transtornos Parafílicos raramente fazem parte do currículo para residentes ou companheiros de Psiquiatria. Como resultado, há poucos psiquiatras que trabalham com indivíduos que têm distúrbios parafílicos.
nas últimas décadas, pesquisas sobre transgressores sexuais têm mostrado que aqueles com distúrbios parafílicos estão em alto risco de cometer futuros crimes sexuais. Os psiquiatras podem desempenhar um papel fundamental na redução da reincidência de agressores sexuais, tratando indivíduos com distúrbios parafílicos.,
DSM overview
DSM originalmente caracterizava desvios sexuais com transtornos de personalidade psicopatas com base na crença de que os desvios sexuais eram atos criminosos, e assim aqueles indivíduos que se envolveram em desvios sexuais eram ilegais ou psicopatas. DSM-II definiu desvios sexuais em uma categoria ampla como ” distúrbios de personalidade e certas outras doenças mentais não psicóticas. Os desvios sexuais do DSM-II incluíam perturbação da orientação sexual (homossexualidade), Fetichismo, pedofilia, travestismo, Exibicionismo, Voyeurismo, sadismo, masoquismo e “outro desvio sexual”.,”
O termo parafilias foi introduzido no DSM-III. As parafilias foram classificados como distúrbios psicossexuais, que incluiu transtorno de identidade de gênero, disfunções psicossexuais, e ego-distonia homossexualidade. O DSM-IV manteve a classificação de diagnóstico de parafilias. DSM-IV-TR moveu o travestismo de uma desordem de identidade de gênero para uma parafilia chamada Fetichismo travesti.
as mudanças significativas no DSM-5 incluem a mudança na nomenclatura de “parafilia” para “transtorno parafílico”.,”DSM-5 also introduced specifier terms such as “in remission”, and clarification between behavior and paraphilias.classificação DSM-5 em DSM-5 o termo ” parafilia “é definido como” qualquer interesse sexual intenso e persistente que não o interesse sexual na estimulação genital ou acariciamento preparatório com parceiros humanos fenotipicamente normais, fisiologicamente maduros e consentidores.”Parafilias, no entanto, pode não necessariamente classificar como” intenso e persistente”, mas sim interesses sexuais preferenciais ou interesses sexuais que são maiores do que interesses sexuais não-parafílicos., A adição da palavra “desordem” à classificação de parafilias é nova para DSM-5.as classificações anteriores do DSM não incluíram a palavra “desordem”. O termo “desordem” foi especificamente adicionado ao DSM-5 para indicar uma parafilia que está causando sofrimento ou prejuízo para o indivíduo ou uma parafilia em que a satisfação implicava dano pessoal, ou risco de dano, para outros. Esta distinção foi feita em um esforço para identificar os comportamentos sexuais e interesses que são de importância clínica.,com a mudança de nomenclatura, alguns comportamentos sexuais podem ser classificados como parafílicos, mas não desordenados. Em outras palavras, alguns comportamentos sexuais podem estar fora dos interesses normófilos, mas sem significado clínico.outras mudanças significativas nas parafilias incluem a adição de especificadores para indicar o estado atual dos interesses parafílicos e o agrupamento de desordens em esquemas de classificação. O primeiro grupo de distúrbios é classificado como preferências de actividade anómalas., Essas preferências de atividade anômalas são subdivididas em distúrbios de namoro, transtorno voyeurista, transtorno exibicionista, transtorno froteurístico, e distúrbios algolagnicos, que envolvem dor e sofrimento (transtorno de masoquismo sexual e transtorno de sadismo sexual).
