OSS Pharm. 2019;44(1):HS2-HS6.
ABSTRAKT: Malign hypertermi er en sjelden og livstruende klinisk syndrom av hypermetabolism involverer skjelettmuskulatur. Hos følsomme individer, denne reaksjonen utløses hovedsakelig av eksponering for flyktige inhalational bedøvende midler og succinylcholine (en muskel relaxant)., Hos pasienter som er utsatt for malign hypertermi, den ryanodine receptor i skjelettmuskel er unormal, og fører til en opphoping av kalsium i skjelettmuskulatur som resulterer i en massiv metabolske reaksjon ved eksponering for det utløsende agens. Malign hypertermi må behandles raskt for å unngå et dødelig utfall. Til tross for den sjeldenhet av malign hypertermi, helseinstitusjoner som bruker kjente utløsende agenter må være fullt forberedt på å behandle den.
Malign hypertermi (MH) er en pharmacogenic lidelse av skjelettmuskulatur., Det manifesterer seg som en livstruende hypermetabolic krise forbundet med en rask, ukontrollert økning i myoplasmic kalsium i skjelettmuskulatur. Dette hypermetabolic krisen er oftest utløst hos mottakelige personer ved administrering av flyktige anestetika og den nevromuskulære blokkere agent succinylcholine.1,2
MH mottakelighet er en arvelig autosomal-dominerende trekk.2 Personer som er utsatt for MH har unormale skjelett-muskel ryanodine reseptorer; dette abnormitet i konflikt med kalsium regulering i muskelen., Når en unormal ryanodine receptor som styrer kalsium utgivelsen er til stede, en opphoping av kalsium kan forekomme, noe som fører til en betydelig metabolske reaksjon ved eksponering for en utløsende agent.3-5
Tegn
I en pasient opplever MH, reaksjonen fører til økt karbondioksid produksjon, metabolsk og respiratorisk acidose, akselerert oksygen forbruk, varme produksjon, sympatiske nervesystemet aktivering, hyperkalemi, og disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), som alle resultat i multisystem organ svikt., Tidlig kliniske tegn på MH er hypercapnia (forhøyet karbondioksid i blodet), tachypnea, tachycardia, og muskel stivhet. Senere tegn kan omfatte hypertermi, EKG-endringer knyttet til hyperkalemi, og myoglobinuria.6
MH-følsomme individer kan ikke konsekvent utvikle akutt syndrom når de utsettes for bedøvelse. En MH krise kan oppstå ved første eksponering for en utløsende agent; imidlertid, er den gjennomsnittlige MH-utsatt pasienten har hatt tidligere eksponeringer før en dokumentert reaksjon oppstår.,7 En historie av begivenhetsløs anestesi med MH-utløser midler bør ikke utelukke mottakelighet for MH; MH episoder som følge av bruk av tilsynelatende trygge midler har også blitt rapportert.
Diagnostisk Testing
Testing for MH mottakelighet er mest nyttig i å gjøre behandling beslutninger for kirurgiske pasienter som kan være utsatt for MH. Diagnostisk testing er ikke anbefalt som en screening tool for den generelle befolkningen. Diagnostiske tester inkluderer koffein-halothane kontraktur test og genetisk testing (ryanodine receptor gen-sekvensering)., Muskel-og kontraktur test, som regnes som gullstandarden, krever en skjelett-muskel biopsi fra pasientens lår.8
Epidemiologi
Studier viser at MH kompliserer ca en i 100,000 operasjoner i voksne og ett i rundt 30 000 kirurgiske prosedyrer hos barn.2 Den sanne insidensen av MH mottakelighet har ikke blitt nettopp etablert i Usa på grunn av mangel på universell rapportering og det faktum at mange MH-mottakelige personer har ikke vært utsatt for en utløsende agent. MH skjer globalt i alle etniske grupper., Reaksjoner er rapportert å forekomme oftere hos menn enn hos kvinner, og pasienter som er yngre enn 19 år utgjør om lag 50% av rapporterte hendelser.6,7
