US Pharm. 2019;44 (1): HS2-HS6.
TIIVISTELMÄ: Maligni hypertermia on harvinainen, hengenvaarallinen kliininen oireyhtymä hypermetabolism, johon liittyy lihasten. Herkillä yksilöillä, tämä reaktio laukeaa ensisijaisesti altistuminen haihtuvat hengitysilman kautta saatu anestesia-aineet ja suksinyylikoliinin (lihasrelaksantti)., Potilailla, jotka ovat alttiita pahanlaatuinen hypertermia, että ryanodine reseptorin luurankolihaksessa on epänormaalia ja aiheuttaa kertyminen kalsiumin luuston lihaskudosta, jolloin massiivinen aineenvaihdunnan reaktio, kun altistuminen liipaisu aineita. Maligni hypertermia on hoidettava nopeasti, jotta vältetään kuolemaan johtava vaikutus. Pahanlaatuisen hypertermian harvinaisuudesta huolimatta terveydenhuollon tilojen, jotka käyttävät tunnettuja laukaisevia aineita, on oltava täysin valmiita hoitamaan sitä.
pahanlaatuinen hypertermia (MH) on luustolihaksen farmakogeeninen häiriö., Se ilmentyy hengenvaarallinen hypermetabolic kriisi liittyy nopea, hallitsematon kasvu myoplasmic kalsiumia luuston lihaksia. Tämä hypermetabolic kriisi on useimmiten laukaista herkillä henkilöillä hallinnon haihtuvat anestesia-ja paikallispuudutusta suksinyylikoliinin.1,2
MH-herkkyys on periytyvä autosomaalisesti dominoiva ominaisuus.2 Henkilöille, jotka ovat alttiita MH on epänormaali luuston-lihas ryanodine reseptoreihin; tämä poikkeavuus häiritsee kalsiumin asetuksen lihas., Kun epänormaali ryanodine reseptorin, joka ohjaa kalsiumin vapautuminen on läsnä, kertyminen kalsiumin voi esiintyä, mikä johtaa huomattavaan aineenvaihdunnan reaktio, kun altistuminen laukaiseva aine.3-5
Merkkejä
potilas kokee MH, reaktio aiheuttaa lisääntynyt hiilidioksidin tuotanto, metabolisen ja respiratorisen asidoosin, nopeutettu hapen kulutus, lämmön tuotanto, sympaattisen hermoston aktivointi, hyperkalemia, ja disseminoitunutta intravaskulaarista koagulaatiota (DIC), jotka kaikki johtavat multisystem elinten vajaatoiminta., MH: n varhaisia kliinisiä oireita ovat hyperkapnia (veren kohonneet hiilidioksidipitoisuudet), takypnea, takykardia ja lihasjäykkyys. Myöhempiä merkkejä voivat olla hypertermia, hyperkalemiaan liittyvät EKG-muutokset ja myoglobinuria.6
MH-herkille yksilöille voi johdonmukaisesti kehittää akuutti oireyhtymä, kun se altistetaan anestesia. MH kriisistä voi tapahtua milloin ensikosketus käynnistää agentti; kuitenkin, keskimääräinen MH-altis potilas on ollut edellisen vastuut ennen dokumentoitu reaktio tapahtuu.,7 historia rauhallinen anestesian MH-liipaisu aineita ei pitäisi sulkea pois alttius MH; MH jaksot, jotka johtuvat käytöstä muka turvallisia aineita, on myös raportoitu.
