경우 기록:15 년 오래된 여자 고등학교 학생이 개발한 급속한 두근 두근과 현기증을 재생하는 동안 축구입니다. 구조대는 220bpm 에서 규칙적인 좁은 복합 빈맥을 보여주는 리듬 스트립을 얻었습니다. 빈맥은 정맥 주사 라인을 시작하려는 시도 중에 갑자기 멈 춥니 다. 그녀의 과거 병력은 눈에 띄지 않습니다. 그녀의 신체 검사와 부비동 리듬의 심전도는 이제 정상입니다., 그녀는 치료를 논의하기 위해 전기 생리 학자에게 의뢰됩니다.
초기 평가
발작성 심실 빈맥(발작성 심실상성 빈맥)일반적인 부정맥으로 발생하는 의 발생률 2.5 당 1000 성인이다.1 구조적 심장 질환이없는 경우 PSVT 는 모든 연령대에서 나타날 수 있지만 가장 일반적으로 12 세에서 30 세 사이에 처음 나타납니다. 대부분의 환자으로 인해 발작성 심실상성 빈맥 심방 절 재진입 빈맥(AVNRT)또는 심방의 재진입 빈맥(AVRT)있지 않은 구조상 관련이 심장 질환이지만,예외(예:,,엡스타인의 이상,가족 성 전유증)이 존재합니다. 심방 빈맥은 구조적 심장 질환과 더 흔하게 연관되어 있습니다. 구조적 심장 질환이없는 환자의 경우 PSVT 중 신체 검사는 주로 빠른 심장 박동에 중요합니다. 닫힌 AV 밸브에 대한 심방 수축으로 인한 눈에 띄는 경정맥 맥동은 AVNRT 의 단서가 될 수 있습니다. 역사,신체 검사 및 심전도는 적절한 초기 평가를 구성합니다. 추가 진단 연구는 구조적 심장 질환을 암시하는 징후 나 증상이있는 경우에만 표시됩니다.,
빈맥 중 12 리드 심전도는 PSVT 의 메커니즘을 정의하는 데 도움이됩니다. 짧은자가 종료 에피소드가있는 환자의 경우 이벤트 레코더가 심전도 문서를 얻는 가장 효과적인 방법입니다.공황 장애가있는 2 명의 환자는 PSVT 와 유사한 증상을보고하고 심계항진 중 심전도는 진단을 돕습니다.
PSVT 의 메커니즘
그림 1 은 PSVT 의 일반적인 형태를 개략적으로 보여줍니다. AV 노드는 우심방의 바닥에있는 Koch 의 삼각형에 앉습니다., 전도 속도가 빠르거나 느린 것으로 특징 지어지는 별도의 경로는 AV 노드로의 입력을 제공합니다.3 는 경우 이러한 경로 다른 내화물 기간,출입국 중 하나를 사용하여 경로에 대한 antegrade 전도하고 하나는 역행하는 전도가 발생할 수 있습니다. AVNRT 동안 P-파 위치는 사용 된 경로의 유형에 따라 다릅니다. 에서 가장 일반적인 형태로,느린 경로-antegrade,빠른 통로 역행,P 파이나 볼 수 없거나에서 볼 수 있는 터미널의 부분 QRS., 2 개의 느린 경로 또는 빠른 antegrade 경로 및 느린 역행 경로가 사용되는 경우,RP’간격은 각각 짧거나 길다. 드문 경우이지만,블록이 원위 AV 노드 또는 그의 번들 중 하나에서 발생하면 빈맥 중에 AV 블록이 가능합니다.
