nieuwsbrief

aan de redacteur

recente rapporten beschreven permanent letsel als gevolg van globale cerebrale ischemie in een strandstoelpositie.1,2 Follow-up discussie in de Apsf nieuwsbrief resulteerde niet in consensus over veilige grenzen van arteriële bloeddruk tijdens anesthesie in de zittende positie, hoe de bloeddruk moet worden gemeten tijdens head-up tilt, en de rol van de bètablokker in deze complicaties.,3,4

gevallen van cerebrale ischemie in een positie op een strandstoel vereisen de herziening van postural cerebral perfusion management. De perfusiedruk is het verschil tussen de in-en uitstroomdruk Po, gemeten op orgaanniveau: CPP=MAP-CVP of CPP = MAP-ICP indien ICP>CVP. Bij het meten van de druk in de verbindingsvaten moet rekening worden gehouden met het hydrostatische drukverschil (pgh), waarbij h het hoogteverschil is tussen 2 meetpunten en ρ de dichtheid van het bloed., Vanwege de wet op energiebesparing is hartwerk tegen de zwaartekracht nul (bloed stroomt op een cirkelvormige manier zoals beschreven door Harvey en potentiële energie blijft hetzelfde na voltooiing van de cirkel).5 de plaats van de CPP-meting kan dus overal zijn, zolang de hydrostatische gradiënt van de meetplaats tot het orgaanniveau ρ voor de in-en uitstroomdruk gelijk blijft en er geen significante stroomgerelateerde drukval is tussen de meetplaats en het orgaanniveau.,4 eenvoudige toevoeging van hydrostatische kolom van het meetniveau aan het orgaanniveau verandert de CPP-waarde niet: (MAP + pgh) – (CVP + pgh) = MAP – CVP. En toch blijven zoveel neuroanesthesiologen de arteriële druktransducer op het niveau van de externe akoestische meatus nivelleren.3

verschillende overwegingen spelen hierbij een rol:

1. Het meten van arteriële druk alleen is niet bepalend voor CPP. In de zittende positie arteriële druk is anders als gemeten op het hoofd, romp, of kuit niveau, terwijl CPP is een drukverschil en blijft hetzelfde., Wanneer de arteriële drukopnemer op de vloer valt, kan arteriële hypertensie ten onrechte worden gediagnosticeerd. CPP = MAP-CVP zou hetzelfde blijven of gemeten op het hoofd, torso, of het vloerniveau.
2. het hydrostatische onverschilligheidsniveau (Hil) is een punt waar de druk niet verandert tijdens het kantelen van het lichaam. Meetkaart of (kaart-CVP) op dit niveau moet onverschillig zijn voor het lichaam kantelen. Het enige probleem met deze aanpak is dat HIL individueel moet worden bepaald en dat HIL voor veneuze en arteriële systemen verschillend bleek te zijn vanwege het verschil in regionale naleving.,
3. zelfs als we kaart en CVP gelijktijdig meten en het zelfnegerende effect van hydrostatische kolom pgh (25 cm water = 18 mmHg) van de hersenen naar de meetplaats elimineren, kunnen we CPP niet betrouwbaar schatten. Negatieve transmurale druk leidt tot halsslagader instorting met de head-up kanteling. Bij 8 gezonde proefpersonen met een gradiënt van 20 cm water bleef de direct gemeten halsdruk boven de thoracale inlaat rechtop rond 0 mmHg ondanks een negatieve CVP. Een dergelijke gradiënt werd niet waargenomen bij 2 patiënten met chronische harttamponade.,6
4. arteriële druk gemeten bij het nulniveau van de veneuze druk is rekenkundig equivalent aan de cerebrale perfusiedruk (CPP = MAP – 0). Bij CVP – pgh < 0 benadert de schedelbasis het niveau van de veneuze druk op nul, omdat de halsader wordt blootgesteld aan de atmosferische druk bij het verlaten van de schedel. Dit is de reden waarom we de plaats van arteriële drukmeting moeten aanpassen tijdens het zitten., Dat is de reden waarom de schedelbasis kan worden aangeduid als nul veneuze druk niveau voor de cerebrale perfusie druk schatting, tenzij veneuze druk wordt gemeten in de halsader bol direct.
5. het beoordelen van de CPP en het aanpassen van het bloeddrukmeetniveau van het hart tot de schedel (ongeveer 20 mmHg) is mogelijk niet belangrijk als de kaart wordt gehandhaafd >70-100 mmHg (CPP >50-80), maar het is van cruciaal belang als de kaart op 50 mmHg (CPP 30 mmHg) wordt gehandhaafd.

