Parafiliska störningar är sällan en del av läroplanen för psykiatriska invånare eller kamrater. Som ett resultat finns det få psykiatriker som arbetar med individer som har parafiliska störningar.
under de senaste decennierna har forskning om sexuella brottslingar visat att de med parafiliska störningar har hög risk för att begå framtida sexuella brott. Psykiatriker kan tjäna en central roll för att minska sexuell förövare recidivism genom att behandla individer med parafiliska störningar.,
DSM översikt
DSM karakteriserade ursprungligen sexuella avvikelser med psykopatiska personlighetsstörningar baserat på tron att sexuella avvikelser var kriminella handlingar, och därmed de individer som engagerade sig i sexuella avvikelser var olagliga eller psykopatiska. DSM-II definierade sexuella avvikelser i en bred kategori som ” personlighetsstörningar och vissa andra icke-psykotiska psykiska störningar.”DSM-II sexuella avvikelser inkluderade sexuell läggning störning (homosexualitet), fetischism, pedofili, transvestism, exhibitionism, voyeurism, sadism, masochism och ”annan sexuell avvikelse.,”
termen parafilior introducerades i DSM-III. parafilierna klassificerades som psykosexuella störningar, som inkluderade Könsidentitetsstörning, psykosexuella dysfunktioner och ego-dystonisk homosexualitet. DSM-IV upprätthöll den diagnostiska klassificeringen av paraphilias. DSM-IV-TR flyttade transvestism från en sjukdom av könsidentitet till en parafili som heter transvestic fetishism.
de signifikanta förändringarna i DSM-5 inkluderar förändringen i nomenklaturen från ”paraphilia” till ”paraphilic disorder.,”DSM-5 introducerade också specifier-termer som” i remission ” och förtydligande mellan beteende och parafilier.
DSM-5-klassificering
i DSM-5 definieras termen parafili som ” något intensivt och ihållande sexuellt intresse annat än sexuellt intresse för genital stimulering eller förberedande fondling med fenotypiskt normalt, fysiologiskt moget, samtyckande mänskliga partners.”Parafilier kan dock inte nödvändigtvis klassificeras som” intensiva och ihållande ” utan snarare förmånliga sexuella intressen eller sexuella intressen som är större än icke-parafiliska sexuella intressen., Tillägget av ordet ”störning” till klassificeringen av paraphilias är nytt för DSM-5.
tidigare DSM-klassificeringar inkluderade inte ordet ”störning”.”Termen” störning ” lades specifikt till DSM-5 för att indikera en parafili som orsakar nöd eller försämring för individen eller en parafili där tillfredsställelse medförde personlig skada eller risk för skada för andra. Denna skillnad gjordes i ett försök att identifiera de sexuella beteenden och intressen som är av klinisk betydelse.,
Med förändringen i nomenklaturen kan vissa sexuella beteenden klassificeras som parafila men inte oordnade. Med andra ord kan vissa sexuella beteenden vara utanför normofila intressen men av ingen klinisk betydelse.
andra betydande ändringar av parafilierna inkluderar tillägg av specifierare för att ange den aktuella statusen för de parafiliska intressena och grupperingen av störningar i klassificeringssystem. Den första gruppen av störningar klassificeras som avvikande aktivitetspreferenser., Dessa avvikande aktivitetspreferenser är indelade i uppvaktningsstörningar, voyeuristisk störning, exhibitionistisk störning, frotteuristisk störning och algolagniska störningar, som involverar smärta och lidande (sexuell masochism störning och sexuell sadism störning).
den andra gruppen av störningar klassificeras som avvikande målpreferenser, som inkluderar pedofil störning, fetishistisk störning och transvestisk störning. Parafili som inte anges på annat sätt har ersatts med specificerad parafil sjukdom och ospecificerad parafil sjukdom., Specifieraren ”i en kontrollerad miljö” används för att hänvisa till individer som lever i institutionella eller andra inställningar där föremålet för sexuell tillfredsställelse är begränsad. Specifieraren” i full remission ” avser frånvaro av nöd eller nedsättning i sociala, yrkesmässiga eller andra funktionsområden i minst 5 år.
