I disturbi parafilici fanno raramente parte del curriculum per i residenti o i borsisti di psichiatria. Di conseguenza, ci sono pochi psichiatri che lavorano con individui che hanno disturbi parafilici.
Negli ultimi decenni, la ricerca sui trasgressori sessuali ha dimostrato che quelli con disturbi parafilici sono ad alto rischio di commettere futuri reati sessuali. Gli psichiatri possono svolgere un ruolo fondamentale nel ridurre la recidiva sessuale trattando individui con disturbi parafilici.,
DSM panoramica
DSM originariamente caratterizzato deviazioni sessuali con disturbi di personalità psicopatici sulla base della convinzione che le deviazioni sessuali erano atti criminali, e quindi quegli individui che impegnati in deviazioni sessuali erano illegali o psicopatici. DSM-II definito deviazioni sessuali in una vasta categoria come “disturbi di personalità e alcuni altri disturbi mentali non psicotici.”Le deviazioni sessuali del DSM-II includevano disturbi dell’orientamento sessuale (omosessualità), feticismo, pedofilia, travestitismo, esibizionismo, voyeurismo, sadismo, masochismo e “altre deviazioni sessuali.,”
Il termine parafilie è stato introdotto nel DSM-III. Le parafilie sono state classificate come disturbi psicosessuali, che includevano il disturbo dell’identità di genere, le disfunzioni psicosessuali e l’omosessualità ego-distonica. DSM-IV ha mantenuto la classificazione diagnostica delle parafilie. Il DSM-IV-TR spostò il travestitismo da un disturbo dell’identità di genere a una parafilia chiamata feticismo transvestico.
I cambiamenti significativi nel DSM-5 includono il cambiamento nella nomenclatura da “parafilia” a “disturbo parafilico.,”DSM-5 ha anche introdotto termini specifier come” in remissione” e chiarimenti tra comportamento e parafilie.
Classificazione DSM-5
Nel DSM-5 il termine parafilia è definito come ” qualsiasi interesse sessuale intenso e persistente diverso dall’interesse sessuale nella stimolazione genitale o nell’accarezzamento preparatorio con partner umani fenotipicamente normali, fisiologicamente maturi e consenzienti.”Le parafilie, tuttavia, non possono necessariamente classificarsi come interessi sessuali” intensi e persistenti” ma piuttosto preferenziali o interessi sessuali che sono maggiori degli interessi sessuali non parafilici., L’aggiunta della parola “disordine” alla classificazione delle parafilie è nuova a DSM-5.
Le precedenti classificazioni DSM non includevano la parola “disordine.” Il termine “disturbo” è stato specificamente aggiunto al DSM-5 per indicare una parafilia che sta causando disagio o compromissione all’individuo o una parafilia in cui la soddisfazione comportava danni personali, o rischio di danno, agli altri. Questa distinzione è stata fatta nel tentativo di identificare quei comportamenti sessuali e interessi che sono di significato clinico.,
Con il cambiamento di nomenclatura, alcuni comportamenti sessuali possono essere classificati come parafilici ma non disordinati. In altre parole, alcuni comportamenti sessuali possono essere al di fuori degli interessi normofili ma di nessun significato clinico.
Altre modifiche significative alle parafilie includono l’aggiunta di specificatori per indicare lo stato attuale degli interessi parafilici e il raggruppamento dei disturbi in schemi di classificazione. Il primo gruppo di disturbi è classificato come preferenze di attività anomale., Queste preferenze di attività anomale sono suddivise in disturbi del corteggiamento, disturbo voyeuristico, disturbo esibizionistico, disturbo frotteuristico e disturbi algolagnici, che coinvolgono dolore e sofferenza (disturbo del masochismo sessuale e disturbo del sadismo sessuale).
Il secondo gruppo di disturbi è classificato come preferenze target anomale, che includono disturbo pedofilo, disturbo feticistico e disturbo transvestico. La parafilia non altrimenti specificata è stata sostituita con disturbo parafilico specificato e disturbo parafilico non specificato., Lo specificatore “in un ambiente controllato” è usato per riferirsi a individui che vivono in contesti istituzionali o di altro tipo in cui l’oggetto della gratificazione sessuale è limitato. Lo specificatore “in remissione completa” si riferisce all’assenza di disagio o menomazione in aree sociali, professionali o di altre funzioni per almeno 5 anni.
