US Pharm. 2019; 44 (1): HS2-HS6.
ABSTRACT: maligne hyperthermie is een zeldzaam, levensbedreigend klinisch syndroom van hypermetabolisme waarbij de skeletspieren betrokken zijn. In vatbare individuen, wordt deze reactie hoofdzakelijk veroorzaakt door blootstelling aan vluchtige inhalationele verdovingsmiddelen en succinylcholine (een spierverslapper)., Bij patiënten die vatbaar zijn voor kwaadaardige hyperthermie, is de ryanodine receptor in skeletspieren abnormaal en veroorzaakt een opbouw van calcium in skeletspieren, resulterend in een massieve metabolische reactie bij blootstelling aan de triggering agenten. Maligne hyperthermie moet snel worden behandeld om een fatale afloop te voorkomen. Ondanks de zeldzaamheid van kwaadaardige hyperthermie, moeten de gezondheidszorgfaciliteiten die bekende triggering agenten gebruiken volledig worden voorbereid om het te behandelen.maligne hyperthermie (MH) is een farmacogene aandoening van de skeletspieren., Het manifesteert zich als een levensbedreigende hypermetabole crisis geassocieerd met een snelle, ongecontroleerde toename van myoplasmatisch calcium in skeletspieren. Deze hypermetabole crisis wordt meestal veroorzaakt bij gevoelige personen door de toediening van vluchtige anesthetica en de neuromusculaire blokkerende agent succinylcholine.1,2
MH gevoeligheid is een erfelijke autosomaal-dominante eigenschap.2 personen die gevoelig zijn voor MH hebben abnormale skeletspierreceptoren van ryanodine; deze afwijking verstoort de calciumregulatie in de spier., Wanneer een abnormale ryanodine-receptor aanwezig is die calciumafgifte controleert, kan een opbouw van calcium optreden, wat leidt tot een aanzienlijke metabole reactie bij blootstelling aan een triggerende agent.3-5
tekenen
bij een patiënt die MH ervaart, veroorzaakt de reactie een verhoogde kooldioxide-productie, metabole acidose en respiratoire acidose, versneld zuurstofverbruik, warmteproductie, activering van het sympathische zenuwstelsel, hyperkaliëmie en gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC), wat allemaal resulteert in multisysteemorgaanfalen., Vroege klinische symptomen van MH zijn hypercapnie (verhoogde kooldioxide niveaus in het bloed), tachypneu, tachycardie, en spierstijfheid. Latere tekenen kunnen hyperthermie, ECG veranderingen met betrekking tot hyperkaliëmie, en myoglobinurie.
MH-gevoelige personen ontwikkelen het acute syndroom mogelijk niet consequent wanneer ze worden blootgesteld aan anesthetica. Een MH-crisis kan optreden bij de eerste blootstelling aan een triggerende agent; De gemiddelde MH-gevoelige patiënt heeft echter eerdere blootstellingen gehad voordat een gedocumenteerde reactie optreedt.,7 Een geschiedenis van onophoudelijke anesthesie met MH-triggerende agenten mag gevoeligheid voor MH niet uitsluiten; MH episodes als gevolg van het gebruik van zogenaamd veilige agenten zijn ook gemeld.
