US Pharm. 2019; 44(1):HS2-HS6.rezumat: hipertermia malignă este un sindrom clinic rar, care pune viața în pericol, de hipermetabolism care implică mușchiul scheletului. La persoanele sensibile, această reacție este declanșată în principal prin expunerea la agenți anestezici inhalatori volatili și succinilcolină (un relaxant muscular)., La pacienții susceptibili la hipertermie malignă, receptorul ryanodinei din mușchiul scheletic este anormal și determină o acumulare de calciu în mușchiul scheletic, rezultând o reacție metabolică masivă la expunerea la agenții declanșatori. Hipertermia malignă trebuie tratată rapid pentru a evita un rezultat fatal. În ciuda rarității hipertermiei maligne, instituțiile medicale care utilizează agenți declanșatori cunoscuți trebuie să fie pe deplin pregătite pentru tratarea acesteia.hipertermia malignă (MH) este o tulburare farmacogenă a mușchilor scheletici., Se manifestă ca o criză hipermetabolică care pune viața în pericol, asociată cu o creștere rapidă și necontrolată a calciului mioplasmic în mușchii scheletici. Această criză hipermetabolică este declanșată cel mai adesea la persoanele sensibile prin administrarea anestezicelor volatile și a agentului blocant neuromuscular succinilcolină.1,2
susceptibilitatea MH este o trăsătură autozomal-dominantă moștenită.2 persoanele sensibile la MH au receptori anormali de ryanodină ai mușchilor scheletici; această anomalie interferează cu reglarea calciului în mușchi., Când este prezent un receptor anormal de ryanodină care controlează eliberarea de calciu, poate apărea o acumulare de calciu, ceea ce duce la o reacție metabolică substanțială la expunerea la un agent declanșator.3-5
Semne
Într-un pacient se confrunta cu MH, reacția cauze a crescut producția de dioxid de carbon, metabolică și acidoza respiratorie, accelerat consumul de oxigen, producția de căldură, activare a sistemului nervos simpatic, hiperkaliemia, și coagulare intravasculară diseminată (CID), care duce la insuficiență multiplă de organe., Semnele clinice precoce ale MH sunt hipercapnia (niveluri ridicate de dioxid de carbon în sânge), tahipneea, tahicardia și rigiditatea musculară. Semnele ulterioare pot include hipertermie, modificări ECG legate de hiperkaliemie și mioglobinurie.Persoanele sensibile la MH nu pot dezvolta în mod constant sindromul acut atunci când sunt expuse la anestezice. O criză de MH poate apărea la prima expunere la un agent declanșator; cu toate acestea, pacientul mediu sensibil la MH a avut expuneri anterioare înainte de apariția unei reacții documentate.,7 un istoric de anestezie fără evenimente cu agenți declanșatori de MH nu ar trebui să excludă susceptibilitatea la MH; au fost raportate, de asemenea, episoade de MH rezultate din utilizarea unor agenți presupuși siguri.
testarea diagnosticului
testarea sensibilității la MH este cea mai utilă în luarea deciziilor de tratament pentru pacienții chirurgicali care pot fi susceptibili la MH. Testarea diagnosticului nu este recomandată ca instrument de screening pentru populația generală. Testele de Diagnostic includ testul de contractură cafeină-halotan și testarea genetică (secvențierea genelor receptorului ryanodinei)., Testul contracției musculare, care este considerat standardul de aur, necesită o biopsie musculară scheletică din coapsa pacientului.8
Epidemiologie
studiile arată că MH complică aproximativ una din 100.000 de intervenții chirurgicale la adulți și una din aproximativ 30.000 de proceduri chirurgicale la copii.2 incidența reală a susceptibilității MH nu a fost stabilită cu precizie în Statele Unite din cauza lipsei de raportare universală și a faptului că multe persoane sensibile la MH nu au fost expuse la un agent declanșator. MH apare la nivel global în toate grupurile etnice., Reacțiile sunt raportate mai frecvent la bărbați decât la femei, iar pacienții cu vârsta sub 19 ani reprezintă aproximativ 50% din evenimentele raportate.6,7
agenți de declanșare
