Les troubles Paraphiliques font rarement partie du programme d’études des résidents ou des boursiers en psychiatrie. En conséquence, il y a peu de psychiatres qui travaillent avec des personnes qui ont des troubles paraphiliques.
au cours des dernières décennies, la recherche sur les délinquants sexuels a montré que les personnes atteintes de troubles paraphiliques sont à haut risque de commettre de futures infractions sexuelles. Les psychiatres peuvent jouer un rôle central dans la réduction de la récidive des délinquants sexuels en traitant les personnes atteintes de troubles paraphiliques.,
aperçu du DSM
à l’origine, le DSM caractérisait les déviations sexuelles avec des troubles de la personnalité psychopathiques en se basant sur la croyance que les déviations sexuelles étaient des actes criminels et que, par conséquent, les personnes qui se livraient à des déviations sexuelles étaient illégales ou psychopathiques. Le DSM-II a défini les déviations sexuelles dans une large catégorie comme « les troubles de la personnalité et certains autres troubles mentaux Non psychotiques. »Les déviations sexuelles du DSM-II comprenaient les troubles de l’orientation sexuelle (homosexualité), le Fétichisme, la pédophilie, le travestissement, l’Exhibitionnisme, le voyeurisme, le sadisme, le masochisme et « d’autres déviations sexuelles., »
le terme paraphilie a été introduit dans le DSM-III. les paraphilies ont été classées comme des troubles psychosexuels, qui comprenaient le trouble de l’identité de genre, les dysfonctionnements psychosexuels et l’homosexualité ego-dystonique. Le DSM-IV a maintenu la classification diagnostique des paraphilies. Le DSM-IV-TR a déplacé le travestissement d’un trouble de l’identité de genre à une paraphilie appelée Fétichisme transvestic.
Les changements significatifs dans le DSM-5 comprennent le changement dans la nomenclature de « paraphilie” à « trouble paraphilique., »Le DSM – 5 a également introduit des termes spécificateurs tels que « en rémission” et une clarification entre le comportement et les paraphilies.
classification du DSM-5
dans le DSM-5, Le terme paraphilie est défini comme « tout intérêt sexuel intense et persistant autre que l’intérêt sexuel pour la stimulation génitale ou les caresses préparatoires avec des partenaires humains phénotypiquement normaux, physiologiquement matures et consentants. »Les paraphilies, cependant, ne peuvent pas nécessairement être classées comme « intenses et persistantes”, mais plutôt comme des intérêts sexuels préférentiels ou des intérêts sexuels supérieurs aux intérêts sexuels non paraphiliques., L’ajout du mot « trouble” à la classification des paraphilies est nouveau dans le DSM-5.
Les classifications précédentes du DSM n’incluaient pas le mot « trouble.” Le terme « trouble” a été spécifiquement ajouté au DSM-5 pour indiquer une paraphilie qui cause de la détresse ou une déficience à la personne ou une paraphilie selon laquelle la satisfaction entraîne un préjudice personnel ou un risque de préjudice pour autrui. Cette distinction a été faite dans le but d’identifier les comportements sexuels et les intérêts qui ont une signification clinique.,
avec le changement de nomenclature, certains comportements sexuels peuvent être classés comme paraphiliques mais non désordonnés. En d’autres termes, certains comportements sexuels peuvent être en dehors des intérêts normophiles mais sans signification clinique.
D’autres changements importants aux paraphilies comprennent l’ajout de spécificateurs pour indiquer l’état actuel des intérêts paraphiliques et le regroupement des troubles dans des schémas de classification. Le premier groupe de troubles est classé comme Préférences d’activité anormales., Ces préférences d’activité anormales sont subdivisées en troubles de la parade nuptiale, trouble voyeuriste, trouble Exhibitionniste, trouble frotteuristique et troubles algolagniques, qui impliquent douleur et souffrance (trouble du masochisme sexuel et trouble du sadisme sexuel).
le deuxième groupe de troubles est classé dans les préférences cibles anormales, qui comprennent le trouble pédophile, le trouble fétichiste et le trouble transvestic. La paraphilie non spécifiée ailleurs a été remplacée par un trouble paraphilique spécifié et un trouble paraphilique non spécifié., Le spécificateur « dans un environnement contrôlé » est utilisé pour désigner les personnes vivant dans des milieux institutionnels ou autres dans lesquels l’objet de gratification sexuelle est restreint. Le spécificateur « en rémission complète » fait référence à l’absence de détresse ou de déficience dans les domaines sociaux, professionnels ou autres de la fonction pendant au moins 5 ans.
