zaburzenia Paraphiliczne rzadko są częścią programu nauczania dla rezydentów psychiatrii lub kolegów. W rezultacie niewielu psychiatrów pracuje z osobami z zaburzeniami parafiletycznymi.
w ciągu ostatnich kilku dekad badania nad przestępcami seksualnymi wykazały, że osoby z zaburzeniami parafiletycznymi są narażone na wysokie ryzyko popełnienia przyszłych przestępstw seksualnych. Psychiatrzy mogą pełnić kluczową rolę w ograniczaniu recydywy seksualnej poprzez leczenie osób z zaburzeniami parafiletycznymi.,
DSM ogólny zarys
DSM pierwotnie charakteryzował odchylenia seksualne z psychopatycznymi zaburzeniami osobowości w oparciu o przekonanie, że odchylenia seksualne były czynami przestępczymi, a tym samym osoby, które zaangażowały się w odchylenia seksualne, były niezgodne z prawem lub psychopatyczne. DSM-II zdefiniował odchylenia seksualne w szerokiej kategorii jako ” zaburzenia osobowości i pewne inne niepsychotyczne zaburzenia psychiczne.”Odchylenia seksualne DSM-II obejmowały zaburzenia orientacji seksualnej (homoseksualizm), Fetyszyzm, pedofilię, transwestytyzm, Ekshibicjonizm, voyeuryzm, sadyzm, masochizm i „inne odchylenia seksualne.,”
termin parafilie został wprowadzony w DSM-III. parafilie zostały sklasyfikowane jako zaburzenia psychoseksualne, które obejmowały zaburzenia tożsamości płciowej, dysfunkcje psychoseksualne i homoseksualizm ego-dystoniczny. DSM-IV utrzymał klasyfikację diagnostyczną parafilii. DSM-IV-TR przeniósł transwestytyzm z zaburzenia tożsamości płciowej do parafilii zwanej transwestycznym fetyszyzmem.
do istotnych zmian w DSM-5 należy Zmiana nomenklatury z „parafilia” na „zaburzenie parafiletyczne.,”DSM-5 wprowadził również bardziej szczegółowe terminy, takie jak „w remisji” i Wyjaśnienie między zachowaniem a parafiljami.
klasyfikacja DSM-5
w DSM-5 termin parafilia jest zdefiniowany jako „wszelkie intensywne i uporczywe zainteresowanie seksualne inne niż zainteresowanie seksualne stymulacją narządów płciowych lub pieszczotami przygotowawczymi z fenotypowo normalnymi, dojrzałymi fizjologicznie, zgodnymi ludzkimi partnerami.”Parafilie mogą jednak niekoniecznie być klasyfikowane jako „intensywne i trwałe”, ale raczej preferencyjne interesy seksualne lub interesy seksualne, które są większe niż nieparafilne interesy seksualne., Dodanie słowa „zaburzenie” do klasyfikacji parafilii jest nowością w DSM-5.
poprzednie klasyfikacje DSM nie zawierały słowa „zaburzenie.”Termin” zaburzenie ” został specjalnie dodany do DSM-5, aby wskazać parafilia, która powoduje cierpienie lub upośledzenie jednostki lub parafilia, w której satysfakcja pociąga za sobą osobistą krzywdę lub ryzyko szkody dla innych. Rozróżnienie to zostało dokonane w celu zidentyfikowania tych zachowań seksualnych i zainteresowań, które mają znaczenie kliniczne.,
wraz ze zmianą nomenklatury niektóre zachowania seksualne mogą być klasyfikowane jako parafiletyczne, ale nie nieuporządkowane. Innymi słowy, niektóre zachowania seksualne mogą wykraczać poza zainteresowania normofilne, ale nie mają znaczenia klinicznego.
inne istotne zmiany w parafilii to dodanie specyfików wskazujących aktualny stan parafilii oraz grupowanie zaburzeń w Schematy klasyfikacji. Pierwsza grupa zaburzeń klasyfikowana jest jako Preferencje aktywności anomalnej., Te anomalne preferencje aktywności dzielą się na zaburzenia zalotów, zaburzenia podglądania, zaburzenia ekshibicjonistyczne, zaburzenia frotteurystyczne i zaburzenia algolagniczne, które obejmują ból i cierpienie (zaburzenia masochizmu seksualnego i sadyzmu seksualnego).
druga grupa zaburzeń jest klasyfikowana jako anomalne preferencje docelowe, do których należą zaburzenia pedofilowe, zaburzenia fetyszystyczne i zaburzenia transwestyczne. Parafilia nieokreślona inaczej została zastąpiona określonym zaburzeniem parafiletycznym i nieokreślonym zaburzeniem parafiletycznym., Określenie „w kontrolowanym środowisku” jest używane w odniesieniu do osób żyjących w instytucjach lub innych środowiskach, w których przedmiot zaspokojenia seksualnego jest ograniczony. Określenie „w pełnej remisji” odnosi się do braku stresu lub upośledzenia w obszarach społecznych, zawodowych lub innych funkcji przez co najmniej 5 lat.
