Wykrywanie odwodnienia u osób starszych: przydatne testy

wprowadzenie

odwodnienie jest częstym problemem u osób starszych i może powodować szereg powikłań, które prowadzą do zwiększonej zachorowalności i śmiertelności., Należą do nich:

• podwojenie czteroletniego ryzyka niepełnosprawności (Stookey et al, 2004);
• zwiększenie ryzyka śmierci w ciągu ośmiu lat o 40% (Stookey et al, 2004);
• dłuższe pobyty w szpitalu (El-Sharkawy et al, 2014);
• zwiększona śmiertelność po udarze mózgu i u osób starszych, hospitalizowanych (el-Sharkawy et al, 2014; Bhalla et al, 2000).

najczęstszym rodzajem odwodnienia u osób starszych jest odwodnienie z utratą wody (WLD) spowodowane niewystarczającym spożyciem płynów (Thomas i wsp., 2008; Weinberg and Minaker, 1995)., Artykuł dotyczy WLD, który charakteryzuje się zwiększoną osmolalnością surowicy – stężeniem surowicy, które można zmierzyć bezpośrednio z próbki krwi żylnej (Cheuvront et al, 2013; Thomas et al, 2008; Institute of Medicine, 2004). Ramka 1 zawiera definicje użytych terminów.

noworodki zawierają 70% wody, dzieci 60% i osoby starsze 50%; wiek zmniejsza zatem bufor przeciw odwodnieniu (Hooper et al, 2014). Woda odgrywa kluczową rolę w regulacji objętości komórek, transporcie składników odżywczych, usuwaniu odpadów i regulacji termicznej oraz stanowi podłoże dla reakcji biologicznych., Oznacza to, że objętość wody w organizmie jest ściśle kontrolowana; gdy nie pijemy wystarczająco dużo, aby zastąpić straty płynów, osmolalność płynów ustrojowych wzrasta, gdy elektrolity, mocznik i glukoza stają się bardziej skoncentrowane. Powoduje to reakcję pragnienia, która pobudza picie w celu uzupełnienia zmniejszonych płynów i uwolnienia hormonu antydiuretycznego (ADH lub wazopresyny), powodując koncentrację moczu przez nerki i zmniejszenie utraty płynów w moczu.

poczucie pragnienia i zdolność koncentracji moczu zmniejsza się z wiekiem, więc objętość wody w organizmie może spaść., Inne czynniki u osób starszych obejmują trudności w pamiętaniu o piciu, uzyskiwaniu napojów, toaletach lub stwierdzaniu ich potrzeb (Hooper et al, 2014).

badania konsekwentnie donoszą o wysokim poziomie odwodnienia u osób starszych. Okazało się, że 19% osób pod opieką w Norfolk I Suffolk było odwodnionych, a kolejne 27% miało Zbliżające się odwodnienie (Siervo et al, 2014). Inne badanie wykazało, że 40% osób starszych było odwodnionych po przyjęciu do szpitala (El-Sharkawy et al, 2014)., Istnieją ograniczone informacje na temat tego, jak wiele osób starszych mieszkających w społecznościach jest odwodnionych w Wielkiej Brytanii, ale ponad 20% takich populacji w Stanach Zjednoczonych zostało uznanych za odwodnione (Stookey, 2005; Stookey et al, 2005).

wykrywanie odwodnienia

pielęgniarki muszą być w stanie zidentyfikować osoby, które mogą być odwodnione, aby mogły pomóc im pić więcej, zmniejszając ryzyko odwodnienia i związanego z tym złego stanu zdrowia. Dwa rodzaje testów mogą to określić:

• testy diagnozujące odwodnienie;
• testy wykrywające odwodnienie.,

badania przesiewowe nie są tak dokładne jak badania diagnostyczne, ale są tańsze i mniej inwazyjne, dzięki czemu można je stosować regularnie i często.

testy diagnostyczne

testem diagnostycznym na WLD jest osmolalność surowicy lub osocza. Nie ma równoważnych wytycznych w Wielkiej Brytanii, ale Amerykański Instytut Medycyny (2004) zaleca bezpośrednie mierzenie osmolalności w surowicy., Eksperci uważają to za” złoty standard”, ponieważ:

• bezpośrednio mierzy stężenie w surowicy lub osoczu;
• można zmierzyć przy jednej ocenie;
• wiąże się z wynikami zdrowotnymi;
• nie ma wpływu na niewydolność nerek (Hooper et al, 2014; Cheuvront et al, 2013).

stosunek azotu mocznikowego do kreatyniny we krwi jest często zalecany jako test diagnostyczny., Jest to jednak również miara czynności nerek, a ponieważ zaburzenia czynności nerek występują u osób starszych, podwyższony stosunek BUN do kreatyniny nie może odróżnić złej czynności nerek od odwodnienia. Jako takie, nie jest wiarygodnym testem odwodnienia w tej grupie wiekowej (American Medical Directors Association, 2009; Thomas i wsp, 2008).