diagnostische testen
testen op MH gevoeligheid is het nuttigst bij het nemen van behandelingsbeslissingen voor operatiepatiënten die gevoelig kunnen zijn voor MH. Diagnostische tests worden niet aanbevolen als screeningsinstrument voor de algemene bevolking. Diagnostische tests omvatten de cafeïne-halothaan contractuur test en genetische testen (ryanodine receptor gen sequencing)., De spiercontractuur test, die wordt beschouwd als de gouden standaard, vereist een skelet-spier biopsie van de dij van de patiënt.8
Epidemiologie
Studies tonen aan dat MH ongeveer één op de 100.000 operaties bij volwassenen en één op de 30.000 chirurgische ingrepen bij kinderen compliceert.2 de werkelijke incidentie van gevoeligheid voor MH is in de Verenigde Staten niet precies vastgesteld vanwege het gebrek aan universele rapportage en het feit dat veel voor MH vatbare personen niet zijn blootgesteld aan een trigger. MH komt wereldwijd voor in alle etnische groepen., Reacties komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, en patiënten jonger dan 19 jaar zijn verantwoordelijk voor ongeveer 50% van de gemelde bijwerkingen.6,7
triggers
door de jaren heen zijn een aantal geneesmiddelen betrokken als MH triggers. Volgens de Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS), zijn de volgende middelen goedgekeurd voor gebruik in de VS bekende triggers van MH: geïnhaleerde algemene anesthetica, halothaan, desfluraan, enfluraan, ether, isofluraan, sevofluraan en succinylcholine.,9 Hoewel de krachtige inhalatie-verdovingsmiddelen de belangrijkste triggers zijn, is er sterk bewijs dat moderne agenten MH-reacties op dezelfde manier kunnen veroorzaken als halothane, in sommige gevallen met vertraagde-beginreacties die verscheidene uren in anesthesie voorkomen.10
De overgrote meerderheid van de gevallen van MH hebben zich voorgedaan terwijl een patiënt een Vluchtig anestheticum met of zonder succinylcholine kreeg.,6 MH is gemeld na toediening van succinylcholine in afwezigheid van geïnhaleerde anesthetica; de meerderheid van deze gevallen was bij patiënten bij wie de gevoeligheid voor MH door biopsie werd aangetoond.11
MH is ook gemeld bij personen die gevoelig zijn voor MH na blootstelling aan hittestress of intensieve lichaamsbeweging. Zeldzame gevallen van kinderen die spontaan fataal MH ontwikkelden onder normale leefomstandigheden, met postmortem testen die abnormale ryanodine receptor mutaties aan het licht brachten, zijn gemeld.,12,13
presentatie
MH kan optreden in de operatiekamer of kort daarna, in de initiële postoperatieve periode. De presentatie van MH varieert, en de meeste patiënten ontwikkelen niet alle tekenen. In een overzicht van 255 MH gebeurtenissen, de volgorde van de verschijning van de klinische symptomen, van vroegste tot laatste, was als volgt: masseter spasmen, hypercarbia, sinustachycardie, spierstijfheid, tachypneu, cyanose, huid mottling, snel stijgende temperatuur, verhoogde temperatuur, zweten, ventriculaire tachycardie, cola-gekleurde urine, ventriculaire fibrillatie, en overmatige bloeden.,
De presentatie van pediatrische patiënten met acuut MH varieert per leeftijd. Volgens de Noord-Amerikaanse maligne hyperthermie Registry waren sinustachycardie, hypercarbia en snelle temperatuurstijging de meest voorkomende symptomen van acuut MH bij patiënten van 18 jaar en jonger; deze bevindingen kwamen ook vaker voor bij patiënten van 13 tot 18 jaar (oudste cohort). Kinderen in de leeftijd van 25 maanden tot 12 jaar (middelste cohort) ervoeren meer kauwspasmen, en degenen in de leeftijd van 0 tot 24 maanden (jongste cohort) hadden meer kans op huidmottling en hadden half zoveel kans op spierstijfheid.,14
Het is een misvatting dat hyperthermie het eerste teken van MH is. Hyperthermie komt typisch later voor en is afwezig wanneer de voorwaarde eerst wordt vermoed. In het overzicht van 255 MH gevallen was hyperthermie een van de eerste tekenen in slechts 8,2% van de crises en was het enige eerste teken in 3,9%.6 fulminante MH reacties zijn zeldzaam; de meeste gevallen zijn langzamer en vertonen subtiele veranderingen. Het MHAUS heeft een 24-uurs hotline die kan worden geraadpleegd voor noodhulp.,
behandeling
indicaties voor de behandeling van MH zijn onder meer tekenen van hypermetabolisme, snelle toename van kooldioxide (metabole acidose kan worden vertraagd), tachycardie en spier-of kaakstijfheid. De patiënten kunnen met al deze klinische symptomen niet voorstellen, maar zonder een overtuigende alternatieve diagnose, wordt het geadviseerd dat dantroleen worden geïnitieerd en teweegbrengende agenten onmiddellijk worden beëindigd eerder dan te lang wachten om dit te doen, wat tot een negatief resultaat zou kunnen leiden.,1
volgens het MHAUS moeten deze vier dingen zo snel mogelijk worden gedaan bij de behandeling van een acuut MH-voorval15:
1. Informeer de chirurg om de procedure zo snel mogelijk te beëindigen en te stoppen met vluchtige middelen en succinylcholine.