de-a lungul anilor, un număr de medicamente au fost implicate ca declanșatori MH. Potrivit Hipertermie Malignă de Asociere a Statelor Unite (MHAUS), următoarele agenții aprobat pentru utilizare în SUA sunt cunoscute declanșează de MH: anestezice generale inhalatorii, halotan, desflurane, enfluran, eter, izofluran, sevofluran, și succinilcolina.,9 deși anestezicele puternice de inhalare sunt principalii declanșatori, există dovezi puternice că agenții moderni pot provoca reacții MH în același mod în care face halotanul, în unele cazuri cu reacții cu debut întârziat care apar câteva ore în anestezie.Marea majoritate a cazurilor de MH au apărut în timp ce un pacient primea un agent anestezic volatil cu sau fără succinilcolină.,6 MH au fost raportate după administrarea succinilcolinei în absența agenților anestezici inhalatori; majoritatea acestor cazuri au fost la pacienții a căror sensibilitate la MH a fost dovedită prin biopsie.11
MH a fost, de asemenea, raportată la persoanele sensibile la MH după expunerea la stres termic sau exerciții fizice viguroase. Au fost raportate cazuri Rare de copii care dezvoltă MH letală spontană în condiții normale de viață, cu teste postmortem care dezvăluie mutații anormale ale receptorilor ryanodinei.,12,13
prezentare
MH poate apărea în sala de operație sau la scurt timp după aceea, în perioada postoperatorie inițială. Prezentarea MH variază, iar majoritatea pacienților nu dezvoltă toate semnele. Într-un comentariu de 255 MH evenimente, ordinea de apariție a semnelor clinice, de la mai vechi la cele mai recente, a fost după cum urmează: maseter spasm, hypercarbia, tahicardie sinusală, rigiditate musculară, tahipnee, cianoză, pete roșii, creșterea rapidă a temperaturii, temperatura ridicată, transpirație, tahicardie ventriculară, cola-urina de culoare, fibrilație ventriculară, și sângerare excesivă.,6
prezentarea pacienților pediatrici cu MH acut variază în funcție de vârstă. Potrivit Nord-Americane de Hipertermie Malignă Registry, tahicardie sinusală, hypercarbia, și rapidă creștere a temperaturii au fost cele mai frecvente semne acute de MH la pacienții 18 ani și mai tineri; aceste constatări au fost, de asemenea, mai frecvente la pacienții cu vârsta de la 13 la 18 ani (mai vechi de cohortă). Copiii în vârstă de 25 de luni la 12 ani (mijloc de cohortă) experimentat mai maseter spasm, iar cei cu vârsta între 0 și 24 de luni (mai mic de cohortă) au fost mai susceptibile de a dezvolta pete roșii și jumătate au fost mai susceptibili de a dezvolta rigiditate musculară.,14
este o concepție greșită că hipertermia este semnul inițial de prezentare a MH. Hipertermia apare de obicei mai târziu și este absentă atunci când afecțiunea este suspectată pentru prima dată. În revizuirea a 255 de cazuri de MH, hipertermia a fost unul dintre primele semne în doar 8, 2% din crize și a fost singurul semn inițial în 3, 9%.6 reacțiile fulminante MH sunt rare; majoritatea cazurilor sunt mai lente și prezintă modificări subtile. MAHAUS rulează o linie telefonică de 24 de ore care poate fi consultată pentru asistență de urgență.,indicațiile pentru tratamentul MH includ semne de hipermetabolism, creștere rapidă a dioxidului de carbon (acidoza metabolică poate fi întârziată), tahicardie și rigiditate musculară sau maxilară. Este posibil ca pacienții să nu prezinte toate aceste semne clinice, dar fără un diagnostic alternativ convingător, se recomandă ca dantrolenul să fie inițiat și medicamentele declanșatoare să fie întrerupte imediat, în loc să aștepte prea mult timp pentru a face acest lucru, ceea ce ar putea duce la un rezultat negativ.,1
potrivit MHAUS, aceste patru lucruri ar trebui făcute cât mai curând posibil în tratarea unui eveniment MH acut15:
1. Notificați chirurgul să înceteze procedura cât mai curând posibil și să întrerupă agenții volatili și succinilcolina.
2. Obțineți căruciorul dantrolene / MH; dacă într-un centru chirurgical, mai degrabă decât într-un spital, sunați la 911.
