Moderne Forvaltning af Paroksysmal Supraventrikulær Takykardi

Case-Historie: En 15-årig kvindelig gymnasieelev udviklet hurtig hjertebanken med svimmelhed, mens du spiller fodbold. En redningsgruppe opnåede en rytmestrimmel, der viser en regelmæssig smal kompleks takykardi ved 220 bpm. Takykardien stopper brat under et forsøg på at starte en intravenøs linje. Hendes tidligere medicinske historie er unremarkable. Hendes fysiske eksamen og EKG i sinusrytme er nu normale., Hun henvises til en elektrofysiolog for at diskutere terapi.

indledende evaluering

Paro .ysmal supraventrikulær tachy – cardia (PSVT) er en almindelig arytmi, der forekommer med en forekomst på 2, 5 pr.1000 voksne.1 PSVT i fravær af strukturel hjertesygdom kan præsentere i alle aldre, men oftest præsenterer først mellem aldre 12 og 30. De fleste patienter med PSVT på grund af atrioventrikulær nodal reentrant takykardi (AVNRT) eller encephalitis reentrant takykardi (AVRT) ikke har tilknyttet strukturelle hjertesygdomme, selv om undtagelser (fx,, Epsteins anomali, familiær præeccitation) eksisterer. Atriale takykardier er mere almindeligt forbundet med strukturel hjertesygdom. Hos patienter uden strukturel hjertesygdom er den fysiske undersøgelse under PSVT hovedsageligt signifikant for hurtig hjerterytme. Fremtrædende jugulære venøse pulsationer på grund af atriel sammentrækning mod lukkede AV-ventiler kan være en ledetråd til avnrt. Historie, fysisk eksamen og et EKG udgør en passende indledende evaluering. Yderligere diagnostiske undersøgelser er kun indikeret, hvis der er tegn eller symptomer, der tyder på strukturel hjertesygdom.,

et 12-bly EKG under takykardi er nyttigt til at definere mekanismen for PSVT. Hos patienter med korte, selvterminerende episoder er en begivenhedsoptager den mest effektive måde at få EKG-dokumentation på.2 patienter med paniklidelse rapporterer symptomer, der ligner PSVT, og et EKG under hjertebanken hjælper med diagnosen.

mekanismer af PSVT

Figur 1 illustrerer skematisk de almindelige former for PSVT. AV-knuden sidder i trekanten af Koch i gulvet i højre atrium., Separate veje, der er kendetegnet ved deres ledningshastigheder så hurtigt eller langsomt, giver input til AV-knuden.3 hvis disse veje har forskellige ildfaste perioder, kan genindtræden ved hjælp af en vej til antegrad ledning og en til retrograd ledning forekomme. P-bølgepositionen under avnrt afhænger af de anvendte typer veje. I den mest almindelige form, langsom vej-antegrade, hurtig vej-retrograd, er P-bølgen enten ikke set eller er synlig i den terminale del af QRS., Hvis der anvendes 2 langsomme veje eller en hurtig antegrade vej og en langsom retrograd vej, vil RP’ intervallet være henholdsvis kort eller langt. Selvom det er usædvanligt, er AV-blok mulig under takykardi, hvis blok forekommer i enten den distale AV-knude eller bundtet af His.

I AVRT, en extranodal tilbehør vej forbinder atrium og ventrikel., Tilbehørsveje kan udvise både antegrad og retrograd ledning, eller enten kun antegrad (sjælden) eller retrograd (skjulte veje) ledning. Når vejen manifesterer antegrad ledning, vil en deltabølge være til stede på overfladen EKG, og en diagnose af syndromeolff-Parkinson-Whitehite syndrom stilles, hvis patienten har PSVT. Tilbehørsveje udviser normalt hurtig, ikke-dekretær ledning, men et mindretal af dem kan manifestere langsom, dekretær ledning., Den mest almindelige form, ortodromisk AVRT, bruger tilbehørsvejen som retrograd lem og AV-knuden-His som antegrad lem, hvilket resulterer i en smal QRS. Funktionel eller fast bundtgrenblok, en vending af kredsløbet (antidromisk AVRT) eller tilstedeværelsen af 2 tilbehørsveje kan føre til et bredt complexrs-kompleks under PSVT. Tilbehørsveje kan også udføre som passive tilskuere under avnrt eller atriale takykardier. I AVRT er ventriklen en obligatorisk del af kredsløbet, og AV-blok kan således ikke forekomme.,