Diagnostisia testejä
Testaus MH-alttius on eniten hyötyä tehdä hoitopäätökset kirurgisille potilaille, jotka saattavat olla alttiita MH. Diagnostisia testejä ei suositella seulontavälineeksi koko väestölle. Diagnostisia testejä ovat kofeiini-halotaani kontraktuuratesti ja geneettinen testaus (ryanodiinireseptorin geenin sekvensointi)., Lihasten kontraktuura testi, jota pidetään kultakantaan, vaatii luusto-lihas biopsia potilaan reiteen.8
Epidemiologia
Tutkimukset osoittavat, että MH vaikeuttaa noin 100000 leikkauksia aikuisille ja yksi noin 30000 kirurgisia toimenpiteitä lapsilla.2 todellinen esiintyvyys MH-alttius ei ole ollut juuri perustettu yhdysvalloissa, koska ei ole universaali raportointi ja se, että monet MH-alttiit henkilöt eivät ole olleet alttiina laukaiseva aine. MH esiintyy maailmanlaajuisesti kaikissa etnisissä ryhmissä., Reaktioita raportoidaan esiintyvän useammin miehillä kuin naisilla, ja alle 19-vuotiaiden potilaiden osuus raportoiduista tapahtumista on noin 50%.6,7
laukaisevat aineet
vuosien saatossa MH-laukaisijoina on käytetty useita lääkkeitä. Mukaan Pahanlaatuinen Hypertermia Association of yhdysvalloissa (MHAUS), seuraavat aineet hyväksytty käytettäväksi YHDYSVALLOISSA tunnetaan laukaisee MH: inhaloitavia yleisanesteetit, halotaani, desflurane, enflurane, eetteri, isofluraani, sevofluraani, ja suksinyylikoliinin.,9 Vaikka voimakas hengitettynä anestesia ovat pääasiallinen laukaisee, on vahvaa näyttöä siitä, että moderni aineet voivat aiheuttaa MH reaktioita samalla tavalla, että halotaani ei, joissakin tapauksissa viivästynyt ilmaantuvia reaktioita esiintyy useita tunteja osaksi anestesian.10
suurin osa MH-tapauksista on ilmennyt, kun potilas sai haihtuvaa nukutusainetta suksinyylikoliinin kanssa tai ilman sitä.,6 MH on raportoitu suksinyylikoliinin antamisen jälkeen ilman hengitettäviä anestesia-aineita; suurin osa näistä tapauksista oli potilailla, joiden MH-herkkyys osoitettiin biopsialla.11.
MH on raportoitu myös MH-herkille henkilöille, kun altistuminen lämpöä stressiä tai voimakasta liikuntaa. Harvoissa tapauksissa lapset kehittää spontaani kohtalokas MH normaaleissa elinoloihin, jälkipuinti testit paljastaa epänormaali ryanodine-reseptorin mutaatioita on raportoitu.,12,13
Esittely
MH voi esiintyä leikkaussalissa tai pian sen jälkeen, alkuperäisen leikkauksen jälkeen. Mh: n esitystapa vaihtelee, eikä useimmille potilaille kehity kaikkia oireita. Tarkastelun 255 MH tapahtumia, jotta ulkonäkö kliinisiä merkkejä, alkaen aikaisintaan uusimpaan, oli seuraava: nokka kouristus, hypercarbia, sinus takykardia, lihasten jäykkyys, takypnea, syanoosi, ihon laikut, nopeasti kasvava lämpötila, lämmönnousu, hikoilu, kammiotakykardia, cola-värinen virtsa, kammiovärinä, ja runsasta verenvuotoa.,6