rozważano włączenie do DSM-5 dwóch nowych zaburzeń parafiletycznych, parafiletycznych zaburzeń przymusu i zaburzeń hiperseksualnych oraz jednej zmiany, pedofilowych zaburzeń do pedohebefilicznych., Parafiletyczne zaburzenie przymusu odnosi się do kategorii diagnostycznej opartej na pobudzeniu seksualnym do przymusu lub nie-zgodnych zachowań seksualnych. Hiperseksualne zaburzenia odnosi się do nadmiernego poziomu zachowań seksualnych lub zaabsorbowania, które powoduje klinicznie istotne upośledzenie funkcjonowania. Zaburzenie pedohebofilne zostało ukuty w odniesieniu do atrakcyjności seksualnej dzieci w okresie okołoporodowym. Podgrupa parafilii nie uwzględniła żadnej z proponowanych zmian, co sugeruje, że proponowane zmiany nie spełniały ogólnego konsensusu środowiska naukowego.,
rola psychiatrów
zarządzanie przestępcami seksualnymi w USA w dużej mierze odbywa się pod wpływem wiedzy klinicznej psychologów. Jednakże, kiedy prawie 20 lat temu uchwalono konstrukcję cywilnego zaangażowania osób seksualnie niebezpiecznych, psychiatrzy, w tym Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, byli w stanie zaangażować się w zarządzanie przestępcami seksualnymi.,
chociaż rola psychiatrów w zarządzaniu przestępcami seksualnymi została zaakceptowana przez niektórych, inni odrzucili rolę psychiatrów w tej dziedzinie, identyfikując brak wyszkolenia i doświadczenia, a także brak jasności co do tego, co konkretnie psychiatrzy mogą zaoferować przestępcom seksualnym. Ryzyko popełnienia przyszłych przestępstw seksualnych jest zmniejszone dzięki połączeniu terapii biologicznych i psychologicznych. Dokładniej, praktyka oparta na dowodach wspiera stosowanie leczenia biologicznego, a mianowicie leków antyandrogenowych i hormonalnych, u niebezpiecznych przestępców seksualnych.,1
koszty i konsekwencje przemocy seksualnej są ogromne. Najlepsze dostępne badania mówią nam, że wiktymizacja przemocy seksualnej kosztuje 450 miliardów dolarów rocznie.2 odpowiedzią na zapobieganie nadużyciom seksualnym jest skuteczna ocena i leczenie przestępców seksualnych. Integralną częścią tego rozwiązania są psychiatrzy.
tylko niektóre osoby z zaburzeniami parafiletycznymi popełniają przestępstwa seksualne. Badania są różne, ale sugerują, że wiele osób spełniających kryteria zaburzeń parafiletycznych nie działa na swoją orientację seksualną., Psychiatrzy odgrywają wyjątkową rolę w profilaktyce pierwotnej, lecząc zaburzenia parafiletyczne w celu zapobiegania przyszłym przestępstwom seksualnym.
3 zaburzenia osi i, w tym zaburzenia nastroju, Zaburzenia lęku społecznego, zaburzenia spektrum autystycznego, ADHD i warunki neurorozwojowe osi II, takie jak niepełnosprawność intelektualna (np.,
równoczesne leczenie psychiatryczne chorób współistniejących w osi i I Osi II może zmniejszać zachowanie parafiletyczne. Warunki osi III, takie jak urazowe uszkodzenie mózgu, padaczka płata skroniowego i warunki neurodegeneracyjne mogą występować z objawami parafiletycznymi. Rozpoznanie takich schorzeń może prowadzić do odpowiedniego leczenia. Psychiatrzy mogą odgrywać pośrednią rolę w zmniejszaniu przestępstw seksualnych poprzez odpowiednie leczenie współistniejących, nieparafilnych zaburzeń lub leczenie stanu chorobowego, który przedstawia się jako parafilia(tabele 1 i 2).,
Ocena i leczenie psychoseksualne
etiologia parafilii jest nieznana, ale prawdopodobnie jest to wyuczone zachowanie. Parafilie występują głównie u mężczyzn o średnim początku między 8 a 12 rokiem życia. Są warunkiem życia. Leczenie koncentruje się na zmniejszeniu podniecenia do dewiacyjnych zachowań seksualnych, a nie wygaszaniu orientacji seksualnej. Ocena osoby z problematycznym zachowaniem seksualnym obejmuje zarówno składnik kliniczny (subiektywny), jak i testowy (obiektywny)., Wywiad kliniczny zawiera szczegółową historię seksualną, pytając o ekspozycję dzieciństwa na akty seksualne, partnerów seksualnych i funkcjonowanie seksualne, takie jak wzorzec masturbacji. Należy uzyskać ogólny wywiad medyczny i psychiatryczny w celu zidentyfikowania współistniejących zaburzeń psychicznych lub schorzeń, które naśladują parafilie (urazowe urazy mózgu, środki dopaminergiczne). Parafilie mogą współistnieć lub zmieniać się z jednej na drugą („crossing-over”). Wywiad kliniczny powinien zawierać pełny przegląd systemów dla każdego z zaburzeń parafiletycznych.,