atrietakykardi er den mindst almindelige form for PSVT hos normale individer, men dominerer hos patienter med signifikant atrial ardannelse, især fra tidligere atriekirurgi. Atriale takykardier kan være forårsaget af forbedret eller udløst automatik eller ved genindtræden. Fordi AV-knude og ventrikel ikke er påkrævet deltagere i arytmi, AV-blok almindeligt forekommer. Pr eller tilsyneladende RP’ intervaller afhænger af AV-ledningsegenskaber. P-bølge morfologi afhænger af oprindelsesstedet i atriumet., Hvis oprindelsesstedet er inden for eller involverer sinusknudeområdet, identificeres sinusknude reentrant eller upassende sinus takykardi.

håndtering af akutte episoder

fordi PSVT sjældent tolereres så dårligt, at det kræver øjeblikkelig ophør med elektrisk kardioversion, kan de fleste patienter håndteres med fysiologiske manøvrer eller medikamenter.

de fleste episoder af PSVT kræver intakt 1:1 AV nodal ledning for fortsættelse og er derfor klassificeret som AV nodal-afhængige., AV nodal ledning og refraktoritet kan ændres ved vagale manøvrer og af mange farmakologiske midler og er således de ‘svage led’, der er målrettet mod de fleste akutte terapier.

mange patienter lærer at afslutte akutte episoder af PSVT ved at bruge vagale manøvrer tidligt under en episode af PSVT. Valsalva er den mest effektive teknik hos voksne, men carotidmassage kan også være effektiv.4 ansigts nedsænkning er den mest pålidelige metode hos spædbørn., Vagale manøvrer er mindre effektive, når en sympatisk reaktion på PSVT er blevet etableret, så patienter bør rådes til at prøve dem kort efter starten.

orale antiarytmiske lægemiddeltabletter absorberes ikke pålideligt under hurtig PSVT,5 men nogle patienter kan reagere på selvadministration af knuste medicin. I en lille undersøgelse blev 6 en kombination af diltia .em (120 mg) plus propranolol vist at være bedre end placebo og flecainid. Hypotension og bradykardi efter ophør er sjældne komplikationer. Mange patienter med langvarige episoder kræver parenteral terapi.,

adenosin og de ikke-dihydropyridin-calciumantagonister verapamil og diltia .em er de intravenøse (IV) lægemidler, der vælges til ophør af PSVT.4 adenosin er et endogent purinnukleosid, der bremser AV-knudeledning og resulterer i kortvarig AV-knudeblok. Ledning i hurtigt ledende tilbehørsveje påvirkes ikke, men decrementale veje kan udvise blok. Eksogent adenosin fjernes ekstremt hurtigt fra cirkulationen ved cellulær optagelse og metabolisme med en estimeret halveringstid på <5 sekunder.,7 adenosin-effekt ses typisk 15 til 30 sekunder efter hurtig perifer infusion som en første-pass-effekt. Administration via en central linje kræver dosisreduktion; 1 mg ville være den passende startdosis. Det effektive dosisområde for perifer administration hos voksne er 2, 5 til 25 mg. Hvis der ikke pålægges nogen øvre dosisgrænse, kan der i det mindste produceres kortvarig ophør af AV-knudeafhængig PSVT hos alle patienter. Den anbefalede dosis til voksne til perifer infusion er 6 mg, efterfulgt af en dosis på 12 mg, hvis det er nødvendigt., Hos pædiatriske patienter er dosisintervallet 50 til 250gg/kg administreret via en opadgående dosistitrering. På grund af den ultrashort virkningsvarighed ses ikke kumulative virkninger af sekventielle doser.