akuuttia MH: ta sairastavien lapsipotilaiden esiintymistiheys vaihtelee iän mukaan. Mukaan Pohjois-Amerikan Pahanlaatuinen Hypertermia Rekisterin, sinus takykardia, hypercarbia, ja nopea lämpötilan nousu olivat yleisimpiä akuutin MH potilailla, 18 vuotta ja nuoremmat; nämä havainnot olivat myös yleisempiä potilailla, iältään 13-18 vuotta (vanhin kohortti). Lapset iältään 25 kk-12 vuotta (keski-kohortti) kokeneet enemmän nokka kouristus, ja vuotiaista 0-24 kuukautta (nuorin kohortti) olivat todennäköisemmin kehittää ihon laikut ja oli puoli niin todennäköisesti kehittää lihasten jäykkyyttä.,14
on harhaluulo, että hypertermia on MH: n ensimmäinen esittävä merkki. Hypertermia esiintyy tyypillisesti myöhemmin ja puuttuu, kun tilaa ensin epäillään. 255 MH: n tarkastelussa hypertermia oli ensimmäisiä merkkejä vain 8,2 prosentissa kriiseistä ja ainoa alkuperäinen merkki 3,9 prosentissa.6 fulminantti MH reaktiot ovat harvinaisia; useimmat tapaukset ovat hitaampia ja näyttää hienovaraisia muutoksia. MHAUS ajaa 24 tunnin vihjepuhelinta, josta voi pyytää apua hätäkeskukseen.,
Hoito
Indikaatiot hoitoon MH ovat merkkejä hypermetabolism, nopea kasvu hiilidioksidi (metabolinen asidoosi voi viivästyä), takykardia, ja lihas-tai leuan jäykkyyttä. Potilaat voivat ei läsnä kaikki nämä kliiniset oireet, mutta ilman vakuuttava vaihtoehto diagnoosi, on suositeltavaa, että dantrolene aloittaa ja liipaisu aineita on lopetettava välittömästi, eikä odottaa liian kauan tehdä niin, mikä voi johtaa negatiiviseen lopputulokseen.,1
MHAUS: n mukaan nämä neljä asiaa tulisi tehdä mahdollisimman pian akuutin MH-tapahtuman15 hoidossa:
1. Ilmoita kirurgille, että toimenpide lopetetaan mahdollisimman pian ja että haihtuvat aineet ja suksinyylikoliini lopetetaan.
2. Hanki dantroleeni / MH kärry; jos leikkauskeskuksessa eikä sairaalassa, soita 911.
3. Hyperventiloi potilas 100-prosenttisella hapella 10 L / min.
4. Anna dantroleenia.
IV dantroleeni on ainoa lääke, joka on hyväksytty MH: n hoitoon., Dantrolene on hydantoiini-johdannainen luuston lihasrelaksantti, joka toimii suoraan häiritsee vapauttaa kalsiumia sarcoplasmic satakerta. Todisteet osoittavat, että aikana MH reaktio, liipaisu aineita tuottaa muutosta potilaan luuston-lihasten kudoksen soluja, jolloin kohonnut myoplasmic kalsiumia; dantrolene on ajatellut estää tai vähentää tämä lisäys, joka aktivoi akuutti catabolic prosesseja, jotka liittyvät MH.16 dantroleeni on isotoniliuos, jonka puoliintumisaika on 4-11 tuntia. MHAUS: n suosittelema aloitusannos on 2.,5 mg/kg, annoksen jatkuvasti toistetaan, kunnes oireet häviävät; suuria annoksia (>10 mg/kg) saattaa olla tarpeen joillekin potilaille, ja se on ehdotettu, että vaihtoehtoinen diagnoosi tulee harkita, jos suuria annoksia dantrolene eivät ratkaise oireita.