Due nuovi disturbi parafilici, disturbo coercitivo parafilico e disturbo ipersessuale, e una revisione, disturbo pedofilo a disturbo pedoebefilico, sono stati considerati per l’inclusione nel DSM-5., Il disturbo coercitivo parafilico si riferisce a una categoria diagnostica basata sull’eccitazione sessuale alla coercizione o al comportamento sessuale non consenziente. Il disturbo ipersessuale si riferisce a un livello eccessivo di comportamento o preoccupazione sessuale che si traduce in una compromissione clinicamente significativa del funzionamento. Il disturbo Pedohebophilic è stato coniato per riferirsi all’attrazione sessuale ai bambini peripubescenti. Il sottogruppo di lavoro della Parafilia non ha incluso nessuna di queste modifiche proposte, il che suggerisce che le modifiche proposte non hanno soddisfatto il consenso generale della comunità scientifica.,
Ruolo degli psichiatri
La gestione dei trasgressori sessuali negli Stati Uniti è stata in gran parte sotto l’esperienza clinica degli psicologi. Tuttavia, quando il costrutto per l’impegno civile delle persone sessualmente pericolose è stato emanato quasi 20 anni fa, gli psichiatri, tra cui l’American Psychiatric Association, erano in grado di essere coinvolti nella gestione del reato sessuale.,
Sebbene il ruolo degli psichiatri nella gestione dei reati sessuali sia stato accettato da alcuni, altri hanno respinto il ruolo degli psichiatri in questo settore, identificando una mancanza di formazione ed esperienza e una mancanza di chiarezza su ciò che specificamente gli psichiatri possono offrire ai trasgressori sessuali. Il rischio di commettere futuri reati sessuali si abbassa con la combinazione di trattamenti biologici e psicologici. Più specificamente, la pratica basata sull’evidenza supporta l’uso di trattamenti biologici, vale a dire farmaci antiandrogeni e ormonali, in pericolosi trasgressori sessuali.,1
I costi e le conseguenze della violenza sessuale sono enormi. La migliore ricerca disponibile ci dice che la vittimizzazione della violenza sessuale costa agli Stati Uniti billion 450 miliardi all’anno.2 La risposta alla prevenzione degli abusi sessuali è una valutazione e un trattamento efficaci dei trasgressori sessuali. Gli psichiatri sono parte integrante di questa soluzione.
Solo alcuni individui con disturbi parafilici commettono reati sessuali. Gli studi variano ma suggeriscono che molti individui che soddisfano i criteri per i disturbi parafilici non agiscono sul loro orientamento sessuale., Gli psichiatri hanno un ruolo unico nella prevenzione primaria trattando i disturbi parafilici con l’obiettivo di prevenire futuri reati sessuali.
La ricerca mostra che c’è un’alta comorbidità di disturbi psichiatrici generali nei trasgressori sessuali parafilici.3 Disturbi dell’asse I tra cui disturbi dell’umore, disturbo d’ansia sociale, disturbi dello spettro autistico, ADHD e condizioni dello sviluppo neurologico dell’Asse II come disabilità intellettive (ad esempio, disturbo dello spettro alcolico fetale) sono psicopatologie segnalate come co-associate a offese sessuali parafiliche.,
Il trattamento psichiatrico concomitante delle comorbidità dell’asse I e dell’asse II può ridurre il comportamento parafilico. Le condizioni dell’asse III come la lesione cerebrale traumatica, l’epilessia del lobo temporale e le condizioni neurodegenerative possono presentare sintomi simili a quelli parafilici. Il riconoscimento di tali condizioni mediche può portare a un trattamento appropriato. Gli psichiatri possono avere un ruolo indiretto nel ridurre l’offesa sessuale trattando adeguatamente il disturbo comorbido e non parafilico o trattando la condizione medica che si presenta come una parafilia (Tabelle 1 e 2).,
Valutazione e trattamento psicosessuali
L’eziologia delle parafilie è sconosciuta, ma probabilmente è un comportamento appreso. Le parafilie si verificano principalmente nei maschi con un esordio medio tra gli 8 e i 12 anni. Sono una condizione permanente. Il trattamento è focalizzato sulla diminuzione dell’eccitazione al comportamento sessuale deviante, piuttosto che estinguere l’orientamento sessuale. La valutazione di un individuo con comportamento sessuale problematico include sia una componente clinica (soggettiva) che test (oggettiva)., L’intervista clinica include una storia sessuale dettagliata, indagando sull’esposizione infantile ad atti sessuali, partner sessuali e funzionamento sessuale come il modello di masturbazione. Una storia medica e psichiatrica generale deve essere ottenuta per identificare comorbidità psichiatrica o condizioni mediche che imitano le parafilie (lesioni cerebrali traumatiche, agenti dopaminergici). Le parafilie possono co-verificarsi o cambiare da una all’altra (“crossing-over”). Il colloquio clinico dovrebbe includere una revisione completa dei sistemi per ciascuno dei disturbi parafilici.,
