samtida hantering av Paroxysmal supraventrikulär takykardi

fallhistoria: en 15-årig kvinnlig gymnasieelever utvecklade snabb hjärtklappning med yrsel när man spelade fotboll. En räddningstrupp fick en rytmremsa som visade en vanlig smal komplex takykardi vid 220 bpm. Takykardi slutar plötsligt under ett försök att starta en intravenös linje. Hennes tidigare medicinska historia är obotlig. Hennes fysiska undersökning och EKG i sinusrytm är nu normala., Hon hänvisas till en elektrofysiolog för att diskutera terapi.

Initial utvärdering

Paroxysmal supraventrikulär tachy – cardia (PSVT) är en vanlig arytmi som uppträder med en förekomst av 2,5 per 1000 vuxna.1 PSVT i frånvaro av strukturell hjärtsjukdom kan förekomma i alla åldrar men oftast först presenterar mellan 12 och 30 år. De flesta patienter med PSVT på grund av atrioventrikulär nodal reentrant takykardi (AVNRT) eller atrioventrikulär reentrant takykardi (avrt) har inte associerad strukturell hjärtsjukdom, även om undantag (t. ex.,, Epstein anomali, familjär preexcitation) existerar. Atriella takykardier är vanligare associerade med strukturell hjärtsjukdom. Hos patienter utan strukturell hjärtsjukdom är den fysiska tentamen under PSVT signifikant huvudsakligen för snabb hjärtfrekvens. Framträdande jugulära venösa pulsationer på grund av atriell sammandragning mot slutna av-ventiler kan vara en ledtråd till AVNRT. Historia, fysisk undersökning och ett EKG utgör en lämplig initial utvärdering. Ytterligare diagnostiska studier indikeras endast om det finns tecken eller symtom som tyder på strukturell hjärtsjukdom.,

ett 12-bly EKG under takykardi är till hjälp för att definiera mekanismen för PSVT. Hos patienter med korta, självslutande episoder är en händelseinspelare det mest effektiva sättet att få EKG-dokumentation.2 patienter med paniksyndrom rapporterar symtom som liknar PSVT, och ett EKG under hjärtklappningshjälpmedel vid diagnos.

mekanismer för PSVT

Figur 1 illustrerar schematiskt de vanliga formerna av PSVT. Av-noden sitter i Kochs triangel i golvet i det högra atriumet., Separata vägar, som kännetecknas av deras ledningshastigheter som snabba eller långsamma, ger ingång till AV-noden.3 om dessa vägar har olika eldfasta perioder, kan reentry använda en väg för antegrad ledning och en för retrograd ledning förekomma. P-vågpositionen under AVNRT beror på vilka typer av vägar som används. I den vanligaste formen, långsam väg-antegrad, snabb väg-retrograd, P-vågen är antingen inte synlig eller synlig i den terminala delen av QRS., Om 2 långsamma vägar eller en snabb antegrad väg och en långsam bakåtsträvande väg används, Rp ’ intervallet kommer att vara antingen kort eller lång, respektive. Även om det är ovanligt är av-block möjligt under takykardi om block uppstår i antingen den distala av-noden eller bunten av His.

i AVRT förbinder en extranodal tillbehörsväg atrium och ventrikel., Tillbehörsvägar kan uppvisa både antegrad och retrograd ledning, eller antingen endast antegrad (sällsynt) eller retrograd (dolda vägar) ledning. När banan manifesterar antegrad ledning, kommer en delta-våg att vara närvarande på ytan EKG, och en diagnos av Wolff-Parkinson-White syndrom görs om patienten har PSVT. Tillbehörsvägar uppvisar vanligtvis snabb, icke-minskande ledning, men en minoritet av dem kan manifestera långsam, minskande ledning., Den vanligaste formen, orthodromic AVRT, använder tillbehörsbanan som retrograd lem och AV-noden-hans som antegrad lem, vilket resulterar i en smal QRS. Funktionellt eller fast buntgrenblock, en reversering av kretsen (antidromisk AVRT) eller närvaron av 2 tillbehörsbanor kan leda till ett brett QRS-komplex under PSVT. Tillbehörsvägar kan också utföras som passiva åskådare under avnrt eller atriella takykardier. I avrt är ventrikeln en obligatorisk del av kretsen, och sålunda kan av-block inte förekomma.,

