Parafilische stoornissen maken zelden deel uit van het curriculum voor Psychiatrie residents of fellows. Als gevolg daarvan zijn er weinig psychiaters die werken met personen met parafilische aandoeningen.
in de afgelopen decennia heeft onderzoek naar seksuele delinquenten aangetoond dat personen met parafilische aandoeningen een hoog risico lopen om toekomstige seksuele misdrijven te plegen. Psychiaters kunnen een centrale rol spelen bij het verminderen van recidive van zedendelinquenten door personen met parafilische aandoeningen te behandelen.,
DSM overzicht
DSM karakteriseerde oorspronkelijk seksuele afwijkingen met psychopathische persoonlijkheidsstoornissen gebaseerd op de overtuiging dat seksuele afwijkingen criminele handelingen waren, en daardoor waren de personen die betrokken waren bij seksuele afwijkingen onwettig of psychopathisch. DSM-II definieerde seksuele afwijkingen in een brede categorie als ” persoonlijkheidsstoornissen en bepaalde andere niet-psychotische psychische stoornissen.”DSM-II seksuele afwijkingen omvatten seksuele oriëntatie verstoring (homoseksualiteit), Fetisjisme, pedofilie, travestisme, Exhibitionisme, Voyeurisme, sadisme, masochisme, en “andere seksuele afwijkingen.,”
De term paraphilias werd geïntroduceerd in DSM-III. de paraphilias werden geclassificeerd als psychoseksuele stoornissen, waaronder genderidentiteitsstoornis, psychoseksuele disfuncties en ego-dystonische homoseksualiteit. DSM-IV handhaafde de kenmerkende classificatie van parafilias. DSM-IV-TR verplaatste het travestisme van een wanorde van geslachtsidentiteit naar een parafilie genoemd travestisch Fetisjisme.
de significante veranderingen in DSM-5 omvatten de verandering in nomenclatuur van “paraphilia” naar “paraphilic disorder.,”DSM-5 introduceerde ook specifier termen zoals” in remissie, “en verduidelijking tussen gedrag en parafilia’ s.
DSM-5-classificatie
in DSM-5 wordt de term parafilie gedefinieerd als “elke intense en aanhoudende seksuele interesse, anders dan seksuele interesse in genitale stimulatie of voorbereidende streling met fenotypisch normale, fysiologisch volwassen, met toestemming instemmende menselijke partners.”Parafilia’ s kunnen echter niet noodzakelijkerwijs classificeren als “intens en hardnekkig”, maar eerder voorkeurs seksuele belangen of seksuele belangen die groter zijn dan niet-parafiele seksuele belangen., De toevoeging van het woord “wanorde” aan de classificatie van parafilias is nieuw aan DSM-5.
eerdere DSM-classificaties bevatten niet het woord “wanorde.”De term” wanorde ” werd specifiek toegevoegd aan DSM-5 om een parafilie aan te geven die nood of stoornis aan het individu veroorzaakt of een parafilie waarbij de tevredenheid persoonlijke schade, of het risico van schade, aan anderen inhield. Dit onderscheid werd gemaakt in een poging om die seksuele gedragingen en belangen die van klinische betekenis zijn te identificeren.,
door de verandering in de nomenclatuur kunnen sommige seksuele gedragingen worden geclassificeerd als parafilisch, maar niet ongeordend. Met andere woorden, sommige seksuele gedragingen kunnen buiten normofiele belangen, maar van geen klinische betekenis.
andere belangrijke veranderingen in de parafilia ’s zijn de toevoeging van specifiers om de huidige status van de parafilische belangen aan te geven en de indeling van stoornissen in classificatieschema’ s. De eerste groep van aandoeningen is geclassificeerd als abnormale activiteit Voorkeuren., Deze abnormale activiteit voorkeuren zijn onderverdeeld in verkering stoornissen, voyeuristische stoornis, exhibitionistische stoornis, frotteuristische stoornis, en algolagnische stoornissen, die pijn en lijden (seksuele Masochisme stoornis en seksuele Sadisme stoornis).
de tweede groep aandoeningen wordt geclassificeerd als abnormale doelvoorkeuren, waaronder pedofiele stoornis, fetisjistische stoornis en travestische stoornis. Paraphilia niet anders gespecificeerd is vervangen door gespecificeerde paraphilic wanorde en niet gespecificeerde paraphilic wanorde., De specifier “in een gecontroleerde omgeving”wordt gebruikt om te verwijzen naar individuen die in institutionele of andere omgevingen waarin het object van seksuele bevrediging is beperkt. De specifier “in volledige remissie” verwijst naar de afwezigheid van nood of handicap in sociale, beroepsmatige of andere gebieden van functie gedurende ten minste 5 jaar.
