US Pharm. 2019;44(1): HS2-HS6.
abstrakt: maligní hypertermie je vzácný, život ohrožující klinický syndrom hypermetabolismu zahrnující kosterní sval. U vnímavých jedinců, tato reakce je vyvolána především tím, že expozice těkavá inhalační anestetika a sukcinylcholin (myorelaxancia)., U pacientů, kteří jsou náchylné k maligní hypertermii, ryanodine receptor v kosterním svalu je abnormální a způsobuje nahromadění vápníku v kosterním svalu, což má za následek masivní metabolické reakce při expozici spouštěcím agens. Maligní hypertermie musí být léčena rychle, aby se zabránilo smrtelnému výsledku. Navzdory vzácnosti maligní hypertermie musí být zdravotnická zařízení, která používají známé spouštěcí látky, plně připravena k léčbě.
maligní hypertermie (MH) je farmakogenní porucha kosterního svalu., To se projevuje jako život ohrožující hypermetabolická krize spojená s rychlým, nekontrolovaným zvýšením myoplazmatického vápníku v kosterních svalech. Tento hypermetabolickým krize je nejvíce často spouští u citlivých osob do správy volatilní anestetika a neuromuskulární blokátor sukcinylcholinu.1,2
MH citlivost je zděděná autosomálně dominantní vlastnost.2 jedinci, kteří jsou náchylní k MH, mají abnormální receptory ryanodinu kosterního svalu; tato abnormalita narušuje regulaci vápníku ve svalu., Když abnormální ryanodine receptor, který řídí uvolňování vápníku je přítomen, nahromadění vápníku může dojít, což vede k podstatnému metabolické reakce při expozici spouštěcím agentem.3-5
Příznaky
U pacienta dochází MH, reakce způsobuje zvýšení produkce oxidu uhličitého, metabolická a respirační acidóza, zrychlené spotřeby kyslíku, produkce tepla, aktivace sympatického nervového systému, hyperkalémie, a diseminované intravaskulární koagulace (DIC), jejichž výsledkem multisystémové orgánové selhání., Časné klinické příznaky MH jsou hyperkapnie (zvýšené hladiny oxidu uhličitého v krvi), tachypnoe, tachykardie a svalová rigidita. Pozdější příznaky mohou zahrnovat hypertermii, změny EKG související s hyperkalemií a myoglobinurií.6
jedinci náchylní k MH nemusí důsledně vyvinout akutní syndrom, pokud jsou vystaveni anestetikům. O MH krize může nastat v první vystavení spouštěcí agent; nicméně, průměrná MH-citlivý pacient měl předchozí expozice před zdokumentované reakce.,7 historie bez komplikací anestezie s MH-spouštění agentů by nemělo vyloučit náchylnost k MH, MH epizod vyplývající z použití údajně bezpečné látky, byly také hlášeny.
diagnostické testování
testování citlivosti na MH je nejužitečnější při rozhodování o léčbě chirurgických pacientů, kteří mohou být náchylní k MH. Diagnostické testování se nedoporučuje jako screeningový nástroj pro běžnou populaci. Diagnostické testy zahrnují test kontraktury kofeinu a halothanu a genetické testování (sekvenování genů ryanodinového receptoru)., Test svalové kontraktury, který je považován za zlatý standard, vyžaduje biopsii kosterního svalu ze stehna pacienta.8
Epidemiologie
Studie ukazují, že MH komplikuje přibližně 100 000 operací u dospělých a jeden v asi 30.000 chirurgické postupy u dětí.2 skutečný výskyt MH citlivost nebyla přesně stanovena ve Spojených Státech kvůli nedostatku univerzální podávání zpráv a skutečnost, že mnoho MH-citlivé osoby nebyly vystaveny spouštěcí agent. MH se vyskytuje globálně ve všech etnických skupinách., Reakce se objevují častěji u mužů než u žen a u pacientů mladších 19 let představuje přibližně 50% hlášených příhod.6,7
