Paraphilenerkrankungen sind selten Teil des Lehrplans für Psychiatrie Bewohner oder Stipendiaten. Infolgedessen gibt es nur wenige Psychiater, die mit Personen arbeiten, die paraphile Störungen haben.
In den letzten Jahrzehnten haben Untersuchungen zu Sexualstraftätern gezeigt, dass Personen mit paraphilen Störungen ein hohes Risiko haben, zukünftige Sexualstraftaten zu begehen. Psychiater können eine zentrale Rolle bei der Verringerung des Rückfalls von Sexualstraftätern spielen, indem sie Personen mit paraphilischen Störungen behandeln.,
DSM Übersicht
DSM charakterisierte ursprünglich sexuelle Abweichungen mit psychopathischen Persönlichkeitsstörungen, die auf der Annahme beruhten, dass sexuelle Abweichungen kriminelle Handlungen waren und damit Personen, die sexuelle Abweichungen begangen hatten, rechtswidrig oder psychopathisch waren. DSM-II definierte sexuelle Abweichungen in einer breiten Kategorie als “ Persönlichkeitsstörungen und bestimmte andere nichtpsychotische psychische Störungen.“Zu den sexuellen Abweichungen von DSM-II gehörten Störungen der sexuellen Orientierung (Homosexualität), Fetischismus, Pädophilie, Transvestismus, Exhibitionismus, Voyeurismus, Sadismus, Masochismus und „andere sexuelle Abweichungen.,“
Der Begriff Paraphilien wurde in DSM-III eingeführt. Die Paraphilien wurden als psychosexuelle Störungen klassifiziert, zu denen Geschlechtsidentitätsstörungen, psychosexuelle Funktionsstörungen und ego-dystonische Homosexualität gehörten. DSM-IV behielt die diagnostische Klassifikation von Paraphilien bei. DSM-IV-TR bewegte den Transvestismus von einer Störung der Geschlechtsidentität zu einer Paraphilie, die als transvestischer Fetischismus bezeichnet wird.
Zu den signifikanten Veränderungen in DSM-5 gehört die Änderung der Nomenklatur von „Paraphilie“ zu „Paraphilie“.,“DSM-5 führte auch spezifizierende Begriffe wie „in Remission“ und Klärung zwischen Verhalten und Paraphilien ein.
DSM-5-Klassifikation
In DSM-5 ist der Begriff Paraphilie definiert als „jedes intensive und anhaltende sexuelle Interesse außer sexuellem Interesse an Genitalstimulation oder vorbereitendem Streicheln mit phänotypisch normalen, physiologisch reifen, zustimmenden menschlichen Partnern.“Paraphilien können jedoch nicht notwendigerweise als „intensiv und anhaltend“ eingestuft werden, sondern als bevorzugte sexuelle Interessen oder sexuelle Interessen, die größer sind als nichtparaphile sexuelle Interessen., Die Hinzufügung des Wortes „Störung“ zur Klassifikation von Paraphilien ist für DSM-5 neu.
Frühere DSM-Klassifikationen enthielten nicht das Wort „Störung.“Der Begriff“ Störung “ wurde speziell zu DSM-5 hinzugefügt, um auf eine Paraphilie hinzuweisen, die eine Belastung oder Beeinträchtigung des Individuums verursacht, oder auf eine Paraphilie, bei der Zufriedenheit zu persönlichem Schaden oder Risiko eines Schadens für andere führte. Diese Unterscheidung wurde getroffen, um jene sexuellen Verhaltensweisen und Interessen zu identifizieren, die von klinischer Bedeutung sind.,
Mit der Änderung der Nomenklatur können einige sexuelle Verhaltensweisen als paraphilat, aber nicht ungeordnet eingestuft werden. Mit anderen Worten, Einige sexuelle Verhaltensweisen können außerhalb normophiler Interessen liegen, aber keine klinische Bedeutung haben.