그림 1. PSVT:메커니즘,전형적인 ECG 소견 및 권장 치료법., 에서 일반적인 AV 절 재진입 빈맥(antegrade 전도 느린 AV 결핵 통로 역행 전도의 빠른 통로),역행 P 웨이브 볼 수 없거나 표시될 수 있습 후 초기 QRS 복잡합니다. 볼 때 종종 리드 V1 에서 의사 R’으로 나타납니다. AV 재진입 성 빈맥에서,전형적으로 액세서리 경로의 부위 및 전도 속도에 의존하는 p-파의 타이밍 및 형태와 짧은 RP 간격이있다., Av 전도가 AV 마디 특성 및 빈맥 속도에 의존하기 때문에 심방 빈맥은 전형적으로 가변 RP 및 PR 간격을 생성한다. 심방 빈맥에서 P 파의 형태와 축은 심방 기원 부위와 빈맥 메커니즘에 의해 영향을받습니다. 급성 및 만성 치료법은 본문에서 논의됩니다. P 는 p 파를 나타냅니다;AAD,항 부정맥제.
AVRT 에서 외측 부속 경로는 심방과 심실을 연결합니다., 부속 경로는 전조체 및 역행 전도,또는 전조체(희귀)또는 역행(은폐 된 경로)전도 만 나타낼 수 있습니다. 경로가 antegrade 전도를 나타낼 때,삼각파는 표면 ECG 에 존재할 것이고,환자가 PSVT 를 가지고 있다면 Wolff-Parkinson-White 증후군의 진단이 이루어진다. 액세서리 경로는 일반적으로 신속하고 비 감소적인 전도를 나타내지 만,그 중 소수는 느리고 감소적인 전도를 나타낼 수 있습니다., 가장 일반적인 형태 인 orthodromic AVRT 는 액세서리 경로를 역행 사지로 사용하고 av 노드 인 his 를 antegrade 사지로 사용하여 좁은 QRS 를 초래합니다. 기능 또는 수정 번들 지점 블록,반전의 회로(antidromic AVRT),또는 존재는 2 개의 액세서리로 이어질 수 있는 다양한 QRS complex 동안 발작성 심실상성 빈맥. 액세서리 경로는 또한 AVNRT 또는 심방 빈맥 동안 수동 방관자로 수행 할 수 있습니다. AVRT 에서 심실은 회로의 의무적 인 부분이므로 AV 블록이 발생할 수 없습니다.,
심방 빈맥은 최소한 일반적인 형태의 발작성 심실상성 빈맥에서는 정상인지 우선된 환자에서 상당한 심 흉터에서 특히 전에 심방 수술입니다. 심방 빈맥은 강화되거나 유발 된 자동 성 또는 재진입으로 인해 발생할 수 있습니다. AV 노드와 심실은 부정맥에 필요한 참가자가 아니기 때문에 AV 블록이 일반적으로 발생합니다. PR 또는 명백한 RP’간격은 AV 전도 특성에 의존한다. P-파 형태학은 심방의 기원 부위에 달려 있습니다., 는 경우에는 사이트의 원점에는 포함한 공동 노드 지역의 공동 노드의 재진입하거나 부적절한 동 빈맥은 확인했다.
관리의 급성 에피소드
기 때문에 발작성 심실상성 빈맥 거의 그래서 가난하게 허용하는것이 필요로 즉시 종료와 함께 전기 부정맥,대부분의 환자들을 관리할 수 있습과 생리적 기동합니다.
PSVT 의 대부분의 에피소드는 연속을 위해 손상되지 않은 1:1AV 노드 전도를 필요로하므로 AV 노드 의존성으로 분류됩니다., AV 절전도 및 내화도에 의해 수정할 수 있습니다 vagal 기동하고 많은 약리학적인 에이전트와 따라서는’약한 링크의 대상에 의해 가장 심각하고 있습니다.
많은 환자들이 PSVT 의 에피소드 동안 미주 기동을 조기에 사용하여 PSVT 의 급성 에피소드를 종료하는 법을 배웁니다. Valsalva 는 성인에게 가장 효과적인 기술이지만 경동맥 마사지도 효과적 일 수 있습니다.4 얼굴 침수는 유아에서 가장 신뢰할 수있는 방법입니다., 미주 기동은 PSVT 에 대한 교감 반응이 확립되면 덜 효과적이므로 환자는 발병 후 곧 시도하도록 권고해야합니다.