Utløsende Agenter
Gjennom årene, en rekke medikamenter har vært innblandet som MH utløser. I henhold til Malign Hypertermi Association i Usa (MHAUS), følgende agenter som er godkjent for bruk i USA er kjent som utløser av MH: innånding generelle anestetika, halothane, desflurane, enflurane, eter, isofluran, sevofluran, og succinylcholine.,9 Selv om den potente innånding anestesi er den viktigste utløser, det er sterke bevis for at moderne agenter kan føre til MH reaksjoner på samme måte som halothane gjør, i noen tilfeller med forsinket-innsettende bivirkninger som forekommer flere timer i anestesi.10
Den aller fleste av MH tilfeller har oppstått mens en pasient ble motta en flyktig bedøvende middel med eller uten succinylcholine.,6 MH har vært rapportert etter administrering av succinylcholine i fravær av innånding anestesi-agenter; de fleste av disse tilfellene var hos pasienter som MH mottakelighet ble bevist ved biopsi.11
MH har også blitt rapportert i MH-følsomme individer etter eksponering for varme stress eller kraftig mosjon. Sjeldne tilfeller av barn utvikler spontan dødelig MH under normale levekår, med postmortem tester avdekker unormal ryanodine receptor mutasjoner, har blitt rapportert.,12,13
Presentasjon
MH kan oppstå i operasjonsstuen eller snart etterpå, i den første postoperative perioden. Presentasjon av MH varierer, og de fleste pasienter utvikler ikke alle tegn. I en gjennomgang av 255 MH hendelser, rekkefølgen av kliniske tegn, fra første til siste, var som følger: masseter krampe, hypercarbia, sinus takykardi, muskel stivhet, tachypnea, cyanose, hud ekker, raskt økende temperatur, forhøyet temperatur, svetting, ventrikkeltakykardi, cola-farget urin, ventrikkelflimmer, og overdreven blødning.,6
presentasjon av pediatriske pasienter med akutt MH varierer etter alder. I henhold til den Nord-Amerikanske Malign Hypertermi-Registeret, sinus takykardi, hypercarbia, og rask temperatur økning var den vanligste tegn på akutt MH i pasienter som er 18 år og yngre; disse funnene ble også mer vanlig hos pasienter i alderen 13 til 18 år (eldste kohorten). Barn i alderen 25 måneder til 12 år (midt-kohorten) opplevd mer masseter krampe, og de i alderen 0 til 24 måneder (yngste kohorten) var mer sannsynlig å utvikle hud ekker og var halvparten så stor sjanse for å utvikle muskel stivhet.,14
Det er en misforståelse at hypertermi er den første som presenterer tegn på MH. Hypertermi oppstår vanligvis senere og er fraværende når tilstanden er først mistenkte. I gjennomgangen av 255 MH tilfeller, hypertermi var en av de første tegnene på bare 8,2 prosent av kriser og var bare første tegn på 3.9%.6 Fulminant MH reaksjoner er sjeldne; de fleste tilfeller er tregere, og viser subtile endringer. Den MHAUS kjører en 24-timers hotline som kan konsulteres for akutt hjelp.,
Behandling
Indikasjoner for behandling av MH inkluderer tegn på hypermetabolism, raske økningen i karbondioksid (metabolsk acidose kan bli forsinket), takykardi, og muskel eller kjeve stivhet. Pasienter kan ikke tilstede med alle disse kliniske tegn, men uten en overbevisende alternativ diagnose, det er anbefalt at dantrolene være initiert og utløser midler avbrytes umiddelbart i stedet for å vente for lenge med å gjøre det, noe som kan føre til et negativt resultat.,1
Ifølge MHAUS, disse fire ting bør gjøres så snart som mulig i behandling av akutt MH event15:
1. Varsle kirurgen for å avslutte prosedyren så snart som mulig og avslutte flyktige agenter og succinylcholine.
2. Få dantrolene/MH handlevogn; hvis du på en kirurgisk senter snarere enn et sykehus, ringe 911.
3. Hyperventilate pasienten med 100% oksygen på 10 L/minutt.
4. Administrere dantrolene.
IV dantrolene er det eneste stoffet FDA-godkjent for behandling av MH., Dantrolene er en hydantoin-derivative skjelett muskelavslappende middel som virker ved direkte konflikt med utgivelsen av kalsium fra sarcoplasmic reticulum. Bevis tyder på at de i løpet av en MH reaksjon, og utløser midler produsere en endring i pasientens skjelett-muskel celler, noe som resulterer i en forhøyet myoplasmic kalsium; dantrolene er tenkt å hindre eller redusere denne økningen, som aktiverer den akutte katabolske prosesser forbundet med MH.16 Dantrolene er en isotonisk oppløsning med en halveringstid på 4 til 11 timer. Den første dosen som er anbefalt av MHAUS er 2.,5 mg/kg, med dose kontinuerlig gjentatt til symptomene avtar; store doser (>10 mg/kg) kan være nødvendig i noen pasienter, og det er foreslått at en alternativ diagnose vurderes hvis store doser av dantrolene ikke løser problemer.
Det er to tilgjengelige formuleringer av dantrolene. Dantrium og Revonto, den gamle formuleringen, gir 20 mg dantrolene natrium/60 mL etter rekonstituering i sterilt vann., Dantrium og Revonto bør være rekonstituert ved å legge til 60 mL Sterilt Vann til Injeksjon (uten bakteriostatisk agent), og flasken bør være rystet inntil løsningen er klar. Den nye formuleringen, Ryanodex, er en injeksjon av suspensjon av dantrolene natrium som gir 250 mg dantrolene natrium/5 mL etter rekonstituering. Hvert hetteglass med Ryanodex bør være rekonstituert med 5 mL Sterilt Vann til Injeksjon (uten bakteriostatisk agent) og ristet for å sikre en enhetlig, ugjennomsiktig, oransje-farget suspensjon. Se TABELL 1 for en sammenligning av dantrolene formuleringer.,16-18
Det er anbefalt at blodet gasser bli testet for å avgjøre graden av metabolsk acidose, og leverandøren bør vurdere å administrere sodium bicarbonate ved en dosering på 1 til 2 mEq/kg for en base overflødig større enn -8, for en maksimal dose på 50 mEq. Pasienter med MH bør være avkjølt hvis deres kjernetemperatur er større enn 39°C eller raskt stigende; kjøling bør stoppes når temperaturen er mindre enn 38°C., Patients with hyperkalemia should be treated with calcium chloride 10 mg/kg (maximum dose 2,000 mg) or calcium gluconate (maximum dose 3,000 mg), sodium bicarbonate 1 to 2 mEq/kg IV (maximum dose 50 mEq), glucose, and insulin (pediatric patients, 0.1 U regular insulin/kg IV and 0.5 g/kg dextrose; adult patients, 10 U regular insulin IV and 50 mL 50% dextrose), and glucose levels should be checked hourly. In the case of refractory hyperkalemia, albuterol, kayexelate, dialysis, or extracorporeal membrane oxygenation should be considered if a patient has experienced cardiac arrest.,15
Dysrhythmias bør behandles med vanlige medisiner, men kalsium kanal blockers må unngås under en MH krise fordi de kan forverre hyperkalemi og hypotensjon. Pasienter har en MH reaksjon bør være diuresed større enn 1 mL/kg/time urin utgang; hvis kreatin kinase (CK) eller kalium stiger, myoglobinuria skal være mistenkt og en bicarbonate infusjon av 1 mEq/kg/time bør være igangsatt for å alkalinize urinen. Det er viktig å riktig å overvåke pasienter som opplever en MH reaksjon, inkludert overvåking av kjernetemperatur og urin utgang.,15
