악성 고열:개요

US Pharm. 2019;44(1):HS2-HS6.

추상:악성 고열은 골격근과 관련된 고 메타 볼 리즘의 희귀하고 생명을 위협하는 임상 증후군입니다. 감수성이있는 개인의 경우,이 반응은 주로 휘발성 흡입 마취제와 숙시 닐 콜린(근육 이완제)에 노출 됨으로써 유발됩니다., 환자에서 민감하여 악성 고열로,ryanodine 수용체 골격에 근육의 이상과 원인의 형성 칼슘에서 골격근의 결과로,거대한 대사 반응에 따라 노출을 유발 에이전트. 치명적인 결과를 피하기 위해서는 악성 고열을 신속하게 치료해야합니다. 악성 고열의 희귀 성에도 불구하고,알려진 유발 요원을 사용하는 의료 시설은 치료를 위해 완전히 준비되어야합니다.이것은 골격근의 약리학 적 장애입니다., 그것은 골격근에서 근골격계 칼슘의 급속하고 통제되지 않은 증가와 관련된 생명을 위협하는 고 메타 볼릭 위기로 나타납니다. 이 hypermetabolic 위기는 휘발성 마취제 및 신경근 차단제 인 숙시 닐 콜린의 투여에 의해 감수성이있는 사람에게서 가장 흔하게 유발됩니다.1,2

MH 감수성은 유전 된 상 염색체 우성 형질이다.MH 에 감염되기 쉬운 2 명의 개인은 비정상적인 골격 근육 ryanodine 수용체를 가지고 있습니다;이 이상은 근육의 칼슘 조절을 방해합니다., 을 때 비정상적인 ryanodine 수용체를 제어하는 칼슘 릴리스 존재,형성 칼슘의 발생할 수 있습니다,주요 상당한 대사 반응에 따라 노출을 시작 에이전트입니다.3-5

징후

에서 환자 발생 MH,반응을 증가시키는 원인 이산화탄소 생산,대사 및 호흡기증,가속화된 산소 소모량,열 생산,공감 신경계 활성화,혈증,그리고 전파 intravascular 응고(DIC)모든 결과에서는 멀티시스템 기관의 실패입니다., MH 의 초기 임상 징후는 hypercapnia(혈액 내 이산화탄소 수치 상승),tachypnea,빈맥 및 근육 강성입니다. 나중 징후에는 고열,고칼륨 혈증과 관련된 심전도 변화 및 미오글로빈 뇨증이 포함될 수 있습니다.6

MH 감수성이있는 개인은 마취제에 노출되었을 때 지속적으로 급성 증후군을 일으키지 않을 수 있습니다. 는 MH 위기에서 발생할 수 있습니다 먼저 노출을 시작 에이전트지만,평균 MH-에 민감 환자가 이전에 노출 전에 문서화 된 반응이 발생합니다.,7 역사의 사건이 무감각과 MH-에이전트를 시작해야 하지 않는 규칙을 감수성을 MH;MH 에피소드의 사용으로 인정함 에이전트 또한 보고되고 있습니다.

진단검

에 대한 테스트 MH 민감도가 가장 유용한 만들기에 처리 결정을 내릴 수술 환자에 취약할 수 있습 MH. 진단 테스트는 일반 인구를위한 선별 도구로 권장되지 않습니다. 진단 검사에는 카페인-할로 탄 수축 검사 및 유전자 검사(ryanodine receptor gene sequencing)가 포함됩니다., 황금 표준으로 간주되는 근육-수축 검사는 환자의 허벅지에서 골격-근육 생검을 필요로합니다.8

역학

연구에 따르면 MH 는 성인의 10 만 건의 수술 중 약 1 건과 어린이의 약 30,000 건의 수술 중 1 건을 복잡하게합니다.2 의 진정한 의 발생률 MH 민감성되지 않는 정확하게 설립된 미국에서의 부족 때문에 유니버설 보고와는 사실 많은 MH-기 쉬운 사람에 노출되지 않 트리거 agent. MH 는 모든 인종 그룹에서 전 세계적으로 발생합니다., 반응은 여성보다 남성에서 더 자주 발생하는 것으로보고되며,19 세 미만의 환자는보고 된 사건의 약 50%를 차지합니다.6,7