spouštěcí činidla
v průběhu let byla řada léků zapojena jako spouštěče MH. Podle Maligní Hypertermie Asociace Spojených Států (MHAUS), následující činidla schválená pro použití v USA jsou známé spouštěče MH: inhalační celková anestetika, halotan, desflurane, enfluran, éter, isofluran, sevofluran, a sukcinylcholinu.,9 Ačkoli silný inhalační anestetika jsou hlavní spouštěče, tam je silný důkaz, že moderní prostředky mohou způsobit MH reakce stejným způsobem, že halotan, v některých případech s opožděným nástupem reakce vyskytující se několik hodin do anestezie.10
drtivá většina případů MH se vyskytla v době, kdy pacient dostával těkavé anestetikum se sukcinylcholinem nebo bez něj.,Po podání sukcinylcholinu v nepřítomnosti inhalačních anestetik bylo hlášeno 6 MH; většina těchto případů byla u pacientů, jejichž citlivost na MH byla prokázána biopsií.11
MH byl také hlášen u jedinců citlivých na MH po vystavení tepelnému stresu nebo intenzivnímu cvičení. Vzácné případy dětí, rozvíjejí spontánní fatální MH za normálních životních podmínek, s posmrtné testy odhalující abnormální ryanodine receptor mutace byly hlášeny.,12,13
prezentace
MH se může objevit na operačním sále nebo brzy poté, v počátečním pooperačním období. Prezentace MH se liší a většina pacientů nevyvíjí všechny příznaky. V recenzi 255 MH události, pořadí výskytu klinických příznaků, od nejdříve k poslední, a to takto: žvýkací křeč, hypercarbia, sinusová tachykardie, svalová rigidita, tachypnoe, cyanóza, kožní skvrny, rychle rostoucí teplota, zvýšená teplota, pocení, tachykardie, hnědě zbarvenou moč, fibrilace komor, a nadměrné krvácení.,6
prezentace dětských pacientů s akutním MH se liší podle věku. Podle North American Maligní Hypertermie Registru, sinusová tachykardie, hypercarbia, a rychlý nárůst teploty byly nejčastější příznaky akutní MH u pacientů 18 let a mladší; tyto nálezy byly také častější u pacientů ve věku od 13 do 18 let (nejstarší kohorta). Děti ve věku od 25 měsíců do 12 let (střední kohorta) zažil více žvýkací křeč, a ty ve věku od 0 do 24 měsíců (v nejmladší kohortě), byly více pravděpodobné, že k rozvoji kožní skvrny a jsou z poloviny tak pravděpodobné, že rozvíjet svalovou tuhost.,14
je mylná představa, že hypertermie je počáteční prezentující známkou MH. Hypertermie se obvykle vyskytuje později a při prvním podezření na stav chybí. Při přezkumu 255 případů MH byla hypertermie jedním z prvních příznaků pouhých 8, 2% krizí a byla jediným počátečním znakem 3, 9%.6 fulminantní reakce MH jsou vzácné; většina případů je pomalejší a vykazuje jemné změny. MHAUS provozuje 24hodinovou horkou linku, která může být konzultována pro nouzovou pomoc.,
Zpracování
Indikace pro léčbu MH zahrnují příznaky hypermetabolizmu, rychlý nárůst oxidu uhličitého (metabolická acidóza může být odloženo), tachykardie a svalový nebo čelisti tuhost. Pacienti nemusí mít všechny tyto klinické příznaky, ale bez přesvědčivé alternativní diagnózy se doporučuje zahájit dantrolen a spouštěcí činidla okamžitě přerušit, než čekat příliš dlouho, což by mohlo vést k negativnímu výsledku.,1
podle MHAUS by tyto čtyři věci měly být provedeny co nejdříve při léčbě akutní události MH15:
1. Informujte lékaře, aby postup ukončil co nejdříve a přerušil těkavé látky a sukcinylcholin.
2. Získejte vozík dantrolene / MH; pokud je v chirurgickém centru spíše než v nemocnici, zavolejte 911.
3. Hyperventilujte pacienta 100% kyslíkem při 10 L / minutu.
4. Podávejte dantrolen.
IV dantrolen je jediným lékem schváleným FDA pro léčbu MH., Dantrolen je hydantoin-derivát kosterních svalů, které působí přímo narušuje uvolňování vápníku ze sarkoplazmatického retikula. Důkazy naznačují, že během MH reakce, což vyvolalo agenti produkovat změnu v pacientově kosterní svalové buňky, což má za následek zvýšené myoplasmic vápníku; dantrolen je myšlenka, aby se zabránilo nebo snížit tento nárůst, který aktivuje akutní katabolické procesy spojené s MH.16 dantrolen je izotonický roztok s poločasem 4 až 11 hodin. Počáteční dávka doporučená MHAUSEM je 2.,5 mg/kg, dávka se neustále opakuje, dokud příznaky odezní; velké dávky (>10 mg/kg), může být nutné u některých pacientů, a to je navrhl, že alternativní diagnózy je třeba zvážit, pokud velké dávky dantrolen nevyřeší příznaky.
existují dvě dostupné formulace dantrolenu. Dantrium a Revonto, starší formulace, poskytují 20 mg dantrolenu sodného / 60 mL po rekonstituci ve sterilní vodě., Dantrium a Revonto by měl být rekonstituován přidáním 60 mL Sterilní Vody pro Injekce (bez bakteriostatické látky), a lahvička by se měla protřepat, dokud se roztok je čirý. Novější formulace, Ryanodex, je injekční suspenze dantrolen sodný, který poskytuje 250 mg dantrolen sodný/5 mL po rekonstituci. Každá lahvička Ryanodex by měl být rozpuštěn v 5 mL Sterilní Vody pro Injekce (bez bakteriostatické látky) a protřepat pro zajištění jednotného, neprůhledné, oranžové suspenze. Viz tabulka 1 pro srovnání dantrolenových formulací.,16-18
je doporučeno, že krevní plyny být testovány, aby určit stupeň metabolické acidózy, a provozovatel by měl zvážit podávání hydrogenuhličitanu sodného v dávce 1 až 2 mmol/kg pro základní přebytek větší než -8, na maximální dávku 50 mEq. Pacienti s MH by měli být ochlazeni, pokud je jejich teplota jádra vyšší než 39°C nebo rychle stoupá; chlazení by mělo být zastaveno, pokud je teplota nižší než 38°C., Patients with hyperkalemia should be treated with calcium chloride 10 mg/kg (maximum dose 2,000 mg) or calcium gluconate (maximum dose 3,000 mg), sodium bicarbonate 1 to 2 mEq/kg IV (maximum dose 50 mEq), glucose, and insulin (pediatric patients, 0.1 U regular insulin/kg IV and 0.5 g/kg dextrose; adult patients, 10 U regular insulin IV and 50 mL 50% dextrose), and glucose levels should be checked hourly. In the case of refractory hyperkalemia, albuterol, kayexelate, dialysis, or extracorporeal membrane oxygenation should be considered if a patient has experienced cardiac arrest.,15
dysrytmie by měla být léčena standardními léky; během krize MH je však třeba se vyhnout blokátorům kalciových kanálů, protože mohou zhoršit hyperkalémii a hypotenzi. U pacientů s MH reakce by měla být diuresed větší než 1 mL/kg/hodinu moči; pokud kreatin kinázy (CK) nebo draslíku stoupá, myoglobinurie by mělo být podezření a bikarbonát infuze 1 mEq/kg/hod by měla být zahájena na alkalinize moči. Je důležité vhodně sledovat pacienty, u kterých dochází k reakci MH, včetně sledování teploty jádra a výstupu moči.,15