två nya parafiliska störningar, parafilisk tvångssyndrom och hypersexuell sjukdom och en revision, pedofil sjukdom till pedohebefilisk sjukdom, övervägdes för inkludering i DSM-5., Parafilisk tvångssyndrom avser en diagnostisk kategori baserad på sexuell upphetsning till tvång eller icke-samtyckande sexuellt beteende. Hypersexuell sjukdom avser en överdriven nivå av sexuellt beteende eller upptagenhet som resulterar i kliniskt signifikant försämring av funktionen. Pedohebophilic sjukdom myntades för att beskriva sexuell attraktion till peripubescent barn. Parafiliens undergrupp innehöll inte någon av dessa föreslagna ändringar, vilket tyder på att de föreslagna ändringarna inte uppfyllde det vetenskapliga samfundets allmänna samförstånd.,
Roll psykiatriker
hanteringen av sexuella brottslingar i USA har i stor utsträckning varit under psykologernas kliniska expertis. Men när konstruktionen för sexuellt farliga personers civila engagemang antogs för nästan 20 år sedan, var psykiatriker, inklusive American Psychiatric Association, i stånd att bli involverade i sexförbrytare.,
även om psykiatrikernas roll i sexuell gärningsmanskap har accepterats av vissa, har andra avvisat psykiatrikerns roll på detta område, identifiera brist på utbildning och erfarenhet samt brist på klarhet om vad specifikt psykiatriker kan erbjuda sexuella brottslingar. Risken att begå framtida sexuella brott sänks med kombinationen av biologiska och psykologiska behandlingar. Mer specifikt stöder Evidensbaserad praxis användningen av biologisk behandling, nämligen antiandrogen och hormonella läkemedel, hos farliga sexuella brottslingar.,1
kostnaderna och konsekvenserna av sexuellt våld är stora. Den bästa tillgängliga forskningen berättar att sexuellt våld offer kostar US $ 450 miljarder årligen.2 svaret på att förebygga sexuella övergrepp är effektiv utvärdering och behandling av sexuella brottslingar. Psykiatriker är en integrerad del av denna lösning.
endast vissa personer med parafiliska störningar begår sexuella brott. Studier varierar men tyder på att många individer som uppfyller kriterierna för parafiliska störningar inte verkar på sin sexuella läggning., Psykiatriker har en unik roll i primärprevention genom att behandla parafiliska störningar med målet att förebygga framtida sexuella brott.
forskning visar att det finns en hög komorbiditet hos Allmänna psykiatriska störningar hos parafila sexuella brottslingar.3 Axis i-störningar inklusive humörstörningar, social ångestsyndrom, autistiska spektrumstörningar, ADHD och Axis II neurodevelopmental conditions such as intellectual disabilities (t.ex. fetal alcohol spectrum disorder) är psykopatologier rapporterade som samassocierade med parafilisk sexuell förolämpning.,
samtidig psykiatrisk behandling av Axis i och Axis II comorbidities kan minska parafiliskt beteende. Axis III-tillstånd som traumatisk hjärnskada, temporal lobeepsi och neurodegenerativa tillstånd kan presentera med parafiliska liknande symptom. Erkännandet av sådana medicinska tillstånd kan leda till lämplig behandling. Psykiatriker kan ha en indirekt roll i att minska sexuella övergrepp genom adekvat behandling av comorbid, nonparaphilic disorder eller behandling av det medicinska tillståndet som presenterar som en parafili (tabellerna 1 och 2).,
psykosexuell utvärdering och behandling
parafilias etiologi är okänd, men det är förmodligen ett lärt beteende. Paraphilias förekommer främst hos män med en genomsnittlig Start mellan åldrarna 8 och 12. De är ett livslångt tillstånd. Behandlingen är inriktad på att minska upphetsningen till det avvikande sexuella beteendet, snarare än att släcka sexuell läggning. Utvärderingen av en individ med problematiskt sexuellt beteende innefattar både en klinisk (subjektiv) och testning (objektiv) komponent., Den kliniska intervjun innehåller en detaljerad sexuell historia, frågar om barndoms exponering för sexuella handlingar, sexpartners och sexuell funktion som onani mönster. En allmän medicinsk och psykiatrisk historia bör erhållas för att identifiera psykiatrisk komorbiditet eller medicinska tillstånd som efterliknar parafilior (traumatiska hjärnskador, dopaminerga medel). Paraphilias kan förekomma eller ändras från en till en annan (”crossing-over”). Den kliniska intervjun bör innehålla en fullständig översyn av system för var och en av de parafiliska störningarna.,