saatavilla on kaksi dantroleenivalmistetta. Dantrium ja Revonto, vanhemmat muotoiluun, tarjota 20 mg dantroleeninatrium/60 mL käyttövalmiiksi steriilillä vedellä., Dantrium ja Revonto saatetaan käyttövalmiiksi lisäämällä 60 mL steriiliä injektionesteisiin käytettävää vettä (ilman bakteriostaattista ainetta), ja injektiopulloa ravistetaan, kunnes liuos on kirkasta. Uudempi muotoilu, Ryanodex, on ruiskeena keskeyttäminen dantroleeninatrium, joka tarjoaa 250 mg dantroleeninatrium/5 mL liuottamisen jälkeen. Jokainen Ryanodex-injektiopullo liuotetaan 5 mL: aan steriiliä injektionesteisiin käytettävää vettä (ilman bakteriostaattista ainetta) ja ravistetaan yhdenmukaisen, läpinäkymättömän, oranssinvärisen suspension varmistamiseksi. Katso taulukosta 1 dantroleenivalmisteiden vertailu.,16-18
on suositeltavaa, että veren kaasuja testattava asteen määrittämiseksi metabolinen asidoosi, ja tarjoajan tulisi harkita annettaessa natriumbikarbonaatti annoksella 1 2 mEq/kg pohja ylimääräinen suurempi kuin -8, enintään annos 50 mEq. Potilaat, joilla on MH olisi jäähdytettävä, jos niiden lämpötila on yli 39°C tai kasvaa nopeasti; jäähdytys lopetetaan kun lämpötila on alle 38°C., Patients with hyperkalemia should be treated with calcium chloride 10 mg/kg (maximum dose 2,000 mg) or calcium gluconate (maximum dose 3,000 mg), sodium bicarbonate 1 to 2 mEq/kg IV (maximum dose 50 mEq), glucose, and insulin (pediatric patients, 0.1 U regular insulin/kg IV and 0.5 g/kg dextrose; adult patients, 10 U regular insulin IV and 50 mL 50% dextrose), and glucose levels should be checked hourly. In the case of refractory hyperkalemia, albuterol, kayexelate, dialysis, or extracorporeal membrane oxygenation should be considered if a patient has experienced cardiac arrest.,15
Dysrhythmias olisi käsiteltävä standardin lääkkeitä; kuitenkin, kalsium-kanavan esto aikana on vältettävä MH kriisi, koska ne voivat pahentaa hyperkalemia ja hypotensio. Potilaat, joilla on MH reaktio pitäisi olla diuresed suurempi kuin 1 mL/kg/tunti-virtsaneritystä; jos kreatiinikinaasin (CK) tai kalium nousee, myoglobinuria on syytä epäillä ja bikarbonaatti-infuusio 1 mEq/kg/tunti pitäisi aloittaa alkalinize virtsaan. On tärkeää seurata asianmukaisesti potilaita, joilla esiintyy MH-reaktio, mukaan lukien ytimen lämpötilan ja virtsanerityksen seuranta.,15
Kun ensimmäinen MH reaktio on hallinnassa ja potilas on vakaa, potilas olisi jatkuvasti seurattava post anesthesia care unit tai TEHO-osastolla vähintään 24 tuntia.17 Merkkejä siitä, että potilas on vakiintumassa ovat normaali tai laskussa uloshengityksen hiilidioksidipitoisuuden, vähentynyt tai vakaa sydämen syke, joilla ei ole merkkejä dysrhythmias, ratkaista hypertermia, ja ei ole yleistynyt lihasten jäykkyyttä.,15 Välittömästi akuutin MH reaktio, dantrolene tulisi jatkaa vähintään 24 tuntia annoksella 1 mg/kg IV-injektioina 4-6 tuntia tai IV-infuusio annoksella 0,25 mg/kg/tunti.15-18, Että MHAUS viittaa siihen, että dantrolene voidaan keskeyttää tai annosvälin kasvoi jopa 12 tunnin välein, jos kaikki seuraavat kriteerit täyttyvät: aineenvaihdunnan vakaus-24 tuntia, ytimen lämpötila on alle 38°C, vähentämällä CK, ei ole näyttöä siitä, myoglobinuria, eikä lihasten jäykkyyttä., On tärkeää, että palveluntarjoajat jatkuvasti seurata potilailla MH-liittyvän komplikaatioita, jotka sisältävät muutoksia tietoisuudessa, sydämen dysrhythmias ja/tai toimintahäiriöitä, keuhkojen turvotus, munuaisten vajaatoiminta toissijainen akuutti putkimainen kuolio, DIC-oireyhtymä, maksan vajaatoiminta, lihasten heikkous (rabdomyolyysi vs. vaikutus dantrolene), ja lihasaitio-oireyhtymä toissijainen rabdomyolyysi.15