jakmile je počáteční reakce MH pod kontrolou a pacient je stabilní, měl by být pacient nepřetržitě sledován v jednotce péče o anestezii nebo JIP po dobu nejméně 24 hodin.17 Indikace, že pacient se stabilizuje jsou normální nebo klesá end-přílivová oxidu uhličitého, snížení nebo stabilní srdeční frekvence s žádné známky arytmie, řešení hypertermie, a ne generalizované svalové tuhosti.,15 Bezprostředně po akutní MH reakce, dantrolen by měla pokračovat po dobu nejméně 24 hodin v dávce 1 mg/kg i. v. injekci každých 4 až 6 hodin nebo IV infuze v dávce 0,25 mg/kg/hodinu.15-18 Na MHAUS naznačuje, že dantrolen může být přerušena nebo se interval mezi dávkami se zvýšil na každých 12 hodin, pokud všechny následující podmínky jsou splněny: metabolická stabilita po dobu 24 hodin, teplota jádra nižší než 38°C, klesající CK, žádné důkazy o tom, myoglobinurie, a ne svalová ztuhlost., Je důležité, aby poskytovatelé průběžně sledovat pacienty pro MH-související komplikace, které zahrnují změny vědomí, srdeční arytmie a/nebo dysfunkce, plicní edém, renální dysfunkce sekundární k akutní tubulární nekróza, DIC, jaterní dysfunkce, svalová slabost (rabdomyolýza vs. účinek dantrolen), a kompartmentový syndrom sekundární rhabdomyolýza.15
příprava a připravenost
je důležité, aby nemocnice odpovídajícím způsobem reagovaly na případy MH., Centra pro Medicare a Medicaid Služby (CMS) propuštěn data v roce 2016 ukazuje, že od roku 2011 do roku 2015, prohlídky v osmi nemocnic a zdravotních systémů zjištěny nedostatky týkající se MH připravenosti. Běžné problémy související s MH, se kterými se setkávají zdravotnické systémy, jsou 1) nedostatečná nabídka dantrolenu a 2) Zaměstnanci, kteří nejsou řádně vyškoleni v jeho správě.,19
MHAUS doporučuje, aby dantrolen být přístupné do 10 minut po rozhodnutí k léčbě je vyroben, a to nejméně 700 mg—stačí k léčbě 70 kg pacienta—být k dispozici; to se rovná 35 20-mg injekční lahvičky nebo tři 250 mg lahvičky. Na MHAUS také naznačuje, ukládání, nebo v blízkosti operačního sálu, MH vozík obsahující potřebné léky pro MH léčba: dantrolen; Sterilní Vody na Injekci; pět injekčních lahviček s 50 mL roztoku hydrogenuhličitanu (8.,4%); dvě lahvičky 50 mL dextrózy 50%; dvě lahvičky 10 mL chloridu vápenatého (10%); jedna injekční lahvička s normálním lidským inzulínem 100 Iu/mL; tři předplněné injekční stříkačky lidokainu na injekce (2%) 100 mg/5 mL nebo 100 mg/10 mL; a minimálně 3000 mL chlazené fyziologickým roztokem. Doporučuje se také, aby vozík MH obsahoval veškeré potřebné Obecné vybavení, monitorovací zařízení, ošetřovatelské potřeby a laboratorní testovací potřeby.,20 CMS neposkytuje podrobnou politiku týkající se toho, jak budou zdravotnické organizace zkoumány ohledně jejich schopnosti reagovat na krizi MH, ale očekává, že budou dodržovat současné standardy praxe, které nastínil MHAUS.19
závěr
přestože MH je vzácná událost, která komplikuje pouze jednu ze 100 000 operací, může být smrtelná. Jedinci náchylní k MH často nevědí, že jsou náchylní, dokud nedojde k reakci MH., Zdravotnická zařízení používající činidla, která mohou vyvolat MH-těkavé anestetika a sukcinylcholin-musí být připravena k rychlé detekci a zahájení léčby MH. MH se může objevit na operačním sále nebo krátce poté. Prezentace MH se může lišit a mnoho pacientů nevyvíjí všechny příznaky. Je mylná představa, že hypertermie je počáteční prezentující znamení; obvykle se vyskytuje později, a proto není přítomna, když je poprvé diagnostikována MH., Jakmile je podezření na událost MH, musí být chirurg informován, aby okamžitě zastavil postup a přerušil těkavé anestetika a sukcinylcholin. Pacient by měl být hyperventilován 100% kyslíkem při 10 L / min a IV dantrolen podáván co nejdříve. Je nezbytné, aby personál, který bude reagovat na MH reakci být obeznámeni s MHAUS webové stránky a jejího obsahu, aby zajistily, že jejich tým je řádně vyškoleni a jejich zařízení má doporučené léčebné postupy, které jsou snadno dostupné pro dosažení nejlepšího možného výsledku.
Leave a Reply