Når den første MH reaksjon er under kontroll, og pasienten er stabil, bør pasienten være kontinuerlig overvåket i et innlegg anestesi omsorg enhet eller INTENSIVAVDELING i minst 24 timer.17 Indikasjoner på at en pasient er stabiliserende er normal eller synkende end-tidal karbondioksid nivåer, redusert eller stabil puls med ingen tegn til dysrhythmias, løse hypertermi, og ikke generalisert muskulær stivhet.,15 Umiddelbart etter en akutt MH reaksjon, dantrolene bør fortsette i minst 24 timer ved en dosering på 1 mg/kg IV injeksjon av hver 4 til 6 timer eller ved IV infusjon i en dose på 0,25 mg/kg/time.15-18 Den MHAUS tyder på at dantrolene kan bli avviklet eller dosering intervall økt til opp til hver 12 timer hvis alle av de følgende kriteriene er oppfylt: metabolske stabilitet for 24 timer, kjernetemperatur mindre enn 38°C, redusere CK, ingen bevis for myoglobinuria, og ingen muskel stivhet., Det er viktig at leverandører kontinuerlig overvåke pasienter for MH-relaterte komplikasjoner, som inkluderer endringer i bevissthet, hjerte-dysrhythmias og/eller dysfunksjoner, lungeødem, renal dysfunksjon sekundær akutt tubulær nekrose, DIC, hepatisk dysfunksjon, muskulær svakhet (rabdomyolyse vs. effekten av dantrolene), og kompartmentsyndrom sekundært til rabdomyolyse.15
Forberedelse og Beredskap
Det er viktig at sykehus reagere på tilfeller av MH., Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) utgitt data i 2016 som viser at, fra 2011 til 2015, inspeksjoner på åtte sykehus og helse-systemer avdekket mangler knyttet til MH beredskap. Felles MH-relaterte problemer som kan oppstå ved helse-systemer er 1) utilstrekkelig tilførsel av dantrolene og 2) ansatte ikke riktig opplæring i administrasjonen.,19
MHAUS anbefaler at dantrolene være tilgjengelig i løpet av 10 minutter etter beslutningen om å behandle er gjort og at minst 700 mg er nok til å behandle en 70 kg pasient—være tilgjengelig; dette tilsvarer 35 20 mg hetteglass eller tre 250 mg hetteglass. Den MHAUS foreslår også å lagre, i eller i nærheten av operasjonsstuen, en MH cart inneholder de nødvendige medisiner for MH behandling: dantrolene; Sterilt Vann til Injeksjon, fem hetteglass på 50 mL natrium bicarbonate (8.,4%), to hetteglass på 50 mL druesukker 50%; to hetteglass med 10 mL kalsiumklorid (10%); en ampulle med vanlig insulin 100 U/mL; tre forhåndsutfylt sprøyter lidokain for injeksjon (2%) 100 mg/5 mL eller 100 mg/10 mL; og et minimum av 3000 mL av nedkjølt saltvann. Det er også anbefalt at MH cart inneholde alle nødvendige generelle utstyr, overvåking utstyr, pleie-rekvisita, og laboratorietesting rekvisita.,20 CMS gir ikke en detaljert politikk på hvordan helse-organisasjoner vil bli kartlagt på deres evne til å reagere på en MH-krisen, men det forventer dem å følge gjeldende standarder for praksis, noe som er skissert av MHAUS.19
Konklusjon
Selv om MH er en sjelden begivenhet som kompliserer bare om en i 100,000 operasjoner, det kan være dødelig. MH-følsomme individer ofte ikke vet at de er utsatt til en MH reaksjon oppstår., Helseinstitusjoner ved hjelp av midler som kan utløse MH—flyktige anestetika og succinylcholine—må være forberedt på å raskt oppdage og iverksette behandling for MH. MH kan oppstå i operasjonsstuen eller kort tid etterpå. Presentasjon av MH kan variere, og mange pasienter utvikler ikke alle tegn. Det er en misforståelse at hypertermi er den første som presenterer tegn; det oppstår vanligvis senere, og derfor er ikke til stede da MH er først diagnostisert., Når en MH-event er mistenkt, kirurgen må varsles for å stoppe prosedyren øyeblikkelig og avslutte flyktige anestetika og succinylcholine. Pasienten bør være hyperventilated med 100% oksygen på 10 L/minutt og IV dantrolene administreres så snart som mulig. Det er viktig at ansatte som vil svare på en MH reaksjon bli kjent med MHAUS nettsiden og dens innhold for å sikre at deres lag er riktig trent og deres anlegget har anbefalt behandlingsmetoder lett tilgjengelig for å oppnå best mulig resultat.
Leave a Reply