트리거링 에이전트

수년에 걸쳐,다수의 약물이 MH 트리거로 연루되었다. 에 따르면 악성 고열협회의 미국(MHAUS),다음과 같은 에이전트에서 사용 승인이 미국은 알려진 트리거의 MH:흡입 마취제,할로 탄,desflurane,enflurane,에테르,isoflurane,sevoflurane,그리고 석시.,9 지만 강력한 흡입 마취제는 주 트리거 강력한 증거가 있다는 현대적인 에이전트가 발생할 수 있습 MH 반응에서 같은 방법으로 할로 탄 않는,어떤 경우에는 지연이 발병 반응이 발생하는 몇 시간으로 무감각이 있습니다.10

환자가 숙시 닐 콜린의 유무에 관계없이 휘발성 마취제를 투여받는 동안 대다수의 MH 사례가 발생했습니다.,6MH 보고 된 후의 관리 석시에 부재의 흡입 마취제,이들 대부분은 이러한 경우에는 환자들 MH 민감성에 의해 입증되었검입니다.11

MH 는 또한 열 스트레스 또는 활발한 운동에 노출 된 후 mh 감수성 개인에서보고되었습니다. 드문 경우을 개발하는 아이들의 자발적인 치명적인 MH 아래에서 정상적인 생활 조건으로,사후 테스트를 드러내는 비정상적인 ryanodine 수용체 돌연변이 보고되었습니다.,12,13

프리젠 테이션

MH 는 수술실이나 수술 후 초기 기간에 곧 발생할 수 있습니다. MH 의 프리젠 테이션은 다양하며 대부분의 환자는 모든 징후를 개발하지 않습니다. 에서의 검토 255MH 이벤트 외관의 순서의 임상 증상에서 최초,최근 다음과 같습니다:턱 경련,hypercarbia,동 빈맥,근육 단단함,빈호흡,치아,피부,얼룩,급속하게 증가한 온도,고온,땀,심실 빈맥,라 색의 소변,심실 세동,그리고 과도한 출혈입니다.,6

급성 MH 를 가진 소아 환자의 프리젠 테이션은 연령에 따라 다릅니다. 에 따르면 북미 악성 고열 레지스트리에,동 빈맥,hypercarbia,그리고 급격한 온도 증가를 가장 일반적인 징후의 급성 MH 환자에서 18 세 미만,이러한 연구 결과는 또한 더 많은 환자에서 일반적인 13 세~18(가장 오래된 집단). 세 어린이 25 개월에서 12 년 동안(중 집단)경험이 더 많은 턱 경련,그리고 그 세 0~24 개월(막내 cohort)했을 개발할 가능성이 높은 피부 얼룩하고 있었다 절반으로 개발 가능성이 높은 근육 단단함이 있습니다.,14

고열 증은 MH 의 초기 제시 징후라는 오해입니다. 고열은 일반적으로 나중에 발생하며 상태가 처음 의심 될 때 결석합니다. 255MH 사례의 검토에서 고열은 위기의 단지 8.2%에서 첫 징후 중 하나였으며 3.9%에서 유일한 초기 징후였습니다.6Fulminant MH 반응은 드물다;대부분의 경우는 느리고 미묘한 변화를 나타낸다. MHAUS 는 긴급 지원을 위해 상담 할 수있는 24 시간 핫라인을 운영합니다.,

치료

징후의 처리를 위한 수소의 표시를 포함 hypermetabolism,급속한 증가로 이산화탄소(대사성 산증을 지연 될 수 있습니다),빈맥,근육이나 턱성을 높였습니다. 환자들을 제시하지 않을 수 있으로 이러한 모든 임상 표시,그러나 없이 설득력 있는 대안을 진단하는 것이 좋 dantrolene 시작하고 에이전트를 시작하는 것은 즉시 중단하 보다는 오히려 너무 오래 기다리고 그렇게,이어질 수 있는 부정적인 결과입니다.,1

MHAUS 에 따르면,이 네 가지 일은 급성 MH 사건 치료에서 가능한 한 빨리 이루어져야합니다 15:
1. 가능한 한 빨리 절차를 종료하고 휘발성 약제와 숙시 닐 콜린을 중단하도록 외과 의사에게 알리십시오.
2 입니다. Dantrolene/MH 카트를 구하십시오;병원이 아닌 수술 센터에있는 경우 911 에 전화하십시오.
3. 환자에게 10l/분에 100%산소를 과다 환원시킵니다.
4. 단트 롤렌을 투여하십시오.