badania przesiewowe

różne objawy kliniczne, testy i pytania są powszechnie używane do badania odwodnienia, ponieważ są tanie i mogą być stosowane w każdym otoczeniu (Shepherd, 2011)., Niektóre z nich działają dobrze u dzieci, ale istnieją wątpliwości co do ich skuteczności u osób starszych (Thomas i wsp, 2008; 2004). W rubryce 2 wymieniono objawy często stosowane przez pracowników służby zdrowia do badania odwodnienia.

przeprowadził systematyczny przegląd Cochrane w celu oceny, jak dobrze objawy przesiewowe i testy identyfikują odwodnienie u osób w wieku ≥65 lat (Hooper i wsp., 2015)., Uznano je za klinicznie użyteczne, jeśli miały czułość >60% i swoistość >75%. W przeglądzie zidentyfikowano badania, które oceniały:

żadne badanie nie sugerowało, że jakikolwiek środek był przydatny w badaniach przesiewowych odwodnienia. Thomas et al (2008) powiedział, że brak użyteczności turgor skóry u osób starszych może być spowodowany starzeniem się skóry i że kontrola utraty płynów, w tym przepływu śliny i potu, może stać się mniej związana ze stanem nawilżenia.,

w wstrząsie hipowolemicznym lub ciężkiej hipowolemii można zaobserwować niskie ciśnienie krwi, niską temperaturę ciała i szybkie tętno. W przeglądzie sprawdziliśmy, czy te znaki również wskazują na WLD. Częstość tętna mierzono w czterech badaniach, temperaturę ciała w jednym i niedociśnienie ortostatyczne w jednym; żaden z objawów nie był użyteczny w diagnostyce odwodnienia w żadnym badaniu. W załączonej tabeli 1 wymieniono objawy i testy, które okazały się przydatne w wykrywaniu zbliżającego się i/lub aktualnego odwodnienia; w rubryce 3 wymieniono objawy, które nie okazały się przydatne w żadnych badaniach.,

badania moczu

badania moczu, w tym ciężar właściwy moczu, osmolalność moczu i kolor moczu, od dawna zalecano jako testy odwodnienia w szerokim zakresie literatury pielęgniarskiej (Lima Ribeiro and Morley, 2015; Dougherty and Lister, 2011; Begum and Johnson, 2010; Docherty, 2008; Wotton et al, 2008; Armstrong, 2007; Bryant, 2007; Woodward, 2007; mentes, 2004; Grandjean et al, 2003; Kavouras, 2002; Armstrong et al, 1994;)., Jednak chociaż badania moczu mogą być uzasadnione u młodszych dorosłych (Perrier i wsp, 2013; Cheuvront and Sawka, 2005; Lapides i wsp, 1965) dowody potwierdzające ich stosowanie u starszych dorosłych są ograniczone (Thomas i wsp, 2008).

nasz przegląd stwierdził, że ciężar właściwy moczu, kolor i objętość nie były użytecznymi wskaźnikami odwodnienia, ale dowody pochodziły z kilku bardzo małych badań (Hooper et al, 2015)., Fakt, że nie były to użyteczne wskaźniki, może wynikać z tego, że zdolność do koncentracji moczu zmniejsza się wraz z wiekiem, więc duże ilości rozcieńczonego moczu są wytwarzane nawet wtedy, gdy rozwija się odwodnienie (Davies and Shock, 1950).

pytania

w przeglądzie oceniono pytania, które mogą być przydatne w badaniach przesiewowych odwodnienia (Hooper et al, 2015). Osoby te zapytały starszych ludzi, czy:

w jednym z trzech badań, które zapytały, czy uczestnicy czują się zmęczeni, odpowiedź ” Tak ” wskazywała na odwodnienie (tabela 1, w załączeniu)., W badaniu, w którym pytano, czy uczestnicy zawsze mieli drinka między śniadaniem a obiadem, a między obiadem a kolacją, ci, którzy wskazywali, że przegapili napoje, byli odwodnieni. Żadne z pozostałych pytań nie było użyteczne.

pytanie, czy starsi ludzie czują się zmęczeni lub czy kiedykolwiek przegapili napoje między posiłkami, może być pomocne w badaniach przesiewowych w kierunku odwodnienia, ale te pytania muszą zostać poddane dalszej ocenie, aby potwierdzić ich wartość., Pytanie osób starszych, czy czują się spragnione, nie jest użytecznym testem odwodnienia, co potwierdza dowody naukowe, że poczucie pragnienia „resetuje się” z wiekiem, a osoby starsze muszą być znacznie bardziej odwodnione, aby czuć się spragnione (Mack et al, 1994).