atriell takykardi är den minst vanliga formen av PSVT hos normala individer men dominerar hos patienter med signifikant atriell ärrbildning, särskilt från tidigare atriell kirurgi. Atriella takykardier kan orsakas av förbättrad eller utlöst automatik eller genom återinträde. Eftersom AV-noden och ventrikeln inte krävs deltagare i arytmen uppträder av-block vanligen. PR-intervall eller skenbara Rp-intervall beror på av-ledningsegenskaper. P-vågmorfologi beror på ursprungsplatsen i atriumet., Om ursprungsplatsen ligger inom eller involverar sinusnodregionen identifieras sinusnod reentrant eller olämplig sinus takykardi.

hantering av akuta episoder

eftersom PSVT sällan tolereras så dåligt att det kräver omedelbar uppsägning med elektrisk kardioversion, kan de flesta patienter hanteras med fysiologiska manövrar eller droger.

de flesta episoder av PSVT kräver intakt 1: 1 av nodal ledning för fortsättning och klassificeras därför som av nodalberoende., Av nodal ledning och refraktärhet kan modifieras av vagala manövrar och av många farmakologiska medel och därmed är de ”svaga länkar” som riktar sig till de flesta akuta terapier.

många patienter lär sig att avsluta akuta episoder av PSVT genom att använda vagala manövrar tidigt under en episod av PSVT. Valsalva är den mest effektiva tekniken hos vuxna, men carotidmassage kan också vara effektiv.4 ansikts nedsänkning är den mest tillförlitliga metoden hos spädbarn., Vagala manövrar är mindre effektiva när ett sympatiskt svar på PSVT har blivit etablerat, så patienter bör rådas att prova dem strax efter starten.

orala antiarytmiska läkemedelstabletter absorberas inte tillförlitligt under snabb PSVT,5 men vissa patienter kan svara på självadministrering av krossade läkemedel. I en liten studie visades 6 en kombination av diltiazem (120 mg) Plus propranolol vara överlägsen placebo och flekainid. Hypotension och bradykardi efter uppsägning är sällsynta komplikationer. Många patienter med långvariga episoder kräver parenteral behandling.,

adenosin och icke-dihydropyridin kalciumantagonister verapamil och diltiazem är de intravenösa (IV) läkemedel som valts för uppsägning av PSVT.4 adenosin är en endogen purinnukleosid som saktar AV nodal ledning och resulterar i övergående av nodal block. Ledning i snabbt ledande tillbehörsvägar påverkas inte, men minskningsvägar kan uppvisa block. Exogent adenosin rensas extremt snabbt från cirkulationen genom cellulärt upptag och metabolism, med en uppskattad halveringstid på<5 sekunder.,Adenosin effekt ses vanligen 15 till 30 sekunder efter snabb perifer infusion som en första-pass effekt. Administrering via en central linje kräver dosreduktion; 1 mg skulle vara lämplig initialdos. Det effektiva dosintervallet för perifer administrering hos vuxna är 2, 5 till 25 mg. Om ingen övre dosgräns införs, kan åtminstone övergående upphörande av av-nodberoende PSVT produceras hos alla patienter. Den rekommenderade vuxna dosen för perifer infusion är 6 mg, följt av en 12 mg dos vid behov., Hos pediatriska patienter är dosintervallet 50 till 250 µg/kg administrerat via en uppåtgående dostitrering. På grund av den ultrakorta durationen av effekten ses inte kumulativa effekter av sekventiella doser.