3. Hiperventilați pacientul cu oxigen 100% la 10 l/minut.
4. Administrați dantrolen.IV dantrolen este singurul medicament aprobat de FDA pentru tratamentul MH., Dantrolenul este un relaxant muscular scheletic derivat de hidantoină care acționează prin interferarea directă cu eliberarea calciului din reticulul sarcoplasmic. Dovezile sugerează că, în timpul unei reacții MH, agenții declanșatori produc o modificare a celulelor musculare scheletice ale pacientului, ducând la creșterea calciului mioplasmic; se crede că dantrolenul previne sau reduce această creștere, care activează procesele catabolice acute asociate cu MH.16 Dantrolenul este o soluție izotonică cu un timp de înjumătățire de 4 până la 11 ore. Doza inițială recomandată de MAHAUS este de 2.,5 mg/kg, cu doze repetate continuu, până când simptomele dispar; dozele mari (>10 mg/kg), poate fi necesară la unii pacienți, și este sugerat ca o alternativă de diagnostic să fie luat în considerare dacă doze mari de dantrolen nu rezolva simptomele.există două formulări disponibile de dantrolen. Dantrium și Revonto, în vârstă de formulare, oferă 20 mg de dantrolen sodic/60 mL după reconstituire în apă sterilă., Dantrium și Revonto trebuie reconstituite prin adăugarea a 60 mL apă sterilă pentru preparate injectabile (fără agent bacteriostatic), iar flaconul trebuie agitat până când soluția este limpede. Formula mai nouă, Ryanodex, este o suspensie injectabilă de dantrolen sodic care furnizează 250 mg dantrolen sodic / 5 mL după reconstituire. Fiecare flacon de Ryanodex trebuie reconstituit cu 5 mL apă sterilă pentru preparate injectabile (fără agent bacteriostatic) și agitat pentru a asigura o suspensie uniformă, opacă, de culoare portocalie. Vezi Tabelul 1 pentru o comparație a formulărilor de dantrolen.,16-18
este recomandat ca gazelor sanguine fi testate pentru a determina gradul de acidoză metabolică, și furnizorul ar trebui să ia în considerare administrarea de bicarbonat de sodiu la o doza de 1-2 mEq/kg pentru o bază exces mai mare de -8, pentru o doză maximă de 50 mEq. Pacienții cu MH trebuie răciți dacă temperatura lor de bază este mai mare de 39°C sau crește rapid; răcirea trebuie oprită atunci când temperatura este mai mică de 38°C., Patients with hyperkalemia should be treated with calcium chloride 10 mg/kg (maximum dose 2,000 mg) or calcium gluconate (maximum dose 3,000 mg), sodium bicarbonate 1 to 2 mEq/kg IV (maximum dose 50 mEq), glucose, and insulin (pediatric patients, 0.1 U regular insulin/kg IV and 0.5 g/kg dextrose; adult patients, 10 U regular insulin IV and 50 mL 50% dextrose), and glucose levels should be checked hourly. In the case of refractory hyperkalemia, albuterol, kayexelate, dialysis, or extracorporeal membrane oxygenation should be considered if a patient has experienced cardiac arrest.,15
Disritmiile trebuie tratate cu medicamente standard; cu toate acestea, blocanții canalelor de calciu trebuie evitați în timpul unei crize de MH, deoarece pot agrava hiperkaliemia și hipotensiunea. Pacienții având un MH de reacție ar trebui să fie diuresed la mai mult de 1 mL/kg/oră urină; dacă creatin-kinazei (CK) sau de potasiu se ridică, mioglobinurie ar trebui să fie suspectat și de o infuzie de bicarbonat de 1 mEq/kg/oră ar trebui să fie inițiate pentru a alkalinize urină. Este important să se monitorizeze în mod corespunzător pacienții care prezintă o reacție MH, inclusiv monitorizarea temperaturii de bază și a cantității de urină.,15