młodsi ludzie często zgłaszają ból głowy lub zawroty głowy, gdy są lekko odwodnieni, ale te odczucia nie są powszechne u osób starszych (Hooper et al, 2015).,

zmiana masy ciała

Szybka zmiana masy ciała u niemowląt, dzieci i młodych sportowców sygnalizuje zmianę nawodnienia, ponieważ płyn jest składnikiem ciała, który może zmieniać się najszybciej (Cheuvront et al, 2010; Shirreffs, 2003). Z tego powodu utrata >3% masy ciała w ciągu siedmiu dni może być uważana za oznakę odwodnienia; polega to na regularnym, dokładnym ważeniu, które odpowiada za problemy, takie jak zaparcia lub obrzęki (Cheuvront et al, 2010)., Jednak badania sugerują, że masa ciała może ulec zmianie o>3% u dobrze nawodnionych osób starszych (Vivanti i wsp, 2013), a odwodnienie może występować powoli w ciągu kilku tygodni, więc zmiana masy ciała jest mało prawdopodobnym wskaźnikiem w tej grupie.

badania krwi

obliczona osmolarność surowicy to oszacowanie osmolarności mierzonej bezpośrednio – co mylące, są to dwa różne testy o podobnych nazwach. Równania osmolarności łączą stężenia w surowicy (część lub całość) sodu, potasu, mocznika i glukozy.,

stosuje się szeroki zakres równań osmolarności, ale nie jest jasne, które najlepiej oszacować osmolalność u osób starszych. Równania te zostały przetestowane na danych z rozpoznawania odwodnienia w naszym badaniu starszych (DRIE) (Siervo et al, 2014). U 186 mieszkańców domu opieki (średnia wieku: 86 lat) jedno równanie (z 36 badanych) charakteryzowało się wysoką czułością i wysoką swoistością w wykrywaniu odwodnienia (Siervo et al, 2014):

osmolarność = 1,86 × (Na+ + K+) + 1.,15 × glukoza + mocznik + 14 (wszystkie miary surowicy w mmol/L)

obecnie testujemy równania osmolarności w innych populacjach osób starszych, takich jak osoby mieszkające w społeczności i przyjmujące do szpitala. Jeśli równanie działa w różnych grupach, szpitalne Komputery laboratoryjne mogą zgłaszać obliczoną osmolarność surowicy za każdym razem, gdy starsza osoba ma rutynowe badanie krwi obejmujące glukozę, mocznik i elektrolity. Pozytywny wynik alarmowałby personel pielęgniarski i medyczny o odwodnieniu.,

Nowa miara

Analiza impedancji bioelektrycznej (Bia) jest miarą impedancji elektrycznej przez ciało, która może oszacować całkowitą ilość wody w organizmie (TBW). Test, stosowany rutynowo w domach opieki w USA, jest nieinwazyjny i został promowany w celu oceny stanu nawodnienia.

nasz przegląd wykazał, że oporność BIA przy częstotliwości 50kHz została oceniona w czterech badaniach i przy 100kHz i 200kHz w jednym badaniu (Hooper et al, 2015). TBW oszacowano w pięciu badaniach, a wodę wewnątrzkomórkową (ICW) i zewnątrzkomórkową (ECW) po cztery., W dwóch badaniach oporność BIA przy 50kHz była przydatna w identyfikacji zbliżającego się odwodnienia, ale nie w dwóch pozostałych (Tabela 1). Opór BIA przy 50kHz był użyteczną diagnostyką odwodnienia prądowego w jednym z czterech badań; żaden z pozostałych środków BIA nie okazał się użyteczny (Ramka 3). BIA przy 50kHz musi być sprawdzany w dalszych populacjach, aby zrozumieć jego użyteczność, zanim zostanie użyty do ekranowania odwodnienia w praktyce (Hooper et al, 2015; Kafri et al, 2013; Kyle et al, 2004; Olde Rikkert et al, 1998).,

osmolalność śliny została niedawno zbadana przez Fortes et al (2015) jako test przesiewowy w kierunku odwodnienia u 130 osób starszych przyjętych do szpitala; okazało się, że jest w stanie zidentyfikować odwodnienie, z czułością 70% i swoistością 68%. Wynik ten musi zostać powielony, a test udostępniony do codziennego użytku, ale wydaje się obiecujący.