twee nieuwe parafilische stoornissen, parafilische dwangstoornis en hyperseksuele stoornis, en één herziening, pedofiele stoornis tot pedohebefiele stoornis, werden overwogen voor opname in DSM-5., Parafilische dwangstoornis verwijst naar een diagnostische categorie gebaseerd op seksuele opwinding tot dwang of niet-instemmend seksueel gedrag. Hyperseksuele wanorde verwijst naar een bovenmatig niveau van seksueel gedrag of preoccupatie dat in klinisch significante stoornis in het functioneren resulteert. Pedohebofiele stoornis werd bedacht om te verwijzen naar seksuele aantrekkingskracht op peripubescent kinderen. De Subwerkgroep Paraphilia bevatte geen van deze voorgestelde wijzigingen, wat suggereert dat de voorgestelde wijzigingen niet voldeden aan de algemene consensus van de wetenschappelijke gemeenschap.,
rol van psychiaters
de behandeling van seksuele delinquenten in de VS was grotendeels onder de klinische expertise van psychologen. Echter, toen de constructie voor burgerlijke betrokkenheid van seksueel gevaarlijke personen bijna 20 jaar geleden werd aangenomen, waren psychiaters, waaronder de American Psychiatric Association, in een positie om betrokken te raken bij het beheer van zedendelinquenten.,hoewel de rol van psychiaters in de omgang met seksuele delinquenten door sommigen is aanvaard, hebben anderen de rol van psychiaters op dit gebied afgewezen, waarbij een gebrek aan opleiding en ervaring werd vastgesteld, evenals een gebrek aan duidelijkheid over wat specifiek psychiaters seksuele delinquenten kunnen bieden. Het risico op het plegen van toekomstige seksuele misdrijven wordt verminderd met de combinatie van biologische en psychologische behandelingen. Meer specifiek, evidence-based practice ondersteunt het gebruik van biologische behandeling, namelijk antiandrogeen en hormonale medicijnen, in gevaarlijke zedendelinquenten.,1
de kosten en gevolgen van seksueel geweld zijn enorm. Het beste beschikbare onderzoek vertelt ons dat seksueel geweld slachtofferschap de US $450 miljard per jaar kost.2 het antwoord op de preventie van seksueel misbruik is een doeltreffende evaluatie en behandeling van seksuele delinquenten. Psychiaters zijn een integraal onderdeel van deze oplossing.
slechts enkele personen met parafilische aandoeningen plegen seksuele misdrijven. Studies variëren, maar suggereren dat veel mensen die voldoen aan de criteria voor parafilische aandoeningen niet handelen op hun seksuele geaardheid., Psychiaters spelen een unieke rol in primaire preventie door parafilische aandoeningen te behandelen met als doel toekomstige seksuele misdrijven te voorkomen.
onderzoek toont aan dat er een hoge comorbiditeit is van algemene psychiatrische stoornissen bij parafiele zedendelinquenten.3 as I stoornissen met inbegrip van stemmingsstoornissen, sociale angststoornis, autistische spectrum stoornissen, ADHD, en as II neurodevelopmental voorwaarden zoals intellectuele beperkingen (bijvoorbeeld, foetale alcohol spectrum stoornis) zijn psychopathologieën gemeld als co-geassocieerd met parafilische seksuele beledigende.,
de gelijktijdige psychiatrische behandeling van as I-en as II-comorbiditeiten kan parafilisch gedrag verminderen. De voorwaarden van AS III zoals traumatisch hersenenverwonding, tijdelijke kwab epilepsie, en neurodegenerative voorwaarden kunnen met parafilic-als symptomen voorstellen. De erkenning van dergelijke medische aandoeningen kan leiden tot een passende behandeling. Psychiaters kunnen een indirecte rol spelen in het verminderen van seksueel misbruik door de comorbide, niet-parafiele aandoening adequaat te behandelen of de medische aandoening die zich voordoet als een parafilie te behandelen (tabellen 1 en 2).,
psychoseksuele evaluatie en behandeling
de etiologie van paraphilias is onbekend, maar het is waarschijnlijk een aangeleerd gedrag. Parafilia ‘ s komen voornamelijk voor bij mannen met een gemiddelde aanvang tussen de leeftijd van 8 en 12 jaar. Ze zijn een levenslange aandoening. De behandeling is gericht op het verminderen van de opwinding voor het deviant seksueel gedrag, in plaats van het doven van de seksuele geaardheid. De evaluatie van een individu met problematisch seksueel gedrag omvat zowel een klinische (subjectieve) als een test (objectieve) component., Het klinische interview bevat een gedetailleerde seksuele geschiedenis, informeren over de blootstelling van de kindertijd aan seksuele handelingen, seksuele partners, en seksueel functioneren zoals Masturbatie patroon. Er moet een algemene medische en psychiatrische voorgeschiedenis worden verkregen om psychiatrische comorbiditeit of medische aandoeningen te identificeren die parafilieën nabootsen (traumatische hersenletsel, dopaminerge middelen). Parafilia ‘ s kunnen gelijktijdig voorkomen of van de ene op de andere plaats veranderen (“crossing-over”). Het klinisch interview dient een volledig overzicht van de systemen voor elk van de parafilische aandoeningen te omvatten.,
