発作性上室性頻脈の現代管理

症例歴：15歳の女子高校生は、サッカーをしながらめまいを伴う急速な動悸を発 救助の分隊は220bpmで規則的で狭い複雑な頻脈を示すリズムのストリップを得た。 頻脈は、静脈内ラインを開始しようとする試みの間に突然停止する。 彼女の過去の病歴は目立たない。 彼女の身体検査と洞調律のECGは現在正常です。, 彼女は治療について議論するために電気生理学者に紹介されています。

初期評価

発作性上室性頻脈心臓（PSVT）は、成人2.5あたり1000の発生率で発生する一般的な不整脈である。構造的心疾患がない場合の1PSVTはどの年齢でも提示することができますが、最も一般的には12歳から30歳の間に最初に提示されます。 房室結節リエントラント頻脈（AVNRT）または房室リエントラント頻脈（AVRT）に起因するPSVTを有するほとんどの患者は、例外があるが、関連する構造的心疾患を有,、エプスタインの異常、家族性のpreexcitation）は存在します。 心房頻脈は、より一般的には構造的心疾患に関連している。 構造的心疾患のない患者では、PSVT中の身体検査は、主に急速な心拍数のために重要である。 閉じたＡＶ弁に対する心房収縮による顕著な頚静脈脈動がＡＶＮＲＴの手掛かりと考えられる。 歴史、身体検査およびECGは適切な最初の評価を構成する。 さらなる診断研究は、構造的心疾患を示唆する徴候または症状がある場合にのみ示される。,

頻脈中の12リードECGは、PSVTのメカニズムを定義するのに役立ちます。 短い、自己終端のエピソードの患者では、でき事のレコーダーはECGのドキュメントを得る最も効果的な方法です。パニック障害を有する2人の患者は、PSVTと同様の症状を報告し、動悸の間のECGは診断に役立つ。

PSVTのメカニズム

図1は、PSVTの一般的な形式を概略的に示しています。 AVノードは、右心房の床のコッホの三角形に座っています。, 速いまたは遅い伝導速度によって特徴付けられる別々の経路は、AVノードへの入力を提供する。3これらの経路が異なる不応期を有する場合、前行伝導のための一つの経路と逆行伝導のための一つを用いた再突入が起こることがある。 AVNRT中のP波の位置は、使用される経路の種類に依存する。 最も一般的な形態である遅い経路-順行性、速い経路-逆行性では、P波は見られないか、またはQRSの末端部分に見える。, 2つの遅い経路または速い順行経路および遅い逆行経路が使用される場合、RP’間隔はそれぞれ短いか長いかのいずれかである。 稀ではあるが，遠位ＡＶ節またはＨｉｓの束のいずれかにブロックが生じた場合，頻脈中にＡＶブロックが可能である。

AVRTでは、節外アクセサリー経路が心房と心室を接続します。, アクセサリー経路は、順行性および逆行性の両方の伝導、または順行性（まれ）または逆行性（隠された経路）伝導のみを示すことがある。 経路が前行伝導を示すとき、表面ECGにデルタ波が存在し、患者がPSVTを有する場合にWolff-Parkinson-White症候群と診断される。 副経路は通常、急速で非減少的な伝導を示すが、それらの少数は遅い減少的な伝導を示すことがある。, 最も一般的な形態である歯列矯正AVRTは、逆行性肢として副経路を使用し、前行性肢としてAVノードHisを使用し、狭いQRSをもたらす。 機能的または固定バンドル分岐ブロック、回路の反転（抗ドローミックAVRT）、または2つの副経路の存在は、PSVT中に広いQRS複合体につながる可能性がある。 副経路はまた、AVNRTまたは心房頻脈の間に受動的な傍観者として行動することができる。 AVRTでは、心室は回路の偏性部分であり、したがってAVブロックは起こらない。,

心房頻拍は、正常な個体ではPSVTの最も一般的な形態ではあるが、特に心房手術の前に有意な心房scar痕を有する患者で優勢である。 心房頻脈は、強化またはトリガーされた自動性または再突入によって引き起こされる可能性があります。 不整脈にはＡＶノードと心室が必要ではないため、ＡＶブロックが一般的に起こる。 ＰＲまたは見かけのＲＰ’間隔はＡＶ伝導特性に依存する。 P波の形態は心房の起源のサイトに依存します。, 起源の部位が洞結節領域内にあるか、または洞結節領域内にある場合、洞結節再入可能または不適切な洞性頻脈が識別される。

急性エピソードの管理

PSVTは、電気的除細動による即時終了を必要とするほど耐容性が低いことはめったにないため、ほとんどの患者は生理学的操作または薬物で管理することができる。

PSVTのほとんどのエピソードは、継続のために無傷の1：1AVノード伝導を必要とし、したがってAVノード依存として分類される。, ＡＶ結節伝導および不応性は、迷走神経操作および多くの薬理学的薬剤によって修飾され得、したがって、ほとんどの急性療法によって標的とされる”弱いつながり”である。