경구 용 항 부정맥제 정제는 빠른 PSVT 동안 안정적으로 흡수되지 않지만 5 일부 환자는 분쇄 된 약물의자가 투여에 반응 할 수 있습니다. 하나의 작은 연구에서 6diltiazem(120mg)과 propranolol 의 조합이 위약과 flecainide 보다 우수한 것으로 나타났습니다. 종료 후 저혈압과 서맥은 드문 합병증입니다. 장기간의 에피소드를 가진 많은 환자들은 비경 구 치료가 필요합니다.,
아데노신 및 비 디 하이드로 피리딘 칼슘 길항제 베라파밀 및 딜 티아 젬은 PSVT 의 종결을위한 정맥 내(IV)선택 약물이다.4 아데노신은 av 마디 전도를 늦추고 일시적인 AV 마디 블록을 초래하는 내인성 퓨린 뉴 클레오 사이드입니다. 급속하게 전도되는 부속 경로에서의 전도는 영향을받지 않지만,감소 경로는 블록을 나타낼 수있다. Exogenous 아데노신은 허우에서 빠르게 순환에 의해 세포 흡수 및 신진대사,예상과 반의<5seconds.,7 아데노신 효과는 전형적으로 퍼스트 패스 효과로서 급속 말초 주입 후 15 내지 30 초 후에 보인다. 중앙선을 통한 투여는 용량 감소를 요구한다;1mg 은 적절한 초기 용량 일 것이다. 성인의 말초 투여를위한 유효 투여 범위는 2.5 내지 25mg 이다. 상한 용량 제한이 부과되지 않으면 모든 환자에서 AV 노드 의존성 PSVT 의 적어도 일시적인 종료가 생성 될 수 있습니다. 말초 주입에 권장되는 성인 용량은 6mg 이며,필요한 경우 12mg 용량이 뒤 따릅니다., 소아 환자에서 용량 범위는 상향 용량 적정을 통해 투여 된 50 내지 250μg/kg 이다. 초소형 작용 지속 시간 때문에 순차적 투여 량의 누적 효과는 보이지 않습니다.
일시적인 호흡 곤란 또는 흉통을 포함한 경미한 부작용은 아데노신과 공통적입니다. 부비동 체포 또는 서맥이 발생할 수 있지만 적절한 상향 투약이 사용되는 경우 신속하게 해결하십시오. 으로 발작성 심실상성 빈맥 종료,심방 및 심실 조 비트들은 흔히 볼 수 있습니다,그리고 몇 가지는 환자로 아데노신을 유도한 다형성 심실 빈맥 보고되었습니다.,4 이 환자들은 아데노신 유도 AV 블록 동안 긴 기준 QT 간격과 긴 일시 중지를 가졌다. 아데노신은 심방 불응 기간을 단축시키고 심방 ectopy 는 심방 세동을 유도 할 수 있습니다. 환자가 빠른 전조 전도가 가능한 부속 경로를 가지고 있다면 위험 할 수 있습니다. 아데노신이 너무 빨리 소거되기 때문에 초기 종료 후 PSVT 의 재 개시가 발생할 수 있습니다. 동일한 용량의 아데노신의 반복 투여 또는 칼슘 채널 차단제의 치환이 효과적 일 것이다.,
아데노신은 특정 수용체 세포 표면 수용체 인 A1 수용체를 통해 그 효과를 매개한다. 테오필린과 다른 메틸 크 산틴은 A1 수용체를 차단합니다. 음료 섭취 후 달성 된 카페인 수치는 PSVT 를 치료하는 데 사용되는 아데노신의 용량에 의해 극복 될 수 있습니다. 디피 리다 몰은 아데노신 제거를 차단하여 효과를 강화시키고 연장시킵니다. 심장 이식받는 사람은 또한 아데노신에 비정상적으로 민감합니다. 이러한 후자의 상황에서 아데노신이 선택되면 훨씬 낮은 시작 용량(즉,1mg)을 선택해야합니다.,