individer med parafiliska störningar eller sexuella övergrepp kan vara ovilliga att avslöja sina sexuella intressen. Objektiv testning för att bestämma sexuella intressen inkluderar sexuella historia polygrafer, Abel-skärmen (associerar visuell reaktionstid med sexuella intressen) och penis pletysmografen (mätning av penis tumescence mot sexuella stimuli). Objektiv testning kan vara till hjälp för att identifiera problematisk sexuell läggning samt mäta en persons svar på behandlingen (tabell 3).,
historiskt ansågs psykoterapi vara effektiv för behandling av paraphilias och sexuell förolämpning. Under det senaste decenniet har forskning visat den mest effektiva behandlingen av sexuella brottslingar inkluderar medicinering, beteendeterapi, social kompetensträning, sexualundervisning, kognitiv beteendeterapi och övervakning med polygraf och penis pletysmograf.1
rättsmedicinska överväganden
civilt engagemang. Parafiliska störningar har inte konventionellt betraktats som stora psykiska sjukdomar för civil engagemang för allmänna psykiatriska sjukhus., De flesta allmänna psykiatriska enheter har inte kompetens inom de parafiliska störningarna och erbjuder som sådan inte inpatientbehandling. Sexuella brottslingar som har dömts som sexuellt våldsamma brottslingar eller sexuellt farliga brottslingar begås civilt på utsedda anläggningar.
obligatorisk rapportering. Psykiatriker som arbetar med individer med problematiska sexuella beteenden, nämligen pedofili, borde vara bekväma med sin roll i obligatorisk rapportering. Psykiatriker har mandat att rapportera misstänkta fall av barnmisshandel eller försummelse., För att vara en effektiv kliniker, måste psykiatriker som arbetar med pedofilior vara bekväm att identifiera vilka kliniska situationer mandat rapportering. För närvarande är Kalifornien den enda staten som mandat rapportering av individer som är engagerade i barnpornografi.
utveckla expertis. För närvarande finns det få psykiatriker utbildade inom området parafiliska störningar. De flesta av de allmänna psykiatriska residenserna och rättsmedicinska stipendierna ger inte klinisk erfarenhet på detta område. Som ett resultat är det fortfarande en växande efterfrågan på psykiatriker med sådan expertis.,
psykiatriker som har intresse för parafilierna kan få erfarenhet genom att arbeta med en expert på området. Även om det för närvarande inte finns några parafilia fellowship utbildningsprogram, vissa experter inom området erbjuder kliniska rotationer inom området. Ett sätt att bekanta sig med sådana experter är att kontakta föreningen för behandling av sexuella missbrukare (ATSA) och fråga om statliga och lokala kapitel. Atsa ger också utmärkelser och bidrag till individer som börjar i fältet.,
en av utmaningarna med att arbeta på detta område är överlappningen av rättsliga, sociala, politiska och etiska överväganden, som faktor vid utvärdering och behandling av sexuella brottslingar. Enligt min mening ger denna överlappning en stimulerande, mångsidig tvärvetenskaplig inställning till behandling av patienter.
området för sexförbrytare forskning har vuxit exponentiellt under de senaste 20 åren., Idag måste en kompetent psykiater på detta område vara bekant med de nuvarande utvärderings-och behandlingsriktlinjerna, standarden på vårdförsäkringstekniska bedömningar och sexförbrytare lagar i hans eller hennes jurisdiktion.
Upplysningar:
Dr Sorrentino är Klinisk Instruktör vid Harvard Medical School i Boston och Medicinsk Chef för Institutet för Sexuella Wellness i Weymouth, MA. Hon rapporterar inga intressekonflikter om ämnet i denna artikel.
1. Thibaut F, De La Barra F, Gordon H, et al., World Federation of Societies of Biological Psychiatry Riktlinjer för biologisk behandling av sexuella avvikelser. World J Biol Psychiatry. 2010;11:604-655.
3. Kafka, M. Axis i psykiatriska störningar, parafil sexuell förolämpning och konsekvenser för farmakologisk behandling. Israel J Psychiatry Relat Sci. 2012; 49:255-261.
Leave a Reply