odată ce reacția inițială a MH este sub control și pacientul este stabil, pacientul trebuie monitorizat continuu într-o unitate de îngrijire post-anestezie sau UCI timp de cel puțin 24 de ore.17 Indicii că un pacient este de stabilizare sunt normale sau în scădere end-tidal nivelurile de dioxid de carbon, scăderea sau stabil cardiacă cu semne de aritmie, rezolvarea hipertermie, și nu de rigiditate musculară generalizată.,15 imediat după o reacție acută de MH, dantrolenul trebuie continuat timp de cel puțin 24 de ore la o doză de 1 mg/kg prin injecție IV la fiecare 4 până la 6 ore sau prin perfuzie IV la o doză de 0, 25 mg/kg și oră.15-18 MHAUS sugerează că dantrolenul poate fi întrerupt sau intervalul de dozare poate fi crescut până la fiecare 12 ore dacă sunt îndeplinite toate criteriile următoare: stabilitate metabolică timp de 24 de ore, temperatura miezului mai mică de 38°C, scăderea CK, fără dovezi de mioglobinurie și fără rigiditate musculară., Este important ca furnizorii de servicii în mod continuu monitoriza pacienții pentru MH legate de complicatii, care includ schimbări în conștiință, aritmie cardiacă și/sau disfuncții, edem pulmonar, insuficiență renală secundară la necroză tubulară acută, DIC, disfuncție hepatică, slăbiciune musculară (rabdomioliză vs efectul de dantrolen), și sindromul de compartiment secundar pentru rabdomioliză.15
pregătire și pregătire
este important ca spitalele să răspundă corespunzător cazurilor de MH., Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS) au lansat date în 2016 care arată că, din 2011 până în 2015, inspecțiile la opt spitale și sisteme de sănătate au evidențiat deficiențe legate de pregătirea MH. Problemele comune legate de MH cu care se confruntă sistemele de sănătate sunt 1) furnizarea insuficientă de dantrolen și 2) personalul care nu este instruit corespunzător în administrarea sa.,MHAUS recomandă ca dantrolenul să fie accesibil în termen de 10 minute de la luarea deciziei de tratament și ca cel puțin 700 mg—suficient pentru a trata un pacient de 70 kg-să fie disponibil; acest lucru echivalează cu 35 flacoane de 20 mg sau trei flacoane de 250 mg. La MHAUS sugerează, de asemenea, stocarea, în sau lângă sala de operație, un MH coș care conține medicamente necesare pentru MH tratament: dantrolen; Apă Sterilă pentru Injecție; cinci flacoane de 50 mL bicarbonat de sodiu (8.,4%); două flacoane de 50 mL dextroză 50%; două flacoane de 10 mL clorură de calciu (10%); un flacon de insulină regular 100 U/mL; trei seringi preumplute de lidocaină pentru preparate injectabile (2%) 100 mg/5 mL sau 100 mg/10 mL; și minimum 3000 mL soluție salină refrigerată. De asemenea, se recomandă ca coșul MH să conțină toate echipamentele generale necesare, echipamentele de monitorizare, consumabilele de asistență medicală și consumabilele de testare de laborator.,20 CMS nu oferă o politică detaliată cu privire la modul în care organizațiile de sănătate vor fi chestionate cu privire la capacitatea lor de a răspunde la o criză MH, dar se așteaptă ca acestea să respecte standardele actuale de practică, care sunt subliniate de MHAUS.Deși MH este un eveniment rar care complică doar una din 100.000 de intervenții chirurgicale, poate fi mortal. Persoanele sensibile la MH adesea nu știu că sunt sensibile până când apare o reacție MH., Unitățile de asistență medicală care utilizează agenți care pot declanșa MH-anestezice volatile și succinilcolină—trebuie să fie pregătite pentru a detecta rapid și a iniția tratamentul pentru MH. MH poate apărea în sala de operație sau la scurt timp după aceea. Prezentarea MH poate varia, iar mulți pacienți nu dezvoltă toate semnele. Este o concepție greșită că hipertermia este semnul inițial de prezentare; de obicei apare mai târziu și, prin urmare, nu este prezent atunci când MH este diagnosticat pentru prima dată., Odată ce se suspectează un eveniment MH, chirurgul trebuie notificat să oprească imediat procedura și să întrerupă anestezicele volatile și succinilcolina. Pacientul trebuie hiperventilat cu oxigen 100% la 10 l/minut și trebuie administrat dantrolen intravenos cât mai curând posibil. Este imperativ ca personalul care va răspunde la o reacție MH să fie familiarizat cu site-ul MHAUS și conținutul său pentru a se asigura că echipa lor este instruită corespunzător și facilitatea lor are modalitățile de tratament recomandate disponibile pentru a obține cel mai bun rezultat posibil.
Leave a Reply