mindre biverkningar, inklusive övergående dyspné eller bröstsmärta, är vanliga med adenosin. Sinusstopp eller bradykardi kan inträffa men försvinner snabbt om lämplig uppåtgående dosering används. Med PSVT-avslutning ses ofta atriella och ventrikulära prematura slag, och några patienter med adenosininducerad polymorf ventrikulär takykardi har rapporterats.,4 dessa patienter hade långa QT-intervall från utgångsvärdet och långa pauser under adenosininducerat av-block. Adenosin förkortar den atriella eldfasta perioden, och atriell ektopi kan inducera förmaksflimmer. Detta kan vara farligt om patienten har en tillbehörsväg som kan snabb antegrad ledning. Eftersom adenosin rensas så snabbt, kan återupptagande av PSVT efter initial uppsägning inträffa. Antingen upprepad administrering av samma dos adenosin eller substitution av en kalciumkanalblockerare kommer att vara effektiv.,

adenosin medierar dess effekter via en specifik receptorcellsytreceptor, A1-receptorn. Teofyllin och andra metylxantiner blockerar A1-receptorn. Koffeinnivåer som uppnås efter intag av drycker kan övervinnas genom doserna av adenosin som används för att behandla PSVT. Dipyridamol blockerar adenosin eliminering, därigenom potentierar och förlänger dess effekter. Hjärttransplantationspatienter är också ovanligt känsliga för adenosin. Om adenosin väljs i dessa senare situationer, bör mycket lägre startdoser (dvs 1 mg) väljas.,

aktionspotentialen för AV-noden är kalciumkanalberoende, och de icke-dihydropyridin kalciumkanalblockerare verapamil och diltiazem är mycket effektiva för att avsluta av-nodberoende PSVT.8,9 den rekommenderade dosen av verapamil är 5 mg / i under 2 minuter, följt i 5 till 10 minuter med en andra 5 till 7, 5 mg dos. Den rekommenderade dosen av diltiazem är 20 mg följt, om nödvändigt, av en andra dos på 25 till 35 mg. Utsättande av PSVT bör ske inom 5 minuter efter infusionens slut och över 90% av patienterna med av-nodberoende PSVT svarar.,

som med adenosin kan övergående arytmier, inklusive atriell och ventrikulär ektopi, förmaksflimmer och bradykardi, ses efter PSVT-avslutning med kalciumkanalblockerare. Hypotension kan förekomma med kalciumkanalblockerare, särskilt om PSVT inte upphör. Kalciumkanalblockerare rekommenderas inte till spädbarn och nyfödda med PSVT på grund av rapporter om kardiovaskulär kollaps.10

adenosin och verapamil har visats ha likvärdig effekt i flera randomiserade kliniska prövningar.4,7,11 de flesta PSVT-patienter kan hanteras akut med båda agenterna., För att minimera risken för biverkningar bör adenosin väljas hos patienter med svår hypotension eller hjärtsvikt, hos spädbarn och nyfödda och hos dem som löper risk för svår bradykardi. Verapamil och diltiazem bör väljas för patienter med dålig venös åtkomst, patienter med bronkospasm och de som tar medel som stör adenosinverkan eller metabolism.

av-nodberoende PSVT kan förekomma med ett brett QRS-komplex hos patienter med fast eller funktionell aberration, eller om en tillbehörsväg används för antegrad-ledning., De flesta breda komplexa takykardier beror emellertid på mekanismer som kan förvärras efter IV-administrering av adenosin och kalciumkanalblockerare. Om det inte finns starka bevis för att en bred QRS-takykardi är av-nodberoende, bör testdoser av adenosin, verapamil eller diltiazem inte användas.4

begränsade data finns tillgängliga för akut farmakologisk behandling av förmakstakykardier. Automatiska eller utlösta takykardier och sinusknutan återinträde bör svara på adenosin, verapamil, diltiazem eller β-adrenerga blockerare., Andra atriella takykardier kan svara på antiarytmiska läkemedel av klass i eller klass III som ges oralt eller parenteralt.