2. Verkrijg de dantrolene / MH kar; als in een chirurgisch centrum in plaats van een ziekenhuis, bel 911.
3. Hyperventileer de patiënt met 100% zuurstof bij 10 L / minuut.
4. Dien dantroleen toe.
IV dantroleen is de enige drug FDA-goedgekeurd voor de behandeling van MH., Dantroleen is een hydantoïne-derivaat skeletspierontspanner die werkt door direct te interfereren met de afgifte van calcium uit het sarcoplasmatische reticulum. Het bewijsmateriaal stelt voor dat, tijdens een MH-reactie, triggering agenten een verandering in skeletspiercellen van de patiënt veroorzaken, resulterend in opgeheven myoplasmic calcium; dantroleen wordt verondersteld om deze verhoging te verhinderen of te verminderen, die de scherpe katabole processen verbonden aan MH activeert.Dantroleen is een isotone oplossing met een halfwaardetijd van 4 tot 11 uur. De door het MHAUS aanbevolen aanvangsdosis is 2.,5 mg / kg, waarbij de dosis continu wordt herhaald tot de symptomen verdwijnen; bij sommige patiënten kunnen grote doses (>10 mg/kg) nodig zijn, en er wordt voorgesteld een alternatieve diagnose te overwegen als grote doses dantroleen de symptomen niet oplossen.
Er zijn twee formuleringen van dantroleen beschikbaar. Dantrium en Revonto, de oudere formulering, leveren 20 mg natriumdantroleen / 60 mL na reconstitutie in steriel water., Dantrium en Revonto moeten worden gereconstitueerd door toevoeging van 60 mL steriel Water voor injectie (zonder bacteriostatisch middel) en de injectieflacon moet worden geschud totdat de oplossing helder is. De nieuwere formulering, Ryanodex, is een injecteerbare suspensie van dantroleen-natrium die na reconstitutie 250 mg dantroleen-natrium/5 mL levert. Elke injectieflacon Ryanodex moet worden gereconstitueerd met 5 mL steriel Water voor injectie (zonder bacteriostatisch middel) en worden geschud om een uniforme, ondoorzichtige, oranje kleurige suspensie te garanderen. Zie Tabel 1 voor een vergelijking van dantroleenformuleringen.,16-18
aanbevolen wordt bloedgassen te testen om de mate van metabole acidose te bepalen, en de leverancier dient te overwegen natriumbicarbonaat toe te dienen in een dosering van 1 tot 2 mEq/kg bij een base-overmaat groter dan -8, voor een maximale dosering van 50 meq. Patiënten met MH moeten worden gekoeld als hun kerntemperatuur hoger is dan 39°C of snel stijgt; de koeling moet worden gestopt als de temperatuur lager is dan 38°C., Patients with hyperkalemia should be treated with calcium chloride 10 mg/kg (maximum dose 2,000 mg) or calcium gluconate (maximum dose 3,000 mg), sodium bicarbonate 1 to 2 mEq/kg IV (maximum dose 50 mEq), glucose, and insulin (pediatric patients, 0.1 U regular insulin/kg IV and 0.5 g/kg dextrose; adult patients, 10 U regular insulin IV and 50 mL 50% dextrose), and glucose levels should be checked hourly. In the case of refractory hyperkalemia, albuterol, kayexelate, dialysis, or extracorporeal membrane oxygenation should be considered if a patient has experienced cardiac arrest.,
dysritmie dient met standaardmedicatie te worden behandeld; calciumkanaalblokkers moeten echter vermeden worden tijdens een MH-crisis omdat ze hyperkaliëmie en hypotensie kunnen verergeren. Patiënten met een MH-reactie moeten worden gediureseerd tot meer dan 1 mL/kg/uur urine; als creatine kinase (CK) of kalium stijgt, moet myoglobinurie worden vermoed en moet een bicarbonaat-infusie van 1 mEq/kg/uur worden gestart om de urine te alkaliniseren. Het is belangrijk om patiënten met een MH-reactie op de juiste manier te controleren, inclusief controle van de kerntemperatuur en urineproductie.,
