugas Pranevicius, MD Osvaldas Pranevicius, MD, PhD Bronx, à new york