AV 노드 작업은 잠재적인 칼슘 채널에 의존하고,비-디히드로피리딘계 칼슘 채널 차단제 verapamil 및 diltiazem 은 매우 효과적인 종료를 AV 노드의 종속 발작성 심실상성 빈맥.8,9 베라파밀의 권장 복용량은 2 분에 걸쳐 5mg IV 이며,5 분에서 10 분 동안 두 번째 5 에서 7.5mg 용량으로 이어집니다. Diltiazem 의 권장 용량은 필요한 경우 25~35mg 의 두 번째 용량으로 20mg 을 따릅니다. PSVT 종료는 주입 종료 후 5 분 이내에 발생해야하며 AV 노드 의존성 PSVT 환자의 90%이상이 반응합니다.,
로 아데노신,과도 부정맥 포함하여,심방 및 심실 ectopy,심방 세동,그리고 서맥,를 볼 수 있습 후 발작성 심실상성 빈맥 종료와 함께 칼슘 채널 차단제입니다. 저혈압은 특히 PSVT 가 종료되지 않는 경우 칼슘 채널 차단제와 함께 발생할 수 있습니다. 심혈관 붕괴의보고 때문에 PSVT 를 가진 영아 및 신생아에서는 칼슘 채널 차단제를 권장하지 않습니다.10
아데노신과 베라파밀은 여러 무작위 임상 시험에서 동등한 효능을 갖는 것으로 나타났습니다.4,7,11 대부분의 PSVT 환자는 어느 요원 으로든 날카롭게 관리 할 수 있습니다., 을 최소화하는 잠재적인 부작용에 대 한,아데노신을 선택해야에서 환자 심각한 저혈압 또는 심장 마비,유아와 신생아에서,이러한 위험에 대한 심각한 서맥. Verapamil 및 diltiazem 선택해야에 대한 환자와 가난한 정맥스,환자와의 기관지,그리고 사람들인 것을 방해 아데노신 동작 또는 물질입니다.
AV 노드의 종속 발작성 심실상성 빈맥을 제시할 수 있습과 다양한 QRS 복잡한 환자에서 수정 또는 작 착오,는 경우 또는 액세서리 통로에 사용되 antegrade 전도입니다., 그러나 대부분의 광범위한 복합 빈맥은 아데노신과 칼슘 채널 차단제의 IV 투여 후 악화 될 수있는 메커니즘에 기인합니다. 지 않는다는 강력한 증거가 있는 넓은 QRS 빈맥은 노드의 종속 테스트량의 아데노신,verapamil,또는 diltiazem 사용하지 않아야 합니다.4
제한된 데이터는 심방 빈맥의 급성 약리학 적 치료에 이용 가능하다. 자동 또는 트리거 된 빈맥 및 부비동 노드 재진입은 아데노신,베라파밀,딜 티아 젬 또는 β-아드레날린 성 차단제에 반응해야합니다., 다른 심방 빈맥은 경구 또는 비경 구적으로 주어진 클래스 I 또는 클래스 III 항 부정맥 약물에 반응 할 수 있습니다.
만성 치료
환자의 내약성 발작성 심실상성 빈맥 에피소드는 항상 하나 종료 자발적으로 또는 쉽게 끊을 수 있는 환자에 의해 요구하지 않습 만성 질병 예방적인 치료입니다. 선택된 환자는 급성 에피소드에 대해서만 치료할 수 있습니다.6 대 환자는 발작성 심실상성 빈맥이 잘 용납이나 쉽게 깨지지 않거나,카테터 절제 또는 만성 약물 치료는 것이 적절할 수 있습니다.,
약리학적인 치료
AV 노드의 종속 발작성 심실상성 빈맥,칼슘 채널 차단제와 베타-아드레날린 차단 현상을 향상 60%~80%의 환자입니다.8,9Flecainide 와 propafenone 은 AV 노드와 액세서리 경로 모두에 영향을 미치며 에피소드 빈도도 감소시킵니다.12,13Sotalol,dofetilide 및 amiodarone 은 2 선 약제입니다. 교감 신경 자극은 많은 항 부정맥제의 효과를 길항 할 수 있기 때문에 β-아드레날린 성 차단제와의 병용 요법은 효능을 향상시킬 수 있습니다.,14
심방 빈맥의 약리학 적 관리는 통제 된 임상 시험에서 잘 평가되지 않았다. 부정맥을 담당하는 메커니즘에 따라 β-아드레날린 성 차단제,칼슘 채널 차단제 및 class i 또는 class III 항 부정맥제가 증상을 줄이거 나 없앨 수 있습니다.
