Nyhedsbrev

Til Redaktøren

de Seneste tilfælde rapporter, der er beskrevet permanent skade fra global cerebral iskæmi i en strand stol position.1,2 Opfølgningsdiskussion i APSF-nyhedsbrevet resulterede ikke i enighed om sikre grænser for arterielt blodtryk under anæstesi i siddestilling, hvordan blodtrykket skal måles under head-up tilt, og betablokkerens rolle i disse komplikationer.,3,4

tilfælde af cerebral iskæmi i en strandstolposition kræver revision af postural cerebral perfusionsstyring. Perfusion pressure er forskellen mellem tilstrømningen Pi og udstrømning pres Po, målt på organ niveau: CPP=MAP-CVP eller CPP=MAP-ICP, hvis ICP>CVP. Ved måling af tryk i de interkommunikerende kar skal vi tage højde for den hydrostatiske trykforskel (pgh), hvor h er forskellen i højden mellem 2 målepunkter og ρ er blodets tæthed., På grund af energibesparelsesloven er hjertearbejde mod tyngdekraften nul (blod strømmer på en cirkulær måde som beskrevet af Harvey, og potentiel energi forbliver den samme efter afslutningen af cirklen).5 Derfor site af CPP måling kunne være hvor som helst, så længe det hydrostatiske gradient fra måleområdet for at orglet niveau ρ forbliver den samme for indstrømning og udstrømning pres, og der er ingen betydelig strøm relaterede trykfald mellem måling site og organ niveau.,4 simpel tilsætning af hydrostatisk kolonne fra måleniveauet til orgelniveauet ændrer ikke CPP-værdi: (kort + PGH) – (CVP + PGH) = kort – CVP. Og alligevel fortsætter så mange neuroanesthesiologer med at nulstille arterielt tryktransduceren på niveauet for den eksterne akustiske meatus.3

flere overvejelser kommer her i spil:

1. måling af arterielt tryk alene definerer ikke CPP. I siddepositionen er arterielt tryk forskelligt, hvis det måles på hoved -, torso-eller kalveniveau, mens CPP er en trykforskel og forbliver den samme., Når arterielt tryktransduceren falder på gulvet, kan arteriel hypertension fejlagtigt diagnosticeres. CPP = MAP-CVP ville forblive det samme, uanset om det måles ved hovedet, torso eller gulvniveau.
2. det hydrostatiske ligegyldighedsniveau (HIL) er et punkt, hvor trykket ikke ændres under kropshældning. Måling af kort eller (kort – CVP) på dette niveau skal være ligeglad med kroppens hældning. Det eneste problem med denne tilgang er, at HIL skal bestemmes individuelt, og HIL for venøse og arterielle systemer viste sig at være forskellige på grund af forskellen i regionale overholdelse.,
3. selvom vi måler kort og CVP samtidigt og eliminerer den selvfornegerende virkning af hydrostatisk søjle pgh (25 cm vand = 18 mmHg) fra hjernen til målestedet, kan vi ikke pålideligt estimere CPP. Negativt transmuralt tryk fører til jugulært sammenbrud med head-up-hældningen. Direkte målt jugulartryk over Thora .indløbet i opretstående stilling forblev omkring 0 mmHg trods negativt CVP hos 8 raske forsøgspersoner med en gradient, der nåede 20 cm vand. Ingen sådan gradient blev observeret hos 2 patienter med kronisk hjertetamponade.,6
4. arterielt tryk målt ved nul venetrykniveauet svarer aritmetisk til cerebralt perfusionstryk (CPP = MAP – 0). Kraniumbase tilnærmes nul venetrykniveau, når CVP – PGH < 0, fordi jugular vener udsættes for atmosfæretrykket, når de forlader kraniet. Dette er grunden til, at vi skal justere stedet for måling af arterielt tryk, når vi sidder., Derfor kan kraniumbasen betegnes som nul venetrykniveau til estimering af cerebral perfusionstryk, medmindre venetryk måles direkte i den jugulære pære.
5. Vurdering af CPP og justering af BP måling niveau fra hjertet til kraniet (omkring 20 mmHg) ikke kan være vigtigt, hvis KORT er vedligeholdt >70-100 mmHg (CPP >50-80), men det er kritisk, hvis KORT er fastholdt på 50 mmHg (CPP 30 mmHg).