kronisk Terapi

patienter med väl tolererade episoder av PSVT som alltid antingen avslutas spontant eller kan brytas lätt av patienten inte kräver kronisk profylaktisk behandling. Utvalda patienter får endast behandlas för akuta episoder.6 för patienter vars PSVT inte tolereras väl eller inte lätt bryts kan antingen kateterablation eller kronisk läkemedelsbehandling vara lämplig.,

farmakologisk terapi

För av-nodberoende PSVT, kalciumkanalblockerare och β-adrenerga blockerare kommer att förbättra symtomen hos 60% till 80% av patienterna.8,9 flekainid och propafenon effekt både av-noden och tillbehörsvägar och kommer också att minska episodfrekvensen.12,13 Sotalol, dofetilid och amiodaron är andra linjens medel. Eftersom sympatisk stimulering kan motverka effekterna av många antiarytmiska medel kan samtidig behandling med en β-adrenerg blockerare förbättra effekten.,Farmakologisk behandling av atriella takykardier har inte utvärderats väl i kontrollerade kliniska prövningar. Beroende på den mekanism som är ansvarig för arytmi kan p-adrenerga blockerare, kalciumkanalblockerare och antiarytmiska läkemedel av klass i eller klass III minska eller eliminera symtom.

kateterablation

införandet av invasiva elektrofysiologiska studier gav en mycket bättre förståelse för de mekanismer och anatomiska strukturer som är ansvariga för PSVT., Kateterablation är ett attraktivt alternativ för patienter som antingen vill undvika eller inte svarar eller intoleranta mot läkemedelsbehandling.

det ursprungliga tillvägagångssättet för ablation av AVNRT riktade den främre eller snabba av-nodala vägen. Även om denna teknik var effektiv resulterade den i ett långvarigt PR-intervall och var associerat med en signifikant risk för AV-block på grund av den para-Hisiska platsen för den snabba vägen. Därför utvecklades tekniker för att rikta den långsamma vägen i den posteroseptala tricuspid ringformiga regionen nära koronar sinus os., Ablation styrs antingen genom att kartlägga en flerkomponents långsam vägpotential eller genom anatomiska landmärken. Slow pathway ablation förlänger inte PR-intervallet i sinusrytm och har en lägre risk att producera av-block.15,16 Slow pathway ablation är också förfarandet för val hos patienter med snabb-långsam och långsam-långsam varianter av AVNRT. I det nordamerikanska samhället för Pacing och elektrofysiologi (NASPE) prospektiva frivilliga register över 1197 patienter, den omedelbara framgång var 96,1%, med en 1% risk för AV-block.15, 17 sena återfall ses hos 3% till 7% av patienterna.,

hos patienter med AVRT är målet för kateterablation tillbehörsvägen. Kartläggning utförs längs mitral eller tricuspid annulus för att identifiera det kortaste av-eller VA-intervallet. Tillbehör pathway potentialer kan ibland ses. Framgångsfrekvensen för ablation av en enda tillbehörsväg är cirka 95%, med en återfallsfrekvens på 5%.15,17 högersidiga och septala vägar har en lägre initial framgång, och ledning i de tidigare återkommer oftare., Komplikationer av tillbehörsvägsablation innefattar de från att erhålla vaskulär åtkomst, myokardiell perforering, valvulär skada, kransartärskada, av-block och emboli. I erfarna centra bör stora komplikationer som kräver behandling förekomma i mindre än 3% av fallen.

kateterablation av atriell takykardi är också möjlig, men framgångshastigheten är något lägre.15 Aktiveringsmappning, entrainmentmappning, elektroanatomisk kartläggning och icke-kontaktmappning används för att identifiera ablationsmålet., Kartläggning kan vara komplex och svår hos patienter med post-kirurgisk atriell anatomi och hos dem med flera foci.18

sammanfattning

PSVT är den bäst förstådda kliniska arytmen. Symtom hos nästan alla patienter kan kontrolleras eller elimineras med lämplig behandling (Figur 2). Hos patienter utan strukturell hjärtsjukdom erbjuder kateterablation potentialen för en fullständig långsiktig botemedel.

Fotnoter