możliwe jest rejestrowanie spożycia płynów w celu przewidywania stanu nawodnienia u osób starszych, ale wykresy dotyczące płynów i napojów mogą być niedokładne., Niektóre narzędzia umożliwiają osobom starszym łatwe rejestrowanie spożycia własnych napojów; wydają się one dokładniejsze niż zapisy wypełnione przez opiekunów (Jimoh et al, 2015; Dziennik napojów można pobrać bezpłatnie na stronie Bit.ly/UEADrinksDiary). obecnie jednak zapotrzebowanie na płyny u osób starszych nie jest dobrze określone, więc nie jest łatwo stwierdzić, kiedy piją wystarczająco dużo, aby pozostać nawodnionym (Hooper et al, 2014).,

czynniki ryzyka

wszystkie osoby w podeszłym wieku są bardziej narażone na odwodnienie, ale niektóre czynniki zwiększają ryzyko:

długotrwałe schorzenia są związane z odwodnieniem, w szczególności:

tabela 2 zawiera bardziej szczegółowy przegląd tych czynników. Stosowanie leków moczopędnych (Lancaster i wsp., 2003), Ostre zakażenie (Dyck, 2004) i podwyższona temperatura otoczenia (Josseran i wsp., 2009) mogą również zwiększyć ryzyko.

wiarygodne badania oceniające czynniki ryzyka sklasyfikowały odwodnienie za pomocą osmolalności surowicy, toniczności lub międzynarodowych kodów klasyfikacji chorób.,

chociaż odwodnieniu można zapobiec, pijąc więcej, zapewnienie, że starsi ludzie piją wystarczająco dużo, nie jest łatwe (Bunn et al, 2015). Osoby starsze w placówkach opieki długoterminowej w Wielkiej Brytanii były bardziej narażone na niskie spożycie płynów w przypadku nietrzymania moczu, uzależnienia fizycznego lub zaburzeń poznawczych (Armstrong-Esther et al, 1996)., W małym badaniu w domu opieki w USA, związek słabego spożycia płynów z większą niezależnością w zakresie zdolności fizycznych, zdolności mówienia i pomocy w karmieniu był słaby, ale statystycznie istotny – mieszkańcy najbardziej zależni od personelu wydawali się otrzymywać odpowiednie płyny, ale ci, którzy byli bardziej niezależni, starali się pić wystarczająco dużo (Gaspar, 1999; Gaspar, 1988). Związek ten należy jednak ocenić w kolejnych grupach osób starszych.,

dyskusja

istnieją ograniczone dowody na to, że każdy indywidualny test, znak lub pytanie testowane do tej pory jest przydatny w badaniach przesiewowych na odwodnienie u osób starszych. Niektóre testy mogą być użyteczne, ale wymagają bardziej szczegółowej oceny. Oceniają One:

• zmęczenie;
• czy pomija się Napoje między posiłkami;
• odporność na BIA przy 50kHz;
• raporty laboratoryjne za pomocą równania osmolarności do badania odwodnienia w rutynowych badaniach krwi;
• osmolalność śliny.,

te wymagają powtórzenia w większych badaniach w celu określenia ich skuteczności przesiewowych u osób starszych (Hooper i wsp., 2015).

nasz przegląd systematyczny i dalsze badania opublikowane po zakończeniu wyszukiwania przegląd zasugerowały, że niektóre testy nie powinny być używane do badania odwodnienia u osób starszych (Fortes et al, 2015; Hooper et al, 2015). Jednak dla wszystkich z nich – zabarwienie moczu, ciężar właściwy i objętość; objawy fizyczne, takie jak suchość w jamie ustnej i uczucie pragnienia; częstość akcji serca – dowody pochodzą z zaledwie kilku małych badań.,

dalszy rozwój

realizujemy DRIE, Badanie dokładności diagnostycznej obejmujące 186 słabych osób starszych w wieku 65-105 lat (średnia: 85,8 lat) mieszkających w domach dla osób z demencją, domach opieki i domach opieki w Wielkiej Brytanii. Badanie dostarczy dalszych dowodów na zdolność przesiewowych objawów, testów i pytań do identyfikacji odwodnienia u osób starszych (Siervo et al, 2014). Bada również, czy połączenie trzech testów jest bardziej przydatne niż wykonywanie pojedynczych testów samodzielnie.,

wnioski

istnieją ograniczone dowody na to, że jakikolwiek znak kliniczny, test lub pytanie są przydatne w badaniach przesiewowych w kierunku odwodnienia u osób starszych. Chociaż wszyscy starsi ludzie są narażeni na zwiększone ryzyko odwodnienia, wiedza na temat czynników ryzyka może być pomocna w ukierunkowaniu bardziej wrażliwych grup, aby zapewnić im odpowiednie spożycie płynów; potrzebne są dalsze badania, aby ocenić obiecujące testy, objawy i pytania w badaniach przesiewowych w kierunku odwodnienia.,

• ten artykuł podsumowuje niezależne badania finansowane częściowo przez NHS England, National program stypendialny Instytutu Badań nad zdrowiem (NIHR-CDF-2011-04-025)., Wyrażane poglądy są autorami, niekoniecznie z NHS, NIHR, Department of Health lub innych organów.