mindre bivirkninger, herunder forbigående dyspnø eller brystsmerter, er almindelige med adenosin. Sinusstop eller bradykardi kan forekomme, men forsvinder hurtigt, hvis passende opadgående dosering anvendes. Ved PSVT-afslutning ses ofte atrielle og ventrikulære for tidlige slag, og nogle få patienter med adenosin-induceret polymorf ventrikulær takykardi er rapporteret.,4 Disse patienter havde lange baseline AVT-intervaller og lange pauser under adenosin-induceret AV-blok. Adenosin forkorter den atrielle refraktære periode, og atriel ektopi kan inducere atrieflimren. Dette kan være farligt, hvis patienten har en tilbehørsvej, der er i stand til hurtig antegrad ledning. Da adenosin ryddes så hurtigt, kan genoptagelse af PSVT efter indledende afslutning forekomme. Enten gentagen administration af den samme dosis adenosin eller substitution af en calciumkanalblokker vil være effektiv.,

adenosin formidler dens virkninger via en specifik receptorcelleoverfladereceptor, A1-receptoren. Theophyllin og andre methyl .anthiner blokerer A1-receptoren. Koffeinniveauer opnået efter indtagelse af drikkevarer kan overvindes ved doser af adenosin, der bruges til behandling af PSVT. Dipyridamol blokerer adenosineliminering og derved forstærker og forlænger dens virkninger. Hjertetransplantationsmodtagere er også usædvanligt følsomme over for adenosin. Hvis adenosin vælges i disse sidstnævnte situationer, bør der vælges meget lavere startdoser (dvs.1 mg).,

av-knudepotentialet er calciumkanalafhængigt, og de ikke-dihydropyridinkalciumkanalblokkere verapamil og diltia .em er meget effektive til afslutning af AV-knudeafhængige PSVT.8,9 den anbefalede dosis af verapamil er 5 mg IV over 2 minutter, efterfulgt på 5 til 10 minutter med en anden dosis på 5 til 7, 5 mg. Den anbefalede dosis af diltia .em er 20 mg efterfulgt om nødvendigt af en anden dosis på 25 Til 35 mg. PSVT-ophør skal ske inden for 5 minutter efter afslutningen af infusionen, og over 90% af patienterne med AV-knudeafhængig PSVT reagerer.,

som med adenosin kan forbigående arytmier, inklusive atriel og ventrikulær ektopi, atrieflimmer og bradykardi, ses efter PSVT-afslutning med calciumkanalblokkere. Hypotension kan forekomme med calciumkanalblokkere, især hvis PSVT ikke ophører. Calciumkanalblokkere anbefales ikke til spædbørn og nyfødte med PSVT på grund af rapporter om hjerte-kar-sammenbrud.10

adenosin og verapamil har vist sig at have ækvivalent virkning i flere randomiserede kliniske forsøg.4,7,11 de fleste PSVT-patienter kan håndteres akut med begge midler., For at minimere risikoen for bivirkninger bør adenosin vælges hos patienter med svær hypotension eller hjertesvigt, hos spædbørn og nyfødte og hos dem, der er i fare for alvorlig bradykardi. Verapamil og diltiazem, der bør vælges til patienter med dårlig venøs adgang, patienter med bronkospasme, og dem, der tager stoffer, der interfererer med adenosin handling eller stofskifte.

AV-knudeafhængig PSVT kan forekomme med et bredt complexrs-kompleks hos patienter med fast eller funktionel aberration, eller hvis der anvendes en tilbehørsvej til antegrad-ledning., De fleste brede komplekse takykardier skyldes imidlertid mekanismer, der kan forværres efter IV-administration af adenosin-og calciumkanalblokkere. Medmindre der er stærke tegn på, at en bred tachycardiars-takykardi er AV-knudeafhængig, bør testdoser af adenosin, verapamil eller diltia .em ikke anvendes.4

begrænsede data er tilgængelige for akut farmakologisk behandling af atriale takykardier. Automatisk eller udløst takykardier og reentry af sinusknudepunktet skal reagere på adenosin, verapamil, diltia .em eller β-adrenerge blokkere., Andre atriale takykardier kan reagere på klasse i eller klasse III antiarytmiske lægemidler givet oralt eller parenteralt.

kronisk Terapi

patienter med godt tolererede episoder af PSVT, der altid enten ophører spontant eller let kan brydes af patienten, kræver ikke kronisk profylaktisk behandling. Udvalgte patienter må kun behandles ved akutte episoder.6 for patienter, hvis PSVT ikke tolereres godt eller ikke let brydes, kan enten kateterablation eller kronisk lægemiddelbehandling være passende.,

farmakologisk terapi

for AV-knudeafhængige PSVT vil calciumkanalblokkere og β-adrenerge blokkere forbedre symptomerne hos 60% til 80% af patienterne.8,9 flecainid og propafenon påvirker både AV-knuden og tilbehørsveje og reducerer også episodefrekvensen.12,13 sotalol, dofetilid og amiodaron er midler på anden linje. Da sympatisk stimulering kan modvirke virkningerne af mange antiarytmiske midler, kan samtidig behandling med en β-adrenerg blokering forbedre effektiviteten.,14

farmakologisk behandling af atrielle takykardier er ikke blevet evalueret godt i kontrollerede kliniske forsøg. Afhængig af mekanismen, der er ansvarlig for arytmi, kan β-adrenerge blokkere, calciumkanalblokkere og antiarytmiske lægemidler i klasse i eller klasse III reducere eller eliminere symptomer.

kateterablation

indførelsen af invasive elektrofysiologiske undersøgelser gav en meget bedre forståelse af de mekanismer og anatomiske strukturer, der var ansvarlige for PSVT., Kateterablation er et attraktivt alternativ for patienter, der enten ønsker at undgå eller ikke reagerer eller intolerante over for lægemiddelterapi.

den indledende tilgang til ablation af AVNRT målrettede den forreste eller hurtige AV-knudevej. Selvom denne teknik var effektiv, resulterede den i et forlænget PR-interval og var forbundet med en betydelig risiko for AV-blok på grund af den parahisiske placering af den hurtige vej. Derfor blev teknikker udviklet til at målrette den langsomme vej i den posteroseptale tricuspid ringformede region nær koronar sinus os., Ablation styres enten ved at kortlægge et multi-komponent langsomt vejpotentiale eller ved anatomiske landemærker. Langsom Path .ay ablation forlænger ikke PR-intervallet i sinusrytmen og har en lavere risiko for at producere AV-blok.15,16 langsom Path .ay ablation er også den valgte procedure hos patienter med de hurtig-langsomme og langsomt-langsomme varianter af avnrt. I det Nordamerikanske samfund for Pacing og elektrofysiologi (NASPE) prospektivt Frivilligt register over 1197 patienter var den øjeblikkelige succesrate 96, 1% med en 1% risiko for AV-blok.15,17 sen gentagelse ses hos 3% til 7% af patienterne.,

hos patienter med AVRT er målet for kateterablation tilbehørsvejen. Kortlægning udføres langs mitral eller tricuspid annulus for at identificere det korteste AV-eller VA-interval. Tilbehør Path .ay potentialer kan undertiden ses. Succesrater for ablation af en enkelt tilbehørsvej er cirka 95% med en tilbagefaldshastighed på 5%.15,17 højre-sidet og septal veje har en lavere indledende succesrate, og ledning i den tidligere gentager oftere., Komplikationer af tilbehørsvejablation inkluderer dem fra opnåelse af vaskulær adgang, myokardieperforering, valvulær skade, koronararterieskade, AV-blok og emboli. I erfarne Centre bør større komplikationer, der kræver behandling, forekomme i mindre end 3% af tilfældene.

kateterablation af atrial takykardi er også mulig, men succesraten er noget lavere.15 Aktiveringskortlægning, medrivningskortlægning, elektroanatomisk kortlægning og ikke-kontakt kortlægning bruges til at identificere ablationsmålet., Kortlægning kan være kompleks og vanskelig hos patienter med postkirurgisk atrial anatomi og hos patienter med flere foci.18

resum is

PSVT er den bedst forståede kliniske arytmi. Symptomer hos næsten alle patienter kan kontrolleres eller elimineres med passende behandling (figur 2). Hos patienter uden strukturel hjertesygdom tilbyder kateterablation potentialet for en komplet langvarig kur.

Fodnoter