Weitere signifikante Änderungen an den Paraphilen umfassen die Hinzufügung von Spezifizierern, um den aktuellen Status der paraphilen Interessen und die Gruppierung von Störungen in Klassifizierungsschemata anzuzeigen. Die erste Gruppe von Störungen wird als anomale Aktivitätspräferenzen klassifiziert., Diese anomalen Aktivitätspräferenzen sind unterteilt in Balzstörungen, voyeuristische Störung, exhibitionistische Störung, frotteuristische Störung und algolagische Störungen, die Schmerzen und Leiden (sexuelle Masochismusstörung und sexuelle Sadismusstörung) beinhalten.
Die zweite Gruppe von Störungen wird als anomale Zielpräferenzen klassifiziert, zu denen pädophile Störungen, fetischistische Störungen und transvestische Störungen gehören. Paraphilie, die nicht anders angegeben ist, wurde durch spezifizierte paraphile Störung und nicht spezifizierte paraphile Störung ersetzt., Der Spezifizierer“ in einer kontrollierten Umgebung “ bezieht sich auf Personen, die in institutionellen oder anderen Umgebungen leben, in denen das Objekt der sexuellen Befriedigung eingeschränkt ist. Der Spezifizierer“ in voller Remission “ bezieht sich auf das Fehlen von Stress oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen Funktionsbereichen für mindestens 5 Jahre.
Zwei neue paraphile Störungen, paraphile Zwangsstörung und hypersexuelle Störung, und eine Revision, pädophile Störung zur pedohebephilen Störung, wurden für die Aufnahme in DSM-5 in Betracht gezogen., Paraphile Zwangsstörung bezieht sich auf eine diagnostische Kategorie, die auf sexueller Erregung bis hin zu Zwang oder nicht zustimmendem Sexualverhalten basiert. Hypersexuelle Störung bezieht sich auf ein übermäßiges Maß an sexuellem Verhalten oder Beschäftigung, das zu klinisch signifikanten Funktionsstörungen führt. Pedohebophile Störung wurde geprägt, um sich auf sexuelle Anziehung zu peripubeszierenden Kindern zu beziehen. Die Unterarbeitsgruppe der Paraphilie enthielt keine dieser vorgeschlagenen Änderungen, was darauf hindeutet, dass die vorgeschlagenen Änderungen nicht dem allgemeinen Konsens der wissenschaftlichen Gemeinschaft entsprachen.,
Rolle der Psychiater
Das Management von Sexualstraftätern in den USA steht weitgehend unter der klinischen Expertise von Psychologen. Als jedoch vor fast 20 Jahren das Konstrukt für die zivile Verpflichtung sexuell gefährlicher Personen in Kraft trat, Psychiater, einschließlich der American Psychiatric Association, waren in der Lage, sich mit dem Management von Sexualstraftätern zu befassen.,
Obwohl die Rolle von Psychiatern im Sexualstraftätermanagement von einigen akzeptiert wurde, haben andere die Rolle von Psychiatern in diesem Bereich abgelehnt und einen Mangel an Ausbildung und Erfahrung sowie einen Mangel an Klarheit darüber festgestellt, was speziell Psychiater Sexualstraftätern anbieten können. Das Risiko zukünftiger Sexualdelikte wird durch die Kombination von biologischen und psychologischen Behandlungen gesenkt. Genauer gesagt, evidenzbasierte Praxis unterstützt die Verwendung von biologischen Behandlung, nämlich Antiandrogen und hormonelle Medikamente, in gefährlichen Sexualstraftätern.,1
Die Kosten und Folgen sexueller Gewalt sind enorm. Die beste verfügbare Forschung sagt uns, dass sexuelle Gewalt Viktimisierung kostet die US $ 450 Milliarden jährlich.2 Die Antwort auf die Verhinderung von sexuellem Missbrauch ist eine wirksame Bewertung und Behandlung von Sexualstraftätern. Psychiater sind ein wesentlicher Bestandteil dieser Lösung.