Gli individui con disturbi parafilici o offese sessuali possono essere disposti a rivelare i loro interessi sessuali. I test oggettivi per determinare gli interessi sessuali includono i poligrafi della storia sessuale, lo schermo Abel (che associa il tempo di reazione visiva agli interessi sessuali) e il pletismografo del pene (misura la tumescenza del pene agli stimoli sessuali). Test oggettivi possono essere utili per identificare l’orientamento sessuale problematico e misurare la risposta di un individuo al trattamento (Tabella 3).,
Storicamente, si pensava che la psicoterapia fosse efficace per il trattamento delle parafilie e delle offese sessuali. Negli ultimi dieci anni, la ricerca ha dimostrato che il trattamento più efficace dei trasgressori sessuali include farmaci, terapia comportamentale, formazione di abilità sociali, educazione sessuale, terapia cognitivo-comportamentale e monitoraggio con poligrafo e pletismografo del pene.1
Considerazioni forensi
Impegno civile. I disturbi parafilici non sono stati convenzionalmente considerati come gravi malattie mentali ai fini dell’impegno civile negli ospedali psichiatrici generali., La maggior parte delle unità psichiatriche generali non hanno esperienza nei disturbi parafilici e come tali non offrono un trattamento ospedaliero. I trasgressori sessuali che sono stati giudicati come trasgressori sessualmente violenti o trasgressori sessualmente pericolosi sono civilmente commessi in strutture designate.
Segnalazione obbligatoria. Gli psichiatri che lavorano con individui con comportamenti sessuali problematici, vale a dire la pedofilia, dovrebbero sentirsi a proprio agio con il loro ruolo nella segnalazione obbligatoria. Gli psichiatri sono incaricati di segnalare casi sospetti di abuso o abbandono di minori., Per essere un clinico efficace, gli psichiatri che lavorano con i pedofili devono essere a proprio agio nell’identificare quali situazioni cliniche richiedono la segnalazione. Attualmente, la California è l’unico stato che impone la segnalazione di individui impegnati nella pornografia infantile.
Sviluppare competenze. Attualmente, ci sono pochi psichiatri addestrati nell’area dei disturbi parafilici. La maggior parte delle residenze psichiatriche generali e borse di studio forensi non forniscono esperienza clinica in questo settore. Di conseguenza, rimane una crescente domanda di psichiatri con tale esperienza.,
Gli psichiatri che hanno un interesse per le parafilie possono acquisire esperienza lavorando con un esperto nel campo. Anche se non ci sono attualmente programmi di formazione parafilia fellowship, alcuni esperti del settore offrono rotazioni cliniche nel campo. Un modo per familiarizzare con tali esperti è contattare l’Associazione per il trattamento degli abusatori sessuali (ATSA) e informarsi sui capitoli statali e locali. ATSA fornisce anche premi e sovvenzioni a persone che iniziano nel campo.,
Una delle sfide del lavoro in questo settore è la sovrapposizione di considerazioni legali, sociali, politiche ed etiche, che influenzano la valutazione e il trattamento dei trasgressori sessuali. A mio parere, questa sovrapposizione prevede un approccio multidisciplinare stimolante e diversificato al trattamento dei pazienti.
Il campo della ricerca sex offender è cresciuto in modo esponenziale negli ultimi 20 anni., Oggi, uno psichiatra competente in questo settore deve avere familiarità con le attuali linee guida di valutazione e trattamento, standard di cura valutazioni attuariali, e sesso leggi trasgressore nella sua giurisdizione.
Informazioni integrative:
Il Dr. Sorrentino è istruttore clinico presso la Harvard Medical School di Boston e direttore medico dell’Istituto per il benessere sessuale di Weymouth, MA. Non segnala conflitti di interesse relativi all’oggetto del presente articolo.
1. Thibaut F, De La Barra F, Gordon H, et al., La Federazione Mondiale delle Società di Psichiatria biologica Linee guida per il trattamento biologico delle parafilie. Mondo J Biol Psichiatria. 2010;11:604-655.
3. Kafka, M. Axis I disturbi psichiatrici, offesa sessuale parafilica e implicazioni per il trattamento farmacologico. Israele J Psichiatria Relat Sci. 2012; 49:255-261.
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