Deux nouveaux troubles paraphiliques, le trouble coercitif paraphilique et le trouble hypersexuel, et une révision, le trouble pédophile en trouble pédohébéphilique, ont été considérés pour inclusion dans le DSM-5., Le trouble coercitif paraphilique fait référence à une catégorie diagnostique basée sur l’excitation sexuelle à la coercition ou au comportement sexuel non consentant. Le trouble hypersexuel se réfère à un niveau excessif de comportement sexuel ou de préoccupation qui entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement. Le trouble pédohébophile a été inventé pour désigner l’attirance sexuelle pour les enfants péripubescents. Le sous-groupe de travail de Paraphilia n’a inclus aucun de ces changements proposés, ce qui suggère que les changements proposés ne satisfaisaient pas le consensus général de la communauté scientifique.,
rôle des psychiatres
aux États-Unis, la prise en charge des délinquants sexuels relève en grande partie de l’expertise clinique des psychologues. Cependant, lorsque la construction de l « engagement civil des personnes sexuellement dangereuses a été promulguée il y a près de 20 Il y a des années, psychiatres, y compris l » American Psychiatric Association, étaient en mesure de s » impliquer dans la gestion des délinquants sexuels.,
bien que le rôle des psychiatres dans la gestion des délinquants sexuels ait été accepté par certains, d’autres ont rejeté le rôle des psychiatres dans ce domaine, soulignant un manque de formation et d’expérience ainsi qu’un manque de clarté quant à ce que les psychiatres peuvent offrir spécifiquement aux délinquants sexuels. Le risque de commettre de futures infractions sexuelles est réduit avec la combinaison de traitements biologiques et psychologiques. Plus précisément, la pratique fondée sur des données probantes appuie l’utilisation de traitements biologiques, notamment des médicaments antiandrogènes et hormonaux, chez les délinquants sexuels dangereux.,1
les coûts et Les conséquences de la violence sexuelle sont vastes. Les meilleures recherches disponibles nous indiquent que la victimisation de la violence sexuelle coûte 450 milliards de dollars par an.2 la réponse à la prévention des abus sexuels est une évaluation et un traitement efficaces des délinquants sexuels. Les psychiatres font partie intégrante de cette solution.
seules certaines personnes atteintes de troubles paraphiliques commettent des infractions sexuelles. Les études varient mais suggèrent que de nombreuses personnes qui répondent aux critères des troubles paraphiliques n’agissent pas sur leur orientation sexuelle., Les psychiatres ont un rôle unique dans la prévention primaire en traitant les troubles paraphiliques dans le but de prévenir de futures infractions sexuelles.
la recherche montre qu’il existe une comorbidité élevée des troubles psychiatriques généraux chez les délinquants sexuels paraphiliques.3 les troubles de L’axe I, y compris les troubles de l’Humeur, le trouble d’anxiété sociale, les troubles du spectre autistique, le TDAH et les troubles neurodéveloppementaux de l’Axe II, tels que les déficiences intellectuelles (par exemple, le trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale), sont des psychopathologies Co-associées à la délinquance sexuelle paraphilique.,
Le traitement psychiatrique concomitant des comorbidités de L’axe I et de l’Axe II peut réduire le comportement paraphilique. Les conditions de l’Axe III telles que les lésions cérébrales traumatiques, l’épilepsie du lobe temporal et les conditions neurodégénératives peuvent présenter des symptômes de type paraphilique. La reconnaissance de telles conditions médicales peut conduire à un traitement approprié. Les psychiatres peuvent avoir un rôle indirect dans la diminution de la délinquance sexuelle en traitant adéquatement le trouble comorbide et non paraphilique ou en traitant la condition médicale qui se présente comme une paraphilie (tableaux 1 et 2).,
évaluation et traitement psychosexuels
l’étiologie des paraphilies est inconnue, mais il s’agit probablement d’un comportement appris. Les paraphilies surviennent principalement chez les hommes, avec un début moyen entre 8 et 12 ans. Ils sont une condition à vie. Le traitement est axé sur la diminution de l’excitation au comportement sexuel déviant, plutôt que d’éteindre l’orientation sexuelle. L’évaluation d’une personne ayant un comportement sexuel problématique comprend à la fois une composante clinique (subjective) et de test (objective)., L « entretien clinique comprend une histoire sexuelle détaillée, se renseigner sur l » exposition de l » enfance à des actes sexuels, partenaires sexuels, et le fonctionnement sexuel tel que le modèle de masturbation. Des antécédents médicaux et psychiatriques généraux doivent être obtenus pour identifier la comorbidité psychiatrique ou les conditions médicales imitant les paraphilies (lésions cérébrales traumatiques, agents dopaminergiques). Les paraphilies peuvent coexister ou changer de l’une à l’autre (« croisement”). L’entretien clinique doit inclure un examen complet des systèmes pour chacun des troubles paraphiliques.,