personen met parafilische aandoeningen of seksueel misbruik kunnen niet bereid zijn hun seksuele interesses bekend te maken. Objectieve testen om seksuele interesses te bepalen omvatten seksuele geschiedenis polygraaf, de Abel scherm (associating visuele reactietijd met seksuele belangen), en de penis plethysmograph (het meten van penis tumescentie aan seksuele stimuli). Objectieve tests kunnen nuttig zijn bij het identificeren van problematische seksuele geaardheid en het meten van de respons van een individu op de behandeling (Tabel 3).,historisch gezien werd aangenomen dat psychotherapie effectief was voor de behandeling van parafiliën en seksueel misbruik. In het afgelopen decennium, onderzoek heeft aangetoond dat de meest effectieve behandeling van seksuele delinquenten omvat medicatie, gedragstherapie, sociale vaardigheden training, seksuele voorlichting, cognitieve gedragstherapie, en monitoring met polygraaf en penis plethysmograph.1
Forensische overwegingen
civiele betrokkenheid. Parafilische aandoeningen zijn niet conventioneel gezien als belangrijke psychische aandoeningen met het oog op de civiele betrokkenheid bij algemene psychiatrische ziekenhuizen., De meeste algemene psychiatrische eenheden hebben geen expertise in de parafilische aandoeningen en bieden als zodanig geen intramurale behandeling. Seksuele delinquenten die zijn veroordeeld als seksueel gewelddadige delinquenten of seksueel gevaarlijke delinquenten worden civiel gepleegd in aangewezen faciliteiten.
verplichte rapportage. Psychiaters die werken met personen met problematisch seksueel gedrag, namelijk pedofilie, moeten zich comfortabel voelen met hun rol in verplichte rapportage. Psychiaters zijn verplicht om vermoedelijke gevallen van kindermishandeling of verwaarlozing te melden., Om een effectieve clinicus te zijn, moeten psychiaters die werken met pedofielen comfortabel zijn om te bepalen welke klinische situaties rapportage vereisen. Momenteel is Californië de enige staat die rapportage verplicht van personen die zich bezighouden met kinderpornografie.
ontwikkelen van expertise. Momenteel zijn er weinig psychiaters opgeleid op het gebied van parafilische aandoeningen. De meeste algemene psychiatrische residenties en forensische fellowships bieden geen klinische ervaring op dit gebied. Als gevolg daarvan blijft er een groeiende vraag naar psychiaters met dergelijke expertise.,
psychiaters die geïnteresseerd zijn in de parafilia ‘ s kunnen ervaring opdoen door samen te werken met een expert op dit gebied. Hoewel er momenteel geen paraphilia fellowship trainingsprogramma ‘ s zijn, bieden sommige experts in het veld klinische rotaties aan in het veld. Een manier om vertrouwd te raken met dergelijke experts is om contact op te nemen met de Vereniging voor de behandeling van seksuele misbruikers (ATSA) en te informeren over de staat en lokale hoofdstukken. ATSA biedt ook awards en subsidies aan individuen die beginnen in het veld.,een van de uitdagingen van het werken op dit gebied is de overlapping van juridische, sociale, politieke en ethische overwegingen, die een rol spelen bij de evaluatie en behandeling van seksuele delinquenten. Naar mijn mening zorgt deze overlap voor een stimulerende, diverse multidisciplinaire aanpak van de behandeling van patiënten.
het gebied van onderzoek naar zedendelinquenten is de afgelopen 20 jaar exponentieel gegroeid., Vandaag, een bevoegde psychiater op dit gebied moet bekend zijn met de huidige evaluatie en behandeling richtlijnen, standaard van zorg actuariële beoordelingen, en zedendelinquenten wetten in zijn of haar rechtsgebied.Dr. Sorrentino is klinisch instructeur aan de Harvard Medical School in Boston en medisch directeur van het Institute for Sexual Wellness in Weymouth, MA. Zij meldt geen belangenconflicten met betrekking tot het onderwerp van dit artikel.
1. Thibaut F, De La Barra F, Gordon H, et al., De World Federation of Societies of Biological Psychiatry Guidelines for the biological treatment of parafilias. Wereld J Biol Psychiatrie. 2010;11:604-655.
3. Kafka, M. Axis I psychiatrische stoornissen, parafilische seksuele beledigingen en implicaties voor farmacologische behandeling. Israel J Psychiatrie Relat Sci. 2012; 49:255-261.
Leave a Reply