Nur einige Personen mit paraphilen Störungen begehen Sexualdelikte. Studien variieren, legen jedoch nahe, dass viele Personen, die Kriterien für paraphile Störungen erfüllen, nicht auf ihre sexuelle Orientierung einwirken., Psychiater spielen eine einzigartige Rolle in der Primärprävention, indem sie paraphile Störungen behandeln, um zukünftige Sexualstraftaten zu verhindern.
Untersuchungen zeigen eine hohe Komorbidität allgemeiner psychiatrischer Störungen bei paraphilen Sexualstraftätern.3 Störungen der Achse I, einschließlich Stimmungsstörungen, soziale Angststörung, autistische Spektrumstörungen, ADHS und Neuroentwicklungszustände der Achse II, wie z. B. geistige Behinderungen (z. B. fetale Alkoholspektrumstörung), sind Psychopathologien, von denen berichtet wird, dass sie mit paraphilen Sexualstraftaten in Verbindung stehen.,
Die gleichzeitige psychiatrische Behandlung von Komorbiditäten der Achsen I und II kann das paraphile Verhalten verringern. Erkrankungen der Achse III wie traumatische Hirnverletzungen, Epilepsie des Temporallappens und neurodegenerative Zustände können paraphileähnliche Symptome aufweisen. Die Anerkennung solcher Erkrankungen kann zu einer angemessenen Behandlung führen. Psychiater können eine indirekte Rolle bei der Verringerung der sexuellen Beleidigung spielen, indem sie die komorbide, nichtparaphile Störung angemessen behandeln oder die Erkrankung behandeln, die als Paraphilie auftritt (Tabellen 1 und 2).,
Psychosexuelle Bewertung und Behandlung
Die Ätiologie von Paraphilien ist unbekannt, aber es ist wahrscheinlich ein gelerntes Verhalten. Paraphilien treten hauptsächlich bei Männern mit einem durchschnittlichen Beginn zwischen 8 und 12 Jahren auf. Sie sind eine lebenslange Bedingung. Die Behandlung konzentriert sich darauf, die Erregung des abweichenden Sexualverhaltens zu verringern, anstatt die sexuelle Orientierung auszulöschen. Die Bewertung einer Person mit problematischem Sexualverhalten umfasst sowohl eine klinische (subjektive) als auch eine Testkomponente (objektive) Komponente., Das klinische Interview enthält eine detaillierte Sexualgeschichte, Untersuchung der Exposition von Kindern gegenüber sexuellen Handlungen, Sexualpartnern und sexuellen Funktionen wie dem Masturbationsmuster. Eine allgemeine medizinische und psychiatrische Anamnese sollte erhalten werden, um psychiatrische Komorbidität oder Erkrankungen zu identifizieren, die Paraphilien nachahmen (traumatische Hirnverletzungen, dopaminerge Mittel). Paraphilien können gleichzeitig auftreten oder sich von einem zum anderen ändern („Crossing-over“). Das klinische Interview sollte eine vollständige Überprüfung der Systeme für jede der paraphilen Störungen enthalten.,
Personen mit paraphilischen Störungen oder Sexualstraftaten sind möglicherweise nicht bereit, ihre sexuellen Interessen offenzulegen. Objektive Tests zur Bestimmung sexueller Interessen umfassen Polygraphen der Sexualgeschichte, den Abel-Bildschirm (Assoziierung der visuellen Reaktionszeit mit sexuellen Interessen) und den Penis-Plethysmograph (Messung der Penistumeszenz auf sexuelle Reize). Objektive Tests können hilfreich sein, um problematische sexuelle Orientierung zu identifizieren und das Ansprechen einer Person auf die Behandlung zu messen (Tabelle 3).,
Historisch gesehen wurde angenommen, dass Psychotherapie zur Behandlung von Paraphilien und Sexualstraftaten wirksam ist. In den letzten zehn Jahren hat die Forschung gezeigt, dass die wirksamste Behandlung von Sexualstraftätern Medikamente, Verhaltenstherapie, Training sozialer Fähigkeiten, Sexualerziehung, kognitive Verhaltenstherapie und Überwachung mit Polygraph und Penis-Plethysmograph umfasst.1
Forensische Überlegungen
Ziviles Engagement. Paraphilische Störungen wurden herkömmlicherweise nicht als schwere psychische Erkrankungen für die Zwecke des zivilen Engagements in allgemeinen psychiatrischen Krankenhäusern angesehen., Die meisten allgemeinen psychiatrischen Einheiten verfügen nicht über Fachkenntnisse in den paraphilen Störungen und bieten daher keine stationäre Behandlung an. Sexualstraftäter, die als sexuell gewalttätige oder sexuell gefährliche Straftäter eingestuft wurden, werden in ausgewiesenen Einrichtungen zivilrechtlich begangen.