zodra de initiële MH-reactie onder controle is en de patiënt stabiel is, moet de patiënt gedurende ten minste 24 uur continu worden gemonitord in een post-anesthesieafdeling of op de intensive care.17 indicaties dat een patiënt stabiliseert zijn normale of dalende koolstofdioxideniveaus aan het einde van het getij, verlaagde of stabiele hartslag zonder tekenen van dysritmie, het oplossen van hyperthermie en geen gegeneraliseerde spierstijfheid.,Onmiddellijk na een acute MH-reactie moet dantroleen gedurende ten minste 24 uur worden voortgezet in een dosering van 1 mg/kg door middel van een i.v. injectie om de 4 tot 6 uur of door middel van een i. v. – infusie in een dosering van 0,25 mg/kg/uur.Het MHAUS suggereert dat dantroleen kan worden stopgezet of dat het doseringsinterval kan worden verhoogd tot elke 12 uur als aan alle volgende criteria wordt voldaan: metabole stabiliteit gedurende 24 uur, kerntemperatuur lager dan 38°C, afnemende CK, geen aanwijzingen voor myoglobinurie en geen spierstijfheid., Het is belangrijk dat zorgverleners patiënten continu controleren op MH-gerelateerde complicaties, waaronder bewustzijnsveranderingen, cardiale dysritmie en/of disfuncties, longoedeem, nierdisfunctie secundair aan acute tubulaire necrose, DIC, leverdisfunctie, spierzwakte (rabdomyolyse vs.effect van dantroleen) en compartimentsyndroom secundair aan rabdomyolyse.15
voorbereiding en gereedheid
Het is belangrijk dat ziekenhuizen adequaat reageren op gevallen van MH., De Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) vrijgegeven gegevens in 2016 waaruit blijkt dat, van 2011 tot en met 2015, inspecties in acht ziekenhuizen en gezondheidssystemen bleek tekortkomingen met betrekking tot MH paraatheid. Veelvoorkomende problemen met betrekking tot MH die door de gezondheidsstelsels worden ondervonden zijn 1) onvoldoende aanbod van dantroleen en 2) personeel dat niet goed is opgeleid in de administratie ervan.,19
het MHAUS beveelt aan dat dantroleen toegankelijk is binnen 10 minuten nadat de beslissing is genomen om te behandelen en dat er ten minste 700 mg beschikbaar is—genoeg voor de behandeling van een patiënt van 70 kg -; dit komt overeen met 35 injectieflacons van 20 mg of drie injectieflacons van 250 mg. Het MHAUS stelt ook voor om, in of nabij de operatiekamer, een MH-kar op te slaan met de nodige medicijnen voor de MH-behandeling: dantroleen; steriel Water voor injectie; vijf flacons van 50 mL natriumbicarbonaat (8.,4%); twee injectieflacons met 50 mL dextrose 50%; twee injectieflacons met 10 mL calciumchloride (10%); één injectieflacon met 100 E/mL normale insuline; drie voorgevulde spuiten met lidocaïne voor injectie (2%) 100 mg/5 mL of 100 mg/10 mL; en een minimum van 3.000 mL gekoelde zoutoplossing. Het wordt ook aanbevolen dat de MH kar bevat alle benodigde algemene apparatuur, monitoring apparatuur, verpleging benodigdheden, en laboratorium testen benodigdheden.,20 het CMS biedt geen gedetailleerd beleid over hoe gezondheidsorganisaties zullen worden ondervraagd over hun vermogen om te reageren op een MH-crisis, maar verwacht wel dat ze de huidige normen van de praktijk, die worden geschetst door het MHAUS, zullen volgen.19
conclusie
hoewel MH een zeldzame gebeurtenis is die slechts ongeveer één op de 100.000 operaties compliceert, kan het dodelijk zijn. MH-vatbare individuen weten vaak niet dat zij vatbaar zijn tot een MH reactie voorkomt., Zorginstellingen die middelen gebruiken die MH-vluchtige anesthetica en succinylcholine-kunnen activeren, moeten voorbereid zijn om snel behandeling voor MH op te sporen en te starten. MH kan optreden in de operatiekamer of kort daarna. De presentatie van MH kan variëren, en veel patiënten ontwikkelen niet alle tekenen. Het is een misvatting dat hyperthermie het aanvankelijke presenterende teken is; het komt typisch later voor en daarom is niet aanwezig wanneer MH eerst wordt gediagnosticeerd., Zodra een MH-gebeurtenis wordt vermoed, moet de chirurg worden geïnformeerd om de procedure onmiddellijk te stoppen en vluchtige anesthetica en succinylcholine te stoppen. De patiënt dient te worden hyperventileerd met 100% zuurstof bij 10 L/minuut en zo snel mogelijk IV dantroleen te worden toegediend. Het is van het grootste belang dat het personeel dat op een MH-reactie reageert, bekend is met de MHAUS-website en de inhoud ervan om ervoor te zorgen dat hun team naar behoren is opgeleid en hun faciliteit over de aanbevolen behandelingsmodaliteiten beschikt om het best mogelijke resultaat te bereiken.
Leave a Reply