Les personnes atteintes de troubles paraphiliques ou d’infractions sexuelles peuvent ne pas vouloir divulguer leurs intérêts sexuels. Les tests objectifs pour déterminer les intérêts sexuels comprennent les polygraphes d’histoire sexuelle, L’écran Abel (associant le temps de réaction visuelle aux intérêts sexuels) et le pléthysmographe pénien (mesurant la tumescence pénienne aux stimuli sexuels). Des tests objectifs peuvent être utiles pour identifier l’orientation sexuelle problématique ainsi que pour mesurer la réponse d’une personne au traitement (Tableau 3).,
historiquement, la psychothérapie était considérée comme efficace pour le traitement des paraphilies et des infractions sexuelles. Au cours de la dernière décennie, la recherche a montré que le traitement le plus efficace des délinquants sexuels comprend les médicaments, la thérapie comportementale, la formation aux compétences sociales, l’éducation sexuelle, la thérapie cognitivo-comportementale et la surveillance avec Polygraphe et pléthysmographe pénien.1
considérations médico-légales
engagement Civil. Les troubles paraphiliques n’ont pas été classiquement considérés comme des maladies mentales majeures aux fins de l’engagement civil dans les hôpitaux psychiatriques généraux., La plupart des unités psychiatriques générales n’ont pas d’expertise dans les troubles paraphiliques et, en tant que tels, n’offrent pas de traitement hospitalier. Les délinquants sexuels qui ont été jugés comme des délinquants sexuellement violents ou sexuellement dangereux sont commis civilement dans des établissements désignés.
le signalement obligatoire. Les psychiatres qui travaillent avec des personnes ayant des comportements sexuels problématiques, à savoir la pédophilie, devraient être à l’aise avec leur rôle dans les rapports obligatoires. Les psychiatres ont pour mandat de signaler les cas présumés de maltraitance ou de négligence envers les enfants., Pour être un clinicien efficace, les psychiatres qui travaillent avec des pédophiles doivent être à l’aise pour déterminer quelles situations cliniques exigent la déclaration. Actuellement, la Californie est le seul État qui exige le signalement des personnes impliquées dans la pornographie juvénile.
le Développement de l’expertise. Actuellement, il y a peu de psychiatres formés dans le domaine des troubles paraphiliques. La plupart des résidences psychiatriques générales et des bourses médico-légales ne fournissent pas d’expérience clinique dans ce domaine. En conséquence, il reste une demande croissante de psychiatres ayant une telle expertise.,
les psychiatres qui s’intéressent aux paraphilies peuvent acquérir de l’expérience en travaillant avec un expert dans le domaine. Bien qu’il n’y ait actuellement aucun programme de formation de bourses paraphilia, certains experts dans le domaine offrent des rotations cliniques dans le domaine. Une façon de vous familiariser avec ces experts est de contacter l’Association pour le traitement des agresseurs sexuels (ATSA) et de se renseigner sur les chapitres étatiques et locaux. ATSA fournit également des prix et des subventions aux personnes qui commencent dans le domaine.,
l’un des défis du travail dans ce domaine est le chevauchement des considérations juridiques, sociales, politiques et éthiques, qui entrent en ligne de compte dans l’évaluation et le traitement des délinquants sexuels. À mon avis, ce chevauchement permet une approche multidisciplinaire stimulante et diversifiée du traitement des patients.
Le Domaine de la recherche sur les délinquants sexuels a connu une croissance exponentielle au cours des 20 dernières années., Aujourd’hui, un psychiatre compétent dans ce domaine doit connaître les lignes directrices actuelles en matière d’évaluation et de traitement, les évaluations actuarielles des normes de soins et les lois sur les délinquants sexuels dans sa juridiction.
divulgations:
Le Dr Sorrentino est instructeur clinique à la Harvard Medical School de Boston et directeur médical de L’Institute for Sexual Wellness à Weymouth, MA. Elle ne signale aucun conflit d’intérêts concernant l’objet de cet article.
1. Thibaut F, De La Barra F, Gordon H, et coll., La Fédération Mondiale des Sociétés de Psychiatrie Biologique des lignes Directrices pour le traitement biologique des paraphilies. Monde J Biol Psychiatrie. 2010;11:604-655.
3. Kafka, M. de l’Axe I de troubles psychiatriques, paraphilic des infractions sexuelles et des implications pour le traitement pharmacologique. Israël J Psychiatrie Relat Sci. 2012; 49:255-261.
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