O segundo grupo de distúrbios é classificado como preferências alvo anômalas, que incluem transtorno pedófilo, transtorno Fetichista, e transtorno transvético. A parafilia não especificada foi substituída por uma perturbação parafílica especificada e por uma perturbação parafílica não especificada., O especificador “em um ambiente controlado” é usado para se referir a indivíduos que vivem em ambientes institucionais ou outros em que o objeto de gratificação sexual é restrito. O especificador” em remissão completa ” refere-se à ausência de aflição ou incapacidade em áreas sociais, ocupacionais ou outras de função por pelo menos 5 anos.dois novos distúrbios parafílicos, transtorno coercitivo parafílico e transtorno hipersexual, e uma revisão, transtorno pedofílico para transtorno pedohebéfílico, foram considerados para inclusão no DSM-5., Transtorno coercitivo parafílico refere-se a uma categoria de diagnóstico baseada na excitação sexual à coerção ou comportamento sexual não consentido. Transtorno hipersexual refere-se a um nível excessivo de comportamento sexual ou preocupação que resulta em disfunção clinicamente significativa no funcionamento. O transtorno pedohebófilo foi criado para se referir à atração sexual por crianças peripubescentes. O subgrupo de trabalho da parafilia não incluiu nenhuma destas alterações propostas, o que sugere que as alterações propostas não satisfizeram o consenso geral da comunidade científica.,a gestão de agressores sexuais nos EUA tem estado em grande parte sob a experiência clínica de psicólogos. No entanto, quando a construção para o compromisso civil de pessoas sexualmente perigosas foi promulgada há quase 20 anos, psiquiatras, incluindo a Associação Psiquiátrica Americana, estavam em posição de se envolver na gestão de agressores sexuais.,embora o papel dos psiquiatras na gestão de agressores sexuais tenha sido aceite por alguns, outros rejeitaram o papel dos psiquiatras nesta área, identificando uma falta de formação e experiência, bem como uma falta de clareza quanto ao que os psiquiatras especificamente podem oferecer aos agressores sexuais. O risco de cometer futuros crimes sexuais é reduzido com a combinação de tratamentos biológicos e psicológicos. Mais especificamente, a prática baseada em provas apoia o uso de tratamento biológico, nomeadamente antiandrogénio e medicamentos hormonais, em agressores sexuais perigosos.,Os custos e consequências da violência sexual são vastos. A melhor pesquisa Disponível nos diz que a vitimização por violência sexual custa os US $450 bilhões anuais.2 a resposta para a prevenção do abuso sexual é uma avaliação e tratamento eficazes dos infractores sexuais. Os psiquiatras são parte integrante desta solução.apenas alguns indivíduos com distúrbios parafílicos cometem crimes sexuais. Os estudos variam, mas sugerem que muitos indivíduos que cumprem os critérios para distúrbios parafílicos não agem sobre a sua orientação sexual., Os psiquiatras têm um papel único na prevenção primária, tratando distúrbios parafílicos com o objetivo de prevenir futuras ofensas sexuais.a investigação mostra que há uma elevada Co-morbilidade de perturbações psiquiátricas gerais em criminosos sexuais parafílicos.3 transtornos do eixo i, incluindo distúrbios do humor, transtorno de ansiedade social, distúrbios do espectro autista, ADHD, e Condições de desenvolvimento neurológico do eixo II, tais como deficiências intelectuais (eg, transtorno do espectro do álcool fetal) são psicopatologias relatadas como co-associadas com ofensas sexuais parafilicas.,o tratamento psiquiátrico concomitante das co-morbilidades dos eixos i e II pode reduzir o comportamento parafílico. Condições do eixo III, tais como lesão cerebral traumática, epilepsia do lobo temporal, e condições neurodegenerativas podem apresentar sintomas parafílicos. O reconhecimento dessas condições médicas pode levar a um tratamento adequado. Os psiquiatras podem ter um papel indireto na diminuição de Ofensas Sexuais ao tratar adequadamente o transtorno comorbido, não-parafílico ou tratar a condição médica que se apresenta como uma parafilia (Tabelas 1 e 2).,a etiologia das parafilias é desconhecida, mas provavelmente é um comportamento aprendido. As parafilias ocorrem principalmente em homens com um início médio entre os 8 e os 12 anos de idade. São uma condição para toda a vida. O tratamento é focado em diminuir a excitação ao comportamento sexual desviante, em vez de extinguir a orientação sexual. A avaliação de um indivíduo com comportamento sexual problemático inclui um componente clínico (subjetivo) e teste (objetivo)., A entrevista clínica inclui uma