veneuze uitstroom hangt niet alleen af van de uitstroomdruk, maar ook van de veneuze weerstand., Aders hebben de neiging in te storten wanneer de externe druk de intraluminale druk overschrijdt en de veneuze weerstand dienovereenkomstig toeneemt. Veneuze weerstand wordt oneindig hoog tijdens occlusie. Dit fenomeen kan door elkaar worden beschreven door de niet-lineaire veneuze uitstroomweerstand of de verandering in effectieve veneuze uitstroomdruk (Spreeuwweerstand)., Spreeuwweerstand wordt geïmpliceerd in de klassieke definitie van cerebrale perfusiedruk (gemiddelde arteriële druk minus intracraniale of veneuze druk, afhankelijk van wat hoger is): CPP = MAP – ICP, wanneer ICP > CVP, en CPP = MAP – CVP wanneer CVP > ICP.4 halsslagaders worden blootgesteld aan atmosferische druk en instorten met de head-up positie.6 Deze instorting kan direct worden waargenomen wanneer de uitzetting van de halsader (JVD-extern halsader collaps point) beweegt met het lichaam kantelen., Volledige stopzetting van de stroom in beide halsader werd waargenomen bij 2/23 gezonde vrijwilligers bij 15° en bij 9/23 bij 90° head-up tilt.7

druk in halsader kan negatief worden door aftrekking van de hydrostatische gradiënt pgh van CVP. CPP = MAP-Patm (0), wanneer CVP – pgh < 0 en ICP < 0. Global brain ischemia tijdens gecontroleerde hypotensie in een strandstoel positie is een bijzonder geval van de ” cerebrale veneuze stelen.,”8 cerebrale ischemie ontwikkelt zich als gevolg van uitgeputte cerebrale autoregulatie (bètablokkade) en wordt verergerd door de halsslagader veneuze instorting in de zittende positie, wat leidt tot een verdere vermindering van CBF (cardiale output afleiding of “stelen” van de hersenen vergelijkbaar met de bloedstroom afleiding naar afhankelijke delen van de pulmonale circulatie). Dit verschijnsel treedt op in zittende positie tijdens craniotomie, wanneer CVP-pgh < 0 (Patm = ICP = 0 met open cranium) en kan gepaard gaan met een veneuze luchtembolie als de niet-inklapbare veneuze sinus gewond is., Cerebrale veneuze steal als gevolg van halsslagader collaps kan ook optreden bij patiënten met intacte schedel, wanneer ICP ≤ 0 en CVP – pgh << 0. Hoewel de veneuze plexus van de wervelkolom de belangrijkste uitstroomroute wordt tijdens halscompressie in de zittende positie,wordt de doorstroming ervan belemmerd tijdens rotatie/kanteling van het hoofd, vooral bij patiënten met cervicale stenose. Daarom is de praktijk van aanpassing van de plaats van de CPP – meting aan het schedelbasisniveau gerechtvaardigd wanneer de positie van de patiënt wordt gewijzigd en CVP-pgh < 0., Als de halsslagdruk direct kan worden gemeten, hebben aanpassingen van het druktransducerniveau geen invloed op de CPP-berekening, zolang zowel de arteriële als veneuze transducers op hetzelfde niveau blijven.9

gezien bovenstaande overwegingen stellen wij voor de CPP-formule te veralgemenen om rekening te houden met het effect van de atmosferische druk op de halsader. In zittende positie wordt de atmosferische druk (Patm = 0) een effectieve uitstroomdruk wanneer deze de veneuze druk overschrijdt.,

Thus,

• CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
• CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
• CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

(whichever results in the smallest difference).,

indien de metingen op een ander niveau worden uitgevoerd dan de schedelbasis of de positie van het hoofd wordt gewijzigd, moet de hydrostatische drukgradiënt (PGH) worden afgetrokken van alle termen van de CPP-vergelijking, behalve van de atmosferische druk, aangezien de atmosferische druk niet verandert bij het aanpassen van het meetniveau.

indien CVP boven 18 mmHg (pgh) wordt gehouden, is de klassieke CPP-definitie1,2 geldig en zijn aanpassingen van het meetniveau niet verplicht.,

om het risico van niet-herkende algemene cerebrale ischemie in de zittende positie te minimaliseren, stellen we een aantal eenvoudige overwegingen voor:

1. Verkrijg een baseline-BP-meting in de zittende positie en gebruik deze als leidraad (meetplaats is niet kritisch zolang deze niet verandert tijdens het geval en de centrale bloeddrukpolsgolfpropagatie / reflectie gelijk blijft).
2. evalueer op tekenen van cervicale stenose; vermijd cervicale malpositionering die de uitstroom van bloed door de vertebrale veneuze plexus zou kunnen belemmeren.,
3. documenteer alle veranderingen in de positie van de patiënt en veranderingen in de plaats of techniek van de BP-meting.
4. als de positie van de patiënt of de BP-meetplaats wordt gewijzigd, moet de nieuwe CPP opnieuw worden beoordeeld om rekening te houden met de Spreeuwweerstand in de cervicale aderen (CPP = (MAP – pgh) – max ((ICP – pgh), (CVP – pgh), Patm), terwijl h de hoogte is van de schedelbasis tot de BP-meetplaats, Patm=0.
5. visuele beoordeling van de halsaderkolom voorspelt of de halsader in zittende positie zal instorten.,10
6. Volumelading zal het effect van Patm op de halsader tegengaan en zal het instorten ervan voorkomen zodra CVP > pgh (ongeveer 18 mmHg).
7. als de gecontroleerde hypotensie verlengd is en het dagelijkse minimum in de opgaande bloeddruk overschrijdt, overweeg dan neuromonitoring (regionale techniek, onderhouden van verbale contact, near infrared cerebrale oximetrie, MCA Doppler, EEG, enz.).

Mindaugas Pranevicius, MD Osvaldas Pranevicius, MD, PhD Bronx, NY