Valmistelu ja Valmius
on tärkeää, että sairaalat vastata asianmukaisesti tapauksissa MH., Centers for Medicare-ja Medicaid Services (CMS) julkaisi tiedot vuonna 2016 osoittaa, että vuodesta 2011 kautta 2015, tarkastuksia kahdeksan sairaalat ja terveydenhuoltojärjestelmät paljastui puutteita, jotka liittyvät MH-valmius. Terveydenhuoltojärjestelmien kohtaamat yleiset MH – ongelmat ovat 1) dantroleenin riittämätön tarjonta ja 2) henkilöstö, jota ei ole koulutettu asianmukaisesti sen hallinnossa.,19
MHAUS suosittelee, että dantrolene olla käytettävissä 10 minuutin kuluessa sen jälkeen, kun päätös hoitoon on tehty ja että vähintään 700 mg—tarpeeksi hoitoon 70-kg kärsivällinen—saatavilla; tämä vastaa 35 20 mg: n injektiopulloa tai kolme 250 mg: n injektiopulloa. Se MHAUS ehdottaa myös tallentaa, tai lähellä leikkaussaliin, MH koriin, joka sisältää tarvittavat lääkkeet MH hoito: dantrolene; Steriiliä Vettä; viisi injektiopulloa 50 mL natrium-bikarbonaatti (8.,4%); kaksi injektiopulloa 50 mL: aan dekstroosia 50%; kaksi injektiopulloa 10 mL kalsiumkloridia (10%); yksi injektiopullo säännöllinen insuliini 100 U/mL; kolme esitäytettyä ruiskua, lidokaiini-injektio (2%) 100 mg/5 mL tai 100 mg/10 mL; ja vähintään 3000 mL jäähdytettyä suolaliuosta. Se on myös suositeltavaa, että MH ostoskori sisältää kaikki tarvittavat yleiset laitteet, seuranta laitteet, hoitotyön tarvikkeita, laboratorio testaus tarvikkeet.,20 CMS ei ole yksityiskohtaista politiikka siitä, miten terveydenhuollon organisaatioita tarkastellaan niiden kyky vastata MH kriisi, mutta se edellyttää, että niitä seuraa nykyisen käytännön standardit, jotka ovat esittämiä MHAUS.19
Johtopäätös
Vaikka MH on harvinainen tapahtuma vaikeuttaa vain noin 100000 leikkauksia, se voi olla tappava. MH-herkät yksilöt eivät useinkaan tiedä olevansa alttiita ennen kuin MH-reaktio tapahtuu., Terveydenhuollon palveluita käyttävät aineita, jotka voivat laukaista MH—haihtuvat anesteetit ja sukkinyylikoliini—täytyy olla valmis nopeasti tunnistaa ja aloittaa hoito MH. MH voi esiintyä leikkaussalissa tai pian sen jälkeen. Mh: n esittely voi vaihdella, ja monet potilaat eivät kehitä kaikkia merkkejä. Se on harhaluulo, että hypertermia on ensimmäinen esittelee merkki; se yleensä tapahtuu myöhemmin ja siksi ei ole läsnä, kun MH on ensin diagnosoitu., Kun MH-tapahtumaa epäillään, kirurgille on ilmoitettava toimenpiteen lopettamisesta välittömästi ja haihtuvien anestesia-aineiden ja suksinyylikoliinin käytön lopettamisesta. Potilaan on hyperventiloitava 100-prosenttisella hapella 10 L / min ja laskimonsisäisellä dantroleenilla mahdollisimman pian. Se on välttämätöntä, että henkilöstö, joka vastaa MH reaktio olla perehtynyt MHAUS sivuston ja sen sisällön varmistaa, että oman tiimin on asianmukaisesti koulutettu, ja heidän laitos on suositellut hoitomuodot helposti saatavilla, jotta voitaisiin saavuttaa paras mahdollinen tulos.
Leave a Reply