história sexual detalhada, questionando sobre a exposição infantil a atos sexuais, parceiros sexuais e o funcionamento sexual, como o padrão de masturbação. Deve obter-se uma história clínica e psiquiátrica geral para identificar Co-morbilidade psiquiátrica ou condições médicas que imitem parafilias (lesões cerebrais traumáticas, agentes dopaminérgicos). Parafilias podem Co-ocorrer ou mudar de um para outro (“cruzamento”). A entrevista clínica deve incluir uma revisão completa dos sistemas para cada um dos distúrbios parafílicos.,indivíduos com distúrbios parafílicos ou ofensa sexual podem não estar dispostos a revelar os seus interesses sexuais. Testes objetivos para determinar os interesses sexuais incluem polígrafos de história sexual, a tela Abel (associando o tempo de reação visual com os interesses sexuais), e o pletismógrafo penile (medindo a tumescência peniana a estímulos sexuais). Testes objetivos podem ser úteis na identificação de orientação sexual problemática, bem como na medição da resposta de um indivíduo ao tratamento (Tabela 3).,historicamente, a psicoterapia foi considerada eficaz no tratamento de parafilias e ofensas sexuais. Na última década, a pesquisa mostrou que o tratamento mais eficaz dos infratores sexuais inclui medicação, terapia comportamental, treinamento de habilidades sociais, educação sexual, Terapia Cognitiva Comportamental, e monitoramento com polígrafo e pletismógrafo peniano.1
considerações forenses
compromisso Civil. As perturbações parafilicas não têm sido convencionalmente consideradas como doenças mentais importantes para efeitos de compromisso civil com hospitais psiquiátricos gerais., A maioria das unidades psiquiátricas gerais não possui experiência em distúrbios parafílicos e, como tal, não oferece tratamento hospitalar. Os agressores sexuais que foram julgados como agressores sexualmente violentos ou agressores sexualmente perigosos são cometidos civilmente em instalações designadas.relatórios obrigatórios. Psiquiatras que trabalham com indivíduos com comportamentos sexuais problemáticos, nomeadamente pedofilia, devem estar confortáveis com o seu papel em relatórios obrigatórios. Os psiquiatras são mandatados para relatar casos suspeitos de abuso ou negligência infantil., Para ser um médico eficaz, os psiquiatras que trabalham com pedofilias devem estar confortáveis em identificar quais situações clínicas exigem relatórios. Atualmente, a Califórnia é o único estado que exige a comunicação de indivíduos envolvidos em pornografia infantil.desenvolvimento de conhecimentos especializados. Atualmente, existem poucos psiquiatras treinados na área de distúrbios parafílicos. A maioria das residências psiquiátricas gerais e Bolsas forenses não fornecem experiência clínica nesta área. Como resultado, continua a haver uma crescente demanda por psiquiatras com tal conhecimento.,os psiquiatras que têm interesse nas parafilias podem ganhar experiência trabalhando com um especialista na área. Embora atualmente não existam programas de treinamento de companheirismo parafilia, alguns especialistas no campo oferecem rotações clínicas no campo. Uma maneira de se familiarizar com tais especialistas é entrar em contato com a Associação para o tratamento de abusadores sexuais (ATSA) e inquirir sobre capítulos estaduais e locais. A ATSA também oferece Prêmios e subsídios a indivíduos que começam no campo.,um dos desafios do trabalho nesta área é a sobreposição de considerações legais, sociais, políticas e éticas, que têm a ver com a avaliação e o tratamento dos agressores sexuais. Na minha opinião, esta sobreposição prevê uma abordagem multidisciplinar estimulante e diversificada do tratamento dos doentes.o campo da investigação sobre agressores sexuais cresceu exponencialmente nos últimos 20 anos., Hoje, um psiquiatra competente nesta área deve estar familiarizado com as atuais diretrizes de Avaliação e tratamento, padrão de Avaliação Atuarial de cuidados, e leis de infratores sexuais em sua jurisdição.
divulgações:
Dr. Sorrentino é instrutor clínico na Harvard Medical School em Boston e Diretor Médico do Institute for Sexual Wellness em Weymouth, MA. Ela não relata conflitos de interesses sobre o assunto deste artigo.1. Thibaut F, De La Barra F, Gordon H, et al., The World Federation of Societies of Biological Psychiatry Guidelines for the biological treatment of paraphilias. World J Biol Psychiatry. 2010;11:604-655.3. Kafka, M. Axis I perturbações psiquiátricas, ofensas sexuais parafilicas e implicações para o tratamento farmacológico. Israel J Psychiatry Relat Sci. 2012; 49:255-261.
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