IV dantrolene 은 MH 의 치료를 위해 FDA 승인을받은 유일한 약물입니다., Dantrolene 는 sarcoplasmic reticulum 에서 칼슘의 방출을 직접 방해해서 행동하는 hydantoin 유래 골격 근육 이완제입니다. 다는 증거,시 MH 반응을 유발,생산하는 에이전트는 변경에서 환자의 골-근육 세포의 결과,높은 myoplasmic 칼슘;dantrolene 생각을 줄일 수 있거나 혹은 예방하기 위해 이러한 증가,활성화하는 급성 이화와 관련된 프로세스 MH.16Dantrolene 은 반감기가 4~11 시간 인 등장 성 용액입니다. MHAUS 가 권장하는 초기 용량은 2 입니다.,5mg/kg,복용량을 지속적으로 반복될 때까지 증상이 가라앉;큰 용량(>10mg/kg)필요할 수 있습니다 몇몇 환자에서,그리고 제안했다는 대안을 진단될 경우로 간주 큰 용량의 dantrolene 해결되지 않는 증상.

dantrolene 의 2 개의 유효한 정립이 있습니다. Dantrium 과 revonto 는 오래된 제형으로 멸균 물에서의 재구성 후 20mg 의 dantrolene sodium/60ml 를 제공합니다., Dantrium 과 Revonto 는 주사 용 멸균 물 60ml(정균제가없는)를 첨가하여 재구성해야하며,용액이 깨끗해질 때까지 바이알을 흔들어야합니다. 새로운 제제 인 Ryanodex 는 재구성 후 250mg 의 dantrolene sodium/5ml 를 제공하는 dantrolene sodium 의 주사 가능한 현탁액입니다. Ryanodex 의 각 바이알은 주사 용 멸균 물 5ml(정균제가없는)로 재구성하고 균일하고 불투명하며 주황색의 현탁액을 보장하기 위해 흔들어야합니다. 단트 롤렌 제형의 비교는 표 1 을 참조하십시오.,16-18

것을 권장 혈액 가스 테스트의 정도를 결정하기 위하여 대사성 산증,그리고 공급자가 고려해야 관리하는 탄산수소나트륨 노출량에 1~2mEq/kg 에 대한 기본 초과보다 더 큰 -8,에 대한 최대 노출량의 50mEq. 환자와 수소 냉각 한다면 그들의 코어 온도가 더 큰 것보다는 39°C 거나 급속하게 늘어나고 있으며 냉각 중단되어야 할 때의 온도보다 적은 38°C, Patients with hyperkalemia should be treated with calcium chloride 10 mg/kg (maximum dose 2,000 mg) or calcium gluconate (maximum dose 3,000 mg), sodium bicarbonate 1 to 2 mEq/kg IV (maximum dose 50 mEq), glucose, and insulin (pediatric patients, 0.1 U regular insulin/kg IV and 0.5 g/kg dextrose; adult patients, 10 U regular insulin IV and 50 mL 50% dextrose), and glucose levels should be checked hourly. In the case of refractory hyperkalemia, albuterol, kayexelate, dialysis, or extracorporeal membrane oxygenation should be considered if a patient has experienced cardiac arrest.,그러나 칼슘 채널 차단제는 고칼륨 혈증과 저혈압을 악화시킬 수 있기 때문에 MH 위기 동안 피해야합니다. 환자 데 MH 반응해야 diuresed 이상 1mL/kg/시간 소변을 출력하는 경우 creatine kinase(CK)또는 칼륨 상승,myoglobinuria 의심할 수 있 및 탄산의 주입 1mEq/kg/시간의 시작을 알칼리화한것을 소변입니다. 코어 온도 및 소변 출력 모니터링을 포함하여 MH 반응을 경험하는 환자를 적절하게 모니터링하는 것이 중요합니다.,15