제거 카테테르
의 소개침범성 전기 생리학 연구를 제공하는 훨씬 더 나은 이해의 메커니즘 및 해부학적 구조에 대한 책임이 발작성 심실상성 빈맥., 카테터 절제는 피하기를 원하거나 약물 치료에 반응이 없거나 불내증하는 환자에게 매력적인 대안입니다.
AVNRT 의 절제에 대한 초기 접근법은 전방 또는 빠른 AV 마디 경로를 표적으로 삼았다. 하지만 이 기술은 효과적이었다,그것은 결과에서 장기간 PR 간격과 관련된 중요한 위험의 AV 블록으로 인해 para-Hisian 위치의 빠른 통로입니다. 따라서,관상 동맥 부비동 os 근처의 posteroseptal tricuspid 환형 영역에서 느린 경로를 표적으로하는 기술이 개발되었다., 절제는 다 성분 느린 경로 전위를 매핑하거나 해부학 적 랜드 마크에 의해 유도됩니다. 느린 경로 절제는 부비동 리듬에서 PR 간격을 연장시키지 않으며 AV 블록을 생성 할 위험이 낮습니다.15,16 느린 경로 절제는 또한 AVNRT 의 빠른-느린 및 느린-느린 변종을 가진 환자에서 선택의 절차입니다. 북한에서는 미국 사회를 위한 조절 및 전기 생리학(NASPE)잠재적인 자발적인 레지스트리의 1197 과 환자의 즉각적인 성공률 96.1%,1%의 위험 AV 블록입니다.15,17 명의 후기 재발이 환자의 3%에서 7%로 보입니다.,
AVRT 환자에서 카테터 절제의 표적은 부속 경로입니다. 가장 짧은 AV 또는 VA 간격을 식별하기 위해 승모판 또는 삼첨판 환형을 따라 매핑이 수행됩니다. 액세서리 통로 전위가 때때로 보일 수 있습니다. 단일 액세서리 경로의 절제에 대한 성공률은 약 95%이며 재발률은 5%입니다.15,17 개의 우측 및 중격 경로는 초기 성공률이 낮고 전자의 전도가 더 자주 재발합니다., 합병증의 액세서리 통로 제거에서 사람들을 포함한 혈관을 획득세,심근 기공,판막 손상,관상동맥 손상,AV 블록,그리고 색전증. 숙련 된 센터에서 치료가 필요한 주요 합병증은 3%미만의 경우에서 발생해야합니다.
심방 빈맥의 카테터 절제도 가능하지만 성공률은 다소 낮습니다.15 활성화 매핑,유입 매핑,전기 해부학 매핑 및 비접촉 매핑은 절제 대상을 식별하는 데 사용됩니다., 매핑은 수술 후 심방 해부학을 가진 환자와 여러 병소가있는 환자에서 복잡하고 어려울 수 있습니다.18
요약
PSVT 는 가장 잘 이해 된 임상 부정맥입니다. 거의 모든 환자의 증상은 적절한 치료로 통제되거나 제거 될 수 있습니다(그림 2). 구조적 심장 질환이없는 환자에서 카테터 절제는 완전한 장기 치료의 가능성을 제공합니다.
그림 2. PSVT 의 관리를위한 알고리즘.,
각주
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