venøs udstrømning afhænger ikke kun af udstrømningstrykket, men også af venøs modstand., Vener har tendens til at kollapse, når eksternt tryk overstiger intraluminalt tryk, og venøs modstand øges tilsvarende. Venøs modstand bliver uendeligt høj under okklusion. Dette fænomen kan omskifteligt beskrives ved den ikke-lineære venøs udstrømningsmodstand eller ændringen i effektivt venøst udstrømningstryk (Starling-modstand)., Starling modstand er underforstået i den klassiske definition af cerebral perfusion pressure (mean arterielt tryk minus intrakraniel eller venøse tryk, alt efter hvad der kommer højere): CPP = MAP – ICP, når ICP > CVP, og CPP = MAP – CVP når CVP > ICP.4 Jugular vener udsættes for Atmosfærisk tryk og kollapser med head-up position.6 dette sammenbrud kan observeres direkte, når jugular vene distention (JVD – e .ternal jugular vene collapse point) bevæger sig med kroppens hældning., Fuldstændigt ophør af Flo.i begge halsvener blev observeret hos 2/23 raske frivillige ved 15° og i 9/23 ved 90. head-up tilt.7

Tryk i jugular vener kan blive negativt på grund af subtraktion af den hydrostatiske gradient pgh fra CVP. Derfor CPP = MAP – Patm (0), når CVP – pgh < 0 og ICP < 0. Global hjerneiskæmi under kontrolleret hypotension i en strandstolposition er et særligt tilfælde af “cerebral venøs stjæle.,”8 Cerebral iskæmi udvikler sig på grund af opbrugt cerebral autoregulering (beta-blokade) og forværres af jugularis venøs sammenbrud i den siddende stilling, som fører til en yderligere reduktion af CBF (cardiac output omdirigering eller “stjæle” fra hjernen ligner blod flow diversion mod afhængige dele af lungekredsløbet). Dette fænomen opstår i den siddende stilling under kraniotomi, når CVP – pgh < 0 (Patm = ICP = 0 med åbne kraniet) og kan være ledsaget af en venøs luft blodprop, hvis de ikke-sammenklappelig venøse sinus er skadet., Cerebral venøs stjæle på grund af jugularis sammenbrud kan også forekomme hos patienter med intakt baghovedet, når ICP ≤ 0 og CVP – pgh << 0. Selvom den vertebrale venøse ple .us bliver den dominerende udstrømningsvej under jugular kompression i siddepositionen,hæmmes 7 strømme gennem den under hovedrotation/hældning, især hos patienter med cervikal stenose. Således er praksis med CPP – målingssted justering til kraniet basisniveau, når patientens position ændres og CVP-PGH < 0, berettiget., Hvis jugulært pæretryk kan måles direkte, påvirker tryktransducerniveaujusteringer ikke CPP-beregningen, så længe både arterielle og venøse transducere forbliver på samme niveau.9

i betragtning af ovenstående overvejelser foreslår vi at generalisere CPP-formlen for at redegøre for virkningen af atmosfærisk tryk på jugular venerne. I en siddeposition bliver atmosfæretrykket (Patm = 0) et effektivt udstrømningstryk, når det overstiger venetryk.,

Thus,

• CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
• CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
• CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

(whichever results in the smallest difference).,

Hvis målinger udføres på et andet niveau end kraniebasen, eller hovedpositionen ændres, skal den hydrostatiske trykgradient (pgh) trækkes fra alle betingelserne i CPP-ligningen undtagen fra atmosfæretrykket, da atmosfæretrykket ikke ændres ved justering af måleniveauet.

Hvis CVP opretholdes over 18 mmHg (pgh), er den klassiske CPP-definition1,2 gyldig, og måleniveaujusteringer er ikke obligatoriske.,

for At minimere risikoen for, at ikke-indregnede global cerebral iskæmi i den siddende stilling vi foreslår flere simple overvejelser:

1. Få BP baseline måling i den siddende stilling, og bruge det som en guide (måling websted er ikke kritisk, så længe det ikke ændrer sig under sagen og centralt blodtryk puls bølgeudbredelse/refleksion forbliver lignende).
2. Evaluer for tegn på cervikal stenose; undgå cervikal malpositionering, som kan hindre blodudstrømning gennem vertebral venøs ple .us.,
3. dokument anyr eventuelle ændringer i patientpositionen og ændringer i BP-målingsstedet eller-teknikken.
4. Hvis patienten position eller BP overvågning site er ændret, at revurdere den nye CPP-konto for Stær modstand i den cervikale vener (CPP = MAP – pgh) – max ((ICP – pgh), (CVP – pgh), Patm), der henviser til, at h er højden fra skull base BP måling site, Patm=0.
5. visuel vurdering af jugularvenesøjlen forudsiger, om jugular vener vil kollapse i siddestilling.,10
6. Volumenbelastning vil modvirke effekten af Patm på de jugular vener og vil forhindre deres sammenbrud, når CVP > pgh (om 18 mmHg).
7. Hvis den kontrollerede hypotension er forlænget, og overstiger døgnets minimum i oprejst blodtryk, overveje neuromonitoring (regionale teknik, vedligeholdelse verbal kontakt, nær infrarød cerebral oximetry, MCA-Doppler, EEG, osv.).

Mindaugas Pranevicius, MD Osvaldas Pranevicius, MD, Ph.d. – Bronx, NY