osoby z zaburzeniami parafiletycznymi lub obrazą seksualną mogą nie chcieć ujawniać swoich zainteresowań seksualnych. Obiektywne testy w celu określenia zainteresowań seksualnych obejmują wykreślenie historii seksualnej, ekran Abla (powiązanie czasu reakcji wzrokowej z zainteresowaniami seksualnymi) i pletyzmograf prącia (pomiar tumescencji prącia do bodźców seksualnych). Obiektywne testy mogą być pomocne w identyfikacji problematycznej orientacji seksualnej, a także w mierzeniu odpowiedzi danej osoby na leczenie (Tabela 3).,
historycznie uważano, że psychoterapia jest skuteczna w leczeniu parafilii i przestępstw seksualnych. W ostatniej dekadzie badania wykazały, że najbardziej skuteczne leczenie przestępców seksualnych obejmuje leki, terapię behawioralną, trening umiejętności społecznych, edukację seksualną, poznawczą terapię behawioralną i monitorowanie za pomocą wariografu i pletyzmografu prącia.1
rozważania sądowe
zobowiązania cywilnoprawne. Zaburzenia parafiletyczne nie były konwencjonalnie postrzegane jako poważne choroby psychiczne dla celów zaangażowania obywatelskiego w ogólne szpitale psychiatryczne., Większość ogólnych oddziałów psychiatrycznych nie ma specjalistycznej wiedzy w zakresie zaburzeń parafiletycznych i jako takie nie oferują leczenia szpitalnego. Przestępcy seksualni, którzy zostali uznani za przestępców przemocy seksualnej lub seksualnie niebezpiecznych przestępców, są cywilnie popełniani w wyznaczonych placówkach.
Psychiatrzy, którzy pracują z osobami o problematycznych zachowaniach seksualnych, a mianowicie z pedofilią, powinni być zadowoleni ze swojej roli w obowiązkowym raportowaniu. Psychiatrzy są zobowiązani do zgłaszania podejrzanych przypadków wykorzystywania lub zaniedbania dzieci., Aby być skutecznym klinicystą, psychiatrzy, którzy pracują z pedofilami, muszą być wygodni w określaniu, jakie sytuacje kliniczne wymagają zgłaszania. Obecnie Kalifornia jest jedynym stanem, który nakazuje zgłaszanie osób zaangażowanych w pornografię dziecięcą.
rozwijanie wiedzy specjalistycznej. Obecnie jest niewielu psychiatrów przeszkolonych w zakresie zaburzeń parafiletycznych. Większość ogólnych rezydencji psychiatrycznych i stypendiów sądowych nie zapewnia doświadczenia klinicznego w tej dziedzinie. W rezultacie wciąż rośnie zapotrzebowanie na psychiatrów z taką wiedzą specjalistyczną.,
psychiatrzy, którzy interesują się parafilią, mogą zdobyć doświadczenie pracując z ekspertem w tej dziedzinie. Chociaż obecnie nie istnieją programy szkoleniowe parafilia stypendium, niektórzy eksperci w tej dziedzinie oferują rotacje kliniczne w tej dziedzinie. Jednym ze sposobów zapoznania się z takimi ekspertami jest skontaktowanie się z Association for the Treatment of Sexual Abusers (ATSA) i zapytanie o stanowe i lokalne rozdziały. ATSA zapewnia również nagrody i granty dla osób rozpoczynających pracę w terenie.,
jednym z wyzwań związanych z pracą w tej dziedzinie jest nakładanie się uwarunkowań prawnych, społecznych, politycznych i etycznych, które wpływają na ocenę i traktowanie przestępców seksualnych. Moim zdaniem to nakładanie się Zapewnia stymulujące, zróżnicowane multidyscyplinarne podejście do leczenia pacjentów.
dziedzina badań nad przestępcami seksualnymi wzrosła wykładniczo w ciągu ostatnich 20 lat., Dziś Kompetentny psychiatra w tej dziedzinie musi znać aktualne wytyczne oceny i leczenia, standardowe oceny aktuarialne opieki i prawa przestępców seksualnych w jego jurysdykcji.
Dr Sorrentino jest instruktorem Klinicznym w Harvard Medical School w Bostonie i dyrektorem medycznym Institute for Sexual Wellness w Weymouth, MA. Nie zgłasza konfliktów interesów dotyczących przedmiotu tego artykułu.
1. Thibaut F, De La Barra F, Gordon H, et al., World Federation of Societies of Biological Psychiatry Guidelines for the biological treatment of paraphilias. World J Biol Psychiatry. 2010;11:604-655.
3. Kafka, M. oś i zaburzenia psychiczne, parafiletyczne przestępstwa seksualne i implikacje dla leczenia farmakologicznego. Israel J Psychiatry Relat Sci. 2012; 49:255-261.
Leave a Reply