면 초기 MH 반응을 통제하고 환자가 안정되어 있어,환자의해야 지속적으로 모니터링되는 게시물에 마취 치료 단위 또는 중환자 실에 적어도 24 시간입니다.17 표시 환자가 안정화를 정상 또는 감소 엔드-조 이산화탄소 수준,감소 또는 안정되어 심박수의 흔적으로 dysrhythmias,해결하는 고열,그리고 더 일반화된 근육 단단함이 있습니다.,15 급성 MH 반응 바로 다음,dantrolene 은 4 내지 6 시간마다 IV 주입에 의해 1mg/kg 의 용량으로 또는 0.25mg/kg/시간의 용량으로 IV 주입에 의해 적어도 24 시간 동안 계속되어야한다.15-18 의 MHAUS 제안 dantrolene 이 있으면 사용을 중지 또는 투여 간격 증가를 최대 12 시간마다 경우 다음의 모든 조건이 충족되:대사 안정성 24 시간 기준,핵심 보다는 더 적은 온도 38°C 줄이는 CK,증거의 myoglobinuria,과 근육 단단함이 있습니다., 그것은 중요한 공급자를 지속적으로 환자 모니터링을 위한 MH 관련 합병증을 포함하는 의식의 변화,심장 dysrhythmias 및/또는 장애,폐증,신장 기능을 보조하는 급성 관 괴사,DIC,간기능 장애,근육 약화(rhabdomyolysis 대의 효과 dantrolene),및 실증후군을 보조를 합니다.15

준비 및 준비

병원이 MH 의 경우에 적절하게 대응하는 것이 중요합니다., Centers for Medicare 및 Medicaid Services(CMS)데이터를 발표 2016 년에는 것을 보여주는,2011 년에서 2015 년을 통해,검사에 병원 및 의료 시스템을 밝혔과 관련된 결함 MH 준비. 보건 시스템에서 발생하는 일반적인 MH 관련 문제는 1)단트 롤렌의 공급이 불충분하고 2)관리에서 제대로 훈련되지 않은 직원입니다.,19

MHAUS 는 것이 좋 dantrolene 액세스할 수 있 후 10 분 이내에 치료하기로 결정하는 적어도 700mg—충분한 치료 70kg 환자에 사용할 수 있;이것은 35 20mg 튜브 또는 세 250mg 작은 유리병. 이 MHAUS 도 있듯이,저장 또는 운영실,MH 카트 포함하는 데 필요한 약물에 대한 MH 처리:dantrolene;Sterile 물 주입을 위한 다섯 작은 유리병의 50mL 탄산수소나트륨(8.,4%);두 개의 작은 유리병의 50mL 덱스트로오스의 50%에서,두 개의 작은 유리병의 10mL 염화칼슘(10%);하나의 작은 유리병 정기적으로 인슐린과 100U/mL;세 prefilled 주사통의 리도카인에 대한 사출(2%)100mg/5mL 또는 100mg/10mL;그리고는 최소 3,000mL 의 냉장한 식염수 솔루션입니다. 그것은 또한 권장하는 MH 카트 포함한 모든 필요한 일반적인 장비 모니터링 장비,간호용품,및 실험실 테스트 용품입니다.,20CMS 을 제공하지 않는 상세한 정책을 어떻게 건강단체가 조사에 자신의 능력에 대응하는 MH 위기,그러나 기대하고 그들을 따라 현재의 표준 실천에 의해 설명되 MHAUS.19

결론

MH 는 10 만 건의 수술 중 약 1 건만 복잡하게하는 드문 사건이지만 치명적일 수 있습니다. MH 감수성이있는 개인은 종종 MH 반응이 일어날 때까지 감염되기 쉽다는 것을 알지 못합니다., 의료 시설을 사용하여 에이전트가 트리거할 수 있는 MH 휘발성 마취제 및 석시 준비해야 합를 신속하게 검출하고 치료를 시작한 MH. MH 는 수술실에서 또는 그 직후에 발생할 수 있습니다. MH 의 프리젠 테이션은 다양 할 수 있으며 많은 환자가 모든 징후를 개발하지는 않습니다. Hyperthermia 가 처음 제시하는 징후라는 오해입니다;일반적으로 나중에 발생하므로 MH 가 처음 진단 될 때 존재하지 않습니다., MH 사건이 의심되면 외과 의사는 즉시 시술을 중단하고 휘발성 마취제와 숙시 닐 콜린을 중단하도록 통보해야합니다. 환자는 10L/분에 100%산소와과 호흡해야하며 IV dantrolene 은 가능한 한 빨리 투여해야합니다. 그것은 긴급하는 직원들이 반응하는 MH 반응을 잘 알고 있 MHAUS 웹사이트의 내용을 보장하는 그들의 팀이 적절한 훈련을 받고 자신의 시설에는 권장하는 처리 양식에서 쉽게 구할 수 있을 달성하기 위해 최상의 결과입니다.피>