Vorgeschriebene Berichterstattung. Psychiater, die mit Personen mit problematischem Sexualverhalten, nämlich Pädophilie, arbeiten, sollten sich mit ihrer Rolle in der vorgeschriebenen Berichterstattung wohl fühlen. Psychiater sind beauftragt, Verdachtsfälle von Kindesmissbrauch oder Vernachlässigung zu melden., Um ein effektiver Kliniker zu sein, müssen Psychiater, die mit Pädophilen arbeiten, bequem identifizieren können, welche klinischen Situationen gemeldet werden müssen. Derzeit ist Kalifornien der einzige Staat, der die Meldung von Personen, die Kinderpornografie betreiben, vorschreibt.
Expertise entwickeln. Derzeit gibt es nur wenige Psychiater, die im Bereich paraphilischer Störungen ausgebildet sind. Die meisten allgemeinen psychiatrischen Residenzen und forensischen Stipendien bieten keine klinischen Erfahrungen in diesem Bereich. Infolgedessen besteht nach wie vor eine wachsende Nachfrage nach Psychiatern mit dieser Expertise.,
Psychiater, die ein Interesse an den Paraphilien haben, können Erfahrungen sammeln, indem sie mit einem Experten auf diesem Gebiet zusammenarbeiten. Obwohl es derzeit keine Paraphilie-Stipendienprogramme gibt, bieten einige Experten auf diesem Gebiet klinische Rotationen auf diesem Gebiet an. Eine Möglichkeit, sich mit solchen Experten vertraut zu machen, besteht darin, sich an die Association for the Treatment of Sexual Abusers (ATSA) zu wenden und sich nach staatlichen und lokalen Kapiteln zu erkundigen. ATSA bietet auch Auszeichnungen und Zuschüsse für Einzelpersonen, die in diesem Bereich beginnen.,
Eine der Herausforderungen der Arbeit in diesem Bereich ist die Überschneidung von rechtlichen, sozialen, politischen und ethischen Erwägungen, die bei der Bewertung und Behandlung von Sexualstraftätern eine Rolle spielen. Meiner Meinung nach sorgt diese Überlappung für einen anregenden, vielfältigen multidisziplinären Ansatz zur Behandlung von Patienten.
Das Feld der Sexualstraftäterforschung ist in den letzten 20 Jahren exponentiell gewachsen., Heute, Ein kompetenter Psychiater in diesem Bereich muss mit den aktuellen Bewertungs-und Behandlungsrichtlinien vertraut sein, Standard der Pflege versicherungsmathematische Bewertungen, und Sex Straftäter Gesetze in seiner Gerichtsbarkeit.
Angaben:
Dr. Sorrentino ist Klinischer Ausbilder an der Harvard Medical School in Boston und der Ärztliche Direktor des Instituts für Sexual Wellness in Weymouth, MA. Sie berichtet von keinen Interessenkonflikten zum Thema dieses Artikels.
1. Thibaut F, De La Barra F, Gordon H, et al., Der Weltverband der Gesellschaften für biologische Psychiatrie Richtlinien für die biologische Behandlung von Paraphilien. Welt Online: Was ist das? 2010;11:604-655.
3. Kafka, M. Achse I psychiatrische Störungen, paraphile sexuelle Beleidigung und Implikationen für die pharmakologische Behandlung. Israel J Psychiatrie Relat Sci. 2012; 49:255-261.
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