Contemporary Management Puuskittaista Supraventrikulaarinen Takykardia

Tapauksessa Historia: 15-vuotias naispuolinen lukiolainen kehitetty nopea sydämentykytystä ja huimausta pelatessaan jalkapalloa. Pelastusryhmä sai rytminauhan, jossa näkyi säännöllinen kapea monimutkainen takykardia 220 bpm: n aikaan. Takykardia lakkaa äkillisesti, kun yrität aloittaa laskimolinjan. Hänen aiempi sairauskertomuksensa on käsittämätön. Hänen fyysinen tenttinsä ja EKG sinusrytmissä ovat nyt normaalit., Hänet kutsutaan elektrofysiologiksi keskustelemaan terapiasta.

Ensimmäinen Arviointi

Puuskittaista supraventrikulaarinen takykardia (PSVT) on yleinen rytmihäiriö tapahtuu ilmaantuvuus oli 2.5 / 1000 aikuista.1 PSVT ilman rakenteellisia sydänsairauksia voi esiintyä missä iässä tahansa, mutta yleisimmin ensimmäinen esittelee iät 12 ja 30. Useimmat potilaat, joilla PSVT johtuu eteis-solmukohtien reentrant takykardia (AVNRT) tai eteis-reentrant takykardia (AVRT) ei ole liittyvät rakenteelliset sydänsairaudet, vaikka poikkeuksia (esim.,, Epsteinin anomalia, familiaalinen preexcitation) on olemassa. Eteiskykardiat ovat yleisemmin yhteydessä rakenteelliseen sydänsairauteen. Potilailla, joilla ei ole rakenteellista sydänsairautta, fyysinen tentti PSVT: n aikana on merkittävä lähinnä nopealle sykkeelle. Eteisen supistumisesta suljettuja av-venttiilejä vastaan johtuvat huomattavat kaulalaskimot voivat olla vihje AVNRT: lle. Historia, fyysinen tentti ja EKG ovat asianmukainen alkuarviointi. Muita diagnostisia tutkimuksia on merkitty vain, jos on merkkejä tai oireita, jotka viittaavat rakenteellinen sydänvika.,

12-lyijyinen EKG takykardian aikana auttaa määrittämään PSVT: n mekanismin. Potilailla, joilla on lyhyt, itse päättämisestä jaksot, tapahtuma tallennin on tehokkain tapa saada EKG-asiakirjat.2 potilaat, joilla on paniikkihäiriö ilmoittaa oireita samanlainen PSVT, ja EKG aikana sydämentykytys aids diagnoosi.

PSVT: n mekanismit

kuva 1 kuvaa kaavamaisesti PSVT: n yhteisiä muotoja. AV-solmu istuu Kochin kolmiossa oikean atriumin lattialla., Erilliset reitit, joille on ominaista niiden johtumisen nopeudet tai hitaat, antavat syötön av-solmuun.3 Jos nämä reitit ovat eri tulenkestävät aikoja, paluu käyttämällä yhden koulutusjakson antegrade johtuminen ja retrogradinen johtuminen voi esiintyä. P-aallon sijainti AVNRT: n aikana riippuu käytettyjen reittien tyypeistä. Yleisin muoto, hidas polku-antegrade, nopea reitti-taaksepäin, P-aalto ei joko nähnyt tai se ei näy terminaaliin osa QRS., Jos käytetään 2 hidasta reittiä tai nopeaa antegrade-reittiä ja hidasta retrogradista reittiä, RP: n intervalli on joko lyhyt tai pitkä. Vaikka melko harvinainen, AV-lohko on mahdollista takykardian aikana, jos lohko esiintyy joko distaalisessa AV-solmussa tai hänen Nyytissään.

AVRT, on ekstranodaalinen lisälaite polku yhdistää eteisen ja kammion., Lisävaruste reittejä voi esiintyä sekä antegrade ja retrogradinen johtuminen, tai joko vain antegrade (harvinainen) tai taaksepäin (piilotettu polkuja) johtuminen. Kun polku ilmenee antegrade johtuminen, delta-aalto tulee esittää pinta-EKG -, ja diagnoosi Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymä on tehty, jos potilas on PSVT. Tarvikkeita väylät yleensä näytteille nopea, ei-vähennyskomennon johtuminen, mutta osalla ne voivat ilmetä hitaasti, vähennyskomennon johtuminen., Yleisin muoto, orthodromic AVRT, käyttää lisävaruste koulutusjakson kuin taaksepäin raajan ja AV-solmu-Hänen kuin antegrade raajan, joka johtaa kapea QRS. Toiminnallinen tai kiinteä nippu haara lohko, kääntyminen piiri (antidrominen AVRT), tai läsnäolo 2 lisälaite polkuja voi johtaa laaja QRS monimutkainen PSVT. Avnrt: n tai eteisen takycardian aikana voi myös esiintyä passiivisina sivustakatsojina. Vuonna AVRT, kammion on velvoittanut osa piiri, ja siten AV-katkos voi esiintyä.,

Eteisen takykardia on ainakin yhteinen muoto PSVT normaalissa henkilöitä, mutta pääasiassa potilailla, joilla on merkittäviä eteisen arpia, varsinkin ennen eteisen leikkaus. Eteisen takykardia voi johtua tehostetun tai laukaista automaattisuus tai paluu. Koska av-solmua ja kammiota ei tarvita rytmihäiriöön osallistujia, AV-lohko esiintyy yleisesti. PR: n tai näennäisen RP: n intervallit riippuvat AV: n johtumisominaisuuksista. P-aallon morfologia riippuu alkuperäpaikasta atriumissa., Jos sivuston alkuperä on majoitusliike, tai liittyy sinussolmukkeen alueelle, sinussolmukkeen reentrant tai epätarkoituksenmukainen sinustakykardia on tunnistettu.

Hallinta Akuuttien

Koska PSVT ovat harvoin niin huonosti siedetty, että se vaatii välitöntä irtisanominen kanssa sähkö rytminsiirtoa, useimmat potilaat voidaan hoitaa fysiologisia liikkeitä tai huumeita.

Useimmat jaksot PSVT vaadi ehjä, 1:1 AV solmukohtien johtuminen jatkamiselle ja ovat siten luokiteltu AV solmukohtien-riippuvainen., AV solmukohtien johtuminen ja vastareaktioita voi muuttaa vagaalinen liikkeitä ja monia farmakologisia aineita ja näin ollen ovat ’heikkoja’ kohteena akuutein hoitoja.

Monet potilaat oppivat lopettaa akuuttien PSVT käyttämällä vagaalinen liikkeitä aikaisin aikana episodi PSVT. Valsalva on aikuisten tehokkain tekniikka, mutta myös kaulavaltimohieronta voi olla tehokasta.4 kasvojen upottaminen on imeväisten luotettavin menetelmä., Vagaalinen liikkeitä ovat vähemmän tehokkaita, kun sympaattinen vaste PSVT on tullut vakiintunut, joten potilaiden tulisi olla suositeltavaa kokeilla niitä pian alkamisen.

Suullinen rytmihäiriölääkkeet huume-tabletit eivät ole luotettavasti imeytyy aikana nopea PSVT,5 mutta jotkut potilaat voivat reagoida self-administration murskattuja lääkkeitä. Yhdessä pienessä tutkimuksessa 6 diltiatseemin (120 mg) ja propranololin yhdistelmän osoitettiin olevan parempi kuin lumelääkkeen ja flekainidin. Hypotensio ja bradykardia lopettamisen jälkeen ovat harvinaisia komplikaatioita. Monet pitkäaikaispotilaat tarvitsevat parenteraalista hoitoa.,

Adenosiini ja ei-dihydropyridiini-antagonistit verapamiili ja diltiatseemi eivät laskimoon (IV) lääkkeet valinta irtisanominen PSVT.4 adenosiini on endogeeninen puriininukleosidi, joka hidastaa AV-solmujen johtumista ja johtaa ohimenevään av-nodaalilohkoon. Johtuminen nopeasti suoritettavissa lisälaitteissa ei vaikuta, mutta rappeutuneet reitit voivat olla esteenä. Eksogeeninen adenosiini on selvitetty erittäin nopeasti verenkierrosta solujen kertymä ja aineenvaihduntaa, joiden arvioitu puoliintumisaika <5 sekuntia.,7 Adenosiinivaikutus nähdään tyypillisesti 15-30 sekunnin kuluttua nopeasta perifeerisestä infuusiosta ensikierron vaikutuksena. Annostelu keskiviivan kautta edellyttää annoksen pienentämistä; 1 mg olisi sopiva aloitusannos. Perifeerisen annostelun tehokas annosväli aikuisilla on 2, 5-25 mg. Jos ylempää annosrajaa ei aseteta, kaikilla potilailla voidaan saada aikaan vähintään ohimenevä av-solmusta riippuvaisen PSVT-hoidon lopettaminen. Perifeerisen infuusion suositeltu aikuisannos on 6 mg, minkä jälkeen annetaan tarvittaessa 12 mg: n annos., Lapsipotilailla annosväli on 50-250 µg/kg annosta suurennettaessa. Koska ultrashort vaikutusaika, kumulatiiviset vaikutukset peräkkäisiä annoksia ei nähnyt.

pienet haittavaikutukset, mukaan lukien ohimenevä hengenahdistus tai rintakipu, ovat yleisiä adenosiinin yhteydessä. Sinuspysähdystä tai bradykardiaa voi esiintyä, mutta ne häviävät nopeasti, jos käytetään sopivaa annosta ylöspäin. Kanssa PSVT irtisanominen, eteisen ja kammion ennenaikaista iskua ovat usein nähnyt, ja muutaman potilaat, joilla on adenosiini aiheuttama polymorfinen kammiotakykardia on raportoitu.,4 näillä potilailla oli pitkä QT-aika lähtötilanteessa ja pitkät tauot adenosiinin indusoiman av-eston aikana. Adenosiini lyhentää eteisen refraktääristä aikaa, ja eteisen ektopia voi aiheuttaa eteisvärinää. Tämä voi olla vaarallista, jos potilaalla on lisälaite, joka kykenee nopeaan kaidejohtumiseen. Koska adenosiini poistuu niin nopeasti, PSVT: n uudelleenaloittaminen voi tapahtua ensimmäisen lopettamisen jälkeen. Joko saman adenosiiniannoksen toistaminen tai kalsiumkanavan salpaajan korvaaminen on tehokasta.,

adenosiini välittää vaikutuksensa tietyn reseptorisolun pintareseptorin, A1-reseptorin, kautta. Teofylliini ja muut metyyliksantiinit estävät A1-reseptoria. Juoman nauttimisen jälkeen saavutetut kofeiinipitoisuudet voidaan voittaa PSVT: n hoitoon käytetyillä adenosiiniannoksilla. Dipyridamoli estää adenosiinin eliminaation, mikä voimistaa ja pitkittää sen vaikutuksia. Sydämensiirtopotilaat ovat myös epätavallisen herkkiä adenosiinille. Jos adenosiini valitaan viimeksi mainituissa tilanteissa, on valittava paljon pienemmät aloitusannokset (eli 1 mg).,

AV-solmu toiminta potentiaali on kalsium-kanava-riippuvainen, ja ei-dihydropyridiini kalsiumkanavan salpaajien verapamiili ja diltiatseemi ovat erittäin tehokkaita päättämisestä AV-solmu-riippuvainen PSVT.8,9 suositeltu verapamiiliannos on 5 mg laskimoon 2 minuutin aikana ja sen jälkeen 5-10 minuutin kuluttua toinen 5-7,5 mg: n annos. Suositeltu annos diltiatseemi on 20 mg ja sen jälkeen tarvittaessa toinen annos 25 35 mg. PSVT irtisanominen tapahtuu 5 minuutin kuluessa infuusion lopussa, ja yli 90% potilaista, joilla AV-solmu-riippuvainen PSVT vastata.,

Kuten adenosiini, ohimenevät rytmihäiriöt, kuten eteisen ja kammion ectopy, eteisvärinä, ja bradykardia, voi olla nähnyt kun PSVT irtisanominen kanssa kalsiuminestäjät. Hypotensiota saattaa esiintyä kalsiuminestäjät, erityisesti jos PSVT ei lopettaa. Kalsiumkanavan salpaajia ei suositella lapsille eikä vastasyntyneille, joilla on PSVT, koska kardiovaskulaarista romahdusta on raportoitu.10

Adenosiini ja verapamiili on osoitettu vastaava teho useissa satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa.47,11 suurinta osaa PSVT-potilaista voidaan hoitaa akuutisti jommallakummalla aineella., Haittavaikutusten minimoimiseksi adenosiini on valittava potilailla, joilla on vaikea hypotensio tai sydämen vajaatoiminta, imeväisillä ja vastasyntyneillä sekä potilailla, joilla on vakavan bradykardian riski. Verapamiili ja diltiatseemi tulee valita potilaille, joilla on huono laskimoyhteys, bronkospasmi ja jotka käyttävät adenosiinitoimintaa tai metaboliaa häiritseviä aineita.

AV-solmu-riippuvainen PSVT voi esittää leveä QRS-kompleksin potilailla, joilla on kiinteä tai toiminnallinen poikkeavuus, tai jos lisävaruste koulutusjakson käytetään antegrade johtuminen., Laajimmat kompleksiset tachycardiat johtuvat kuitenkin mekanismeista, jotka saattavat pahentua adenosiini-ja kalsiumkanavan salpaajien laskimonsisäisen annostelun jälkeen. Ellei ole vahvaa näyttöä siitä, että laaja QRS-takykardia on AV-solmuista riippuvainen, adenosiinin, verapamiilin tai diltiatseemin testiannoksia ei pidä käyttää.4

Eteiskykardioiden akuutista farmakologisesta hoidosta on vain vähän tietoa. Automaattinen tai laukaista takykardia ja sinus node reentry pitäisi vastata adenosiini, verapamiili, diltiatseemi, tai β-adrenergiset salpaajat., Muut eteiskykardiat voivat reagoida luokan I tai luokan III rytmihäiriölääkkeisiin suun kautta tai parenteraalisesti.

Krooninen Hoito

Potilaat, joilla on hyvin siedetty jaksot PSVT, että aina joko lopettaa spontaanisti tai voi olla rikki helposti potilaan eivät vaadi krooninen ennalta ehkäisevää hoitoa. Valikoituja potilaita voidaan hoitaa vain akuuteissa jaksoissa.6 potilaat, joiden PSVT ei ole hyvin siedetty tai ole helposti rikki, joko katetrin ablaatio tai krooninen lääkehoito voi olla aiheellista.,

lääkehoito

AV solmu-riippuvainen PSVT -, kalsium-kanavan esto ja β-adrenergisten salpaajien parantaa oireita 60% 80% potilaista.8,9 flekainidi ja propafenoni vaikuttavat sekä av-solmuun että lisälaitteisiin ja vähentävät myös episoditaajuutta.12,13 Sotaloli, dofetilidi ja amiodaroni ovat toisen linjan aineita. Koska sympaattinen stimulaatio voi suututtaa vaikutuksia monien rytmihäiriölääkkeiden samanaikainen hoito β-adrenergisten esto voi parantaa tehokkuutta.,14

eteisen takycardioiden farmakologista hoitoa ei ole tutkittu hyvin kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa. Riippuen mekanismi vastuussa rytmihäiriö, β-salpaajat, kalsiuminestäjät, ja luokan I tai luokan III rytmihäiriölääkkeet voivat vähentää tai poistaa oireita.

Katetrin Ablaatio

käyttöönotto invasiivisia elektrofysiologisia tutkimuksia tarjotaan paljon parempi ymmärrys mekanismeista ja anatomisia rakenteita vastuussa PSVT., Katetri ablaatio on houkutteleva vaihtoehto potilaille, jotka joko haluavat välttää tai ovat vastaamattomia tai suvaitsemattomia lääkehoitoa.

avnrt: n ablaation ensimmäinen lähestymistapa kohdistui etummaiseen tai nopeaan av-solmureittiin. Vaikka tämä tekniikka oli tehokas, se johti pidentynyt PR-intervalli ja oli liittyy merkittävä riski AV-katkos, koska para-Hisian sijainti nopea reitti. Siksi, tekniikoita kehitettiin kohdistaa hidas polku vuonna posteroseptal tricuspid rengasmainen alue, lähellä sepelvaltimoiden sinus-käyttöjärjestelmä., Ablaatiota ohjataan joko kartoittamalla monikomponenttinen hidas polkupotentiaali tai anatomisilla maamerkeillä. Hidas polkuablaatio ei pidennä sinusrytmin PR-intervallia ja sen riski av-lohkon tuottamiseen on pienempi.15,16 Slow pathway ablation on myös valintamenettely potilailla, joilla on nopeasti hidas ja hidas variantteja AVNRT. Pohjois American Society for Vauhdista ja Elektrofysiologia (NASPE) mahdolliset Vapaaehtoiset Rekisterin 1197 potilaat, välitön menestys oli 96.1%, 1% riski AV-katkos.15,17 myöhäinen uusiutuminen on havaittu 3% – 7%: lla potilaista.,

avrt-potilailla katetri ablaation kohde on tarvikereitti. Kartoitus suoritetaan mitraalin tai tricuspid annuluksen varrella lyhimmän AV-tai VA-välin tunnistamiseksi. Lisävarustepolun potentiaalit voidaan joskus nähdä. Yhden lisävarustepolun ablaation onnistumisprosentit ovat noin 95% ja toistumisprosentti 5%.15,17 oikeanpuoleista ja väliseinän väyliä on pienempi alkuvaiheen onnistumisprosentti ja johtuminen entinen toistuu useammin., Komplikaatioita lisävaruste koulutusjakson ablaatio ovat ne alkaen saada verisuoni päästä, sydänlihaksen perforaatio, läppävika vaurioita, sepelvaltimoiden vahinkoa, AV-katkos, ja veritulppa. Kokeneissa keskuksissa suuria hoitoa vaativia komplikaatioita tulisi esiintyä alle 3%: ssa tapauksista.

eteisen takykardian katetri ablaatio on myös mahdollinen, mutta onnistumisprosentti on jonkin verran pienempi.15 Aktivointi kartoitus, sekoittuminen kartoitus, electroanatomical kartoitus ja ei-yhteyttä kartoitus käytetään tunnistamaan ablaatio kohde., Kartoitus voi olla monimutkaista ja vaikeaa potilailla, joilla on leikkauksen jälkeinen eteisen anatomia ja joilla on useita pesäkkeitä.18.

Yhteenveto

PSVT on paras-ymmärtää kliinisen rytmihäiriö. Lähes kaikkien potilaiden oireet voidaan hoitaa tai poistaa asianmukaisella hoidolla (kuva 2). Potilailla, joilla ei ole rakenteellista sydänsairautta, katetri ablaatio tarjoaa mahdollisuuden täydelliseen pitkäaikaiseen hoitoon.

Alaviitteet