多くの患者はPSVTのエピソードの間に迷走神経操作を早く使用することによってPSVTの激しいエピソードを終わらせることを学ぶ。 Valsalvaは大人の最も有効な技術ですが、頚動脈のマッサージはまた有効かもしれません。4顔面浸漬は乳児で最も信頼できる方法です。, PSVTに対するsympathetic神経反応が確立されると迷走神経操作はあまり効果的ではないので、患者は発症後すぐに試すように勧められるべきである。

経口抗不整脈薬錠剤は、迅速なPSVT、5の間に確実に吸収されないが、一部の患者は、粉砕された薬物の自己投与に応答することがある。 ある小さな研究では、6ジルチアゼム（120mg）とプロプラノロールの組み合わせは、プラセボとフレカイニドよりも優れていることが示されました。 終了後の低血圧および徐脈はまれな合併症である。 多くの患者さんが長くなったエピソードを必要と非経口治療すること。,

アデノシンおよび非ジヒドロピリジンカルシウムきっ抗薬ベラパミルおよびジルチアゼムは、PSVTの終了のために選択される静脈内（IV）薬物である。4アデノシンはavの節の伝導を遅らせ、一時的なAVの節のブロックで起因する内生プリンのヌクレオシドです。 急速に伝導する副経路の伝導は影響を受けないが、減少経路はブロックを示すことがある。 外因性のアデノシンは<5秒の推定半減期の細胞通風管および新陳代謝によって循環から非常に急速に取り除かれます。,7アデノシンの効果は普通最初パスの効果として急速な周辺注入の後の15から30秒見られます。 中心線による管理は線量の減少を要求します;1mgは適切な最初の線量です。 成人における末梢投与の有効用量範囲は2.5-25mgである。 上限用量限界が課されない場合、AVノード依存性PSVTの少なくとも一時的な終了は、すべての患者において産生され得る。 末梢注入のための推奨される成人用量は6mgであり、必要に応じて12mgの用量が続く。, 小児患者において、用量範囲は、上方用量滴定によって投与される50-250μg/kgである。 作用の超短期間のために、連続投与量の累積効果は見られない。

一時的な呼吸困難または胸痛を含む軽度の副作用は、アデノシンと共通である。 適切な上向きの投薬が使用されれば湾曲の阻止か徐脈はすぐに解決起こるかもしれません。 ＰＳＶＴ終了では，心房および心室早期ビートが頻繁に見られ，アデノシン誘発性多形性心室頻拍を有する少数の患者が報告されている。,4これらの患者は、長いベースラインQT間隔とアデノシン誘導AVブロック中に長い一時停止を持っていた。 アデノシンは心房不応期間を短縮し，心房異常は心房細動を誘発することがある。 患者が迅速な先行伝導が可能な副経路を有する場合、これは危険である可能性がある。 アデノシンは非常に急速に除去されるので、初期終了後再開PSVTが起こることがある。 同じ用量のアデノシンの繰り返し投与またはカルシウムチャネル遮断薬の置換のいずれかが有効である。,

アデノシンは、特定の受容体細胞表面受容体、A1受容体を介してその効果を媒介する。 テオフィリンおよび他のメチルキサンチンはA1受容体をブロックする。 飲料摂取後に達成されるカフェインレベルは、PSVTの治療に使用されるアデノシンの用量によって克服され得る。 Dipyridamoleはそれにより効果を増強し、延長するアデノシンの除去を、妨げます。 心臓移植の受け手はまたアデノシンに珍しく敏感です。 これらの後者の状況でアデノシンが選択される場合、はるかに低い開始用量（すなわち、1mg）を選択する必要があります。,

AVノード活動電位はカルシウムチャネル依存性であり、非ジヒドロピリジンカルシウムチャネル遮断薬verapamilとdiltiazemはAVノード依存性PSVTを終了させるのに非常に有効である。8,9ベラパミルの推奨用量は5mg IVであり、2分にわたって5-10分に続いて5-7.5mgの用量である。 ジルチアゼムの推奨用量は20mgであり、必要に応じて25-35mgの第二用量が続く。 PSVTの終了は注入の終わりの5分以内に起こるべきであり、AVノード依存PSVTの患者の90%以上は答えます。,

アデノシンと同様に、カルシウムチャネル遮断薬によるPSVT終了後心房および心室異常、心房細動および徐脈を含む一過性の不整脈が見られることがある。 特にPSVTが終了しない場合は、カルシウムチャネル遮断薬で低血圧が起こることがあります。 カルシウムチャネル遮断薬は、心血管崩壊の報告のためにPSVTを有する乳児および新生児には推奨されない。10

アデノシンおよびベラパミルは、いくつかの無作為化臨床試験において同等の有効性を有することが示されている。4,7,11ほとんどのPSVT患者は、いずれかの薬剤で鋭く管理することができます。, 副作用の可能性を最小限に抑えるために、重度の低血圧または心不全の患者、乳児および新生児、および重度の徐脈の危険がある患者において、アデノシンを選択すべきである。 静脈アクセスが悪い患者、気管支痙攣患者、およびアデノシン作用または代謝を妨げる薬剤を服用している患者には、ベラパミルおよびジルチアゼム

AVノード依存性PSVTは、固定または機能的異常を有する患者において、または副経路が前行伝導に使用される場合に、広いQRS複合体を呈することが, しかしほとんどの広く複雑な頻脈症はアデノシンおよびカルシウムチャネルのブロッカーのIV管理の後で悪化するかもしれないメカニズムが原因 広範なQRS頻脈がAV節依存性であるという強力な証拠がない限り、アデノシン、ベラパミル、またはジルチアゼムの試験用量は使用すべきではない。4

限られたデータは、心房頻脈の急性薬理学的療法について利用可能である。 自動または誘発された頻脈および洞結節再突入は、アデノシン、ベラパミル、ジルチアゼム、またはβ-アドレナリン作動性遮断薬に応答するはずである。, 他の心房頻脈は、経口的または非経口的に与えられたクラスIまたはクラスIII抗不整脈薬に応答することがある。

慢性療法

常に自発的に終了するか、または患者によって容易に壊れる可能性のあるPSVTの忍容性の高いエピソードを有する患者は、慢性予防 選択した患者のみ扱われるものであり、お急性経験の連続でした。6PSVTが十分に耐容されないか、または容易に壊れない患者のために、カテーテルの切除か慢性の薬物療法が適切であるかもしれません。,

薬理学的療法

AVノード依存性PSVT、カルシウムチャネル遮断薬およびβ-アドレナリン遮断薬については、患者の60％から80％の症状を改善する。8,9FlecainideおよびpropafenoneはAVノードおよび付属の細道両方をもたらし、またエピソードの頻度を減らします。12,13ソタロール、ドフェチリド、およびアミオダロンは第二選択薬である。 Sympathetic神経刺激は多くの抗不整脈薬の効果にきっ抗することができるので，β-アドレナリン遮断薬との併用療法は有効性を改善することができる。,14

心房頻脈の薬理学的管理は、対照臨床試験では十分に評価されていない。 不整脈の原因となるメカニズムに応じて、β-アドレナリン遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬、およびクラスIまたはクラスIII抗不整脈薬は、症状を軽減または排除することができる。

カテーテルアブレーション

侵襲性電気生理学的研究の導入は、PSVTの原因となるメカニズムと解剖学的構造のはるかに良い理解を提供しました。, カテーテルの切除は避けることを望むか、または薬物療法に反応しないか、または不寛容である患者のための魅力的な代わりです。

AVNRTのアブレーションのための最初のアプローチは、前方または高速AV結節経路を標的とした。 この方法は有効であったが，ＰＲ間隔が延長され，高速経路のパラヒスアン位置によるＡＶブロックの有意なリスクと関連していた。 したがって，冠洞ｏｓ近くの後隔膜三尖弁環状領域における遅い経路を標的とする技術を開発した。, 切除は多成分遅い細道の潜在性の地図を描くことによってまたは解剖陸標によって導かれる。 遅い経路の切除は洞調律のPR間隔を延長しないし、AVのブロックを作り出す危険度がより低い。15,16Slow pathway ablationは、AVNRTのfast-slowおよびslow-slow変異体を有する患者においても選択される手順である。 1197人の患者のペーシングと電気生理学（NASPE）前向き自発的なレジストリのための北米協会では、即時成功率は96.1％であり、AVブロックの1％のリスクであった。15,17後期再発は、患者の3％から7％に見られる。,

AVRT患者では、カテーテルアブレーションのターゲットは副経路である。 最も短いAVまたはVA間隔を識別するために、僧帽弁または三尖弁輪に沿ってマッピングが行われる。 副経路電位は時々見ることができます。 単一のアクセサリー経路のアブレーションの成功率は約95％であり、再発率は5％である。15,17右側および中隔経路は、より低い初期成功率を有し、前者の伝導はより頻繁に再発する。, 副経路アブレーションの合併症には、血管アクセス、心筋穿孔、弁損傷、冠動脈損傷、ＡＶブロック、および塞栓症を得ることからのものが含まれる。 経験豊富なセンターでは、治療を必要とする主要な合併症は、症例の3％未満で起こるべきである。

心房頻脈のカテーテルアブレーションも可能であるが、成功率はやや低い。15活性化マッピング、巻き込みマッピング、電気解剖学的マッピング、および非接触マッピングは、アブレーションターゲットを識別するために使用され, 手術後の心房解剖学を有する患者および複数の病巣を有する患者では、マッピングは複雑で困難である可能性がある。18

概要

PSVTは、最もよく理解されている臨床的不整脈である。 ほとんどすべての患者の症状は、適切な治療によって制御または排除することができる（図2）。 構造心疾患のない患者では、カテーテルの切除は完